微創手術與傳統開放手術治療脊柱轉移癌的效果比較

張家豪，郭 凱，曹佳實，倪祥之，章 飛

1.海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003 2. 海軍軍醫大學海軍特色醫學中心，上海 200433 3.寧波北侖骨科醫院骨科，寧波 315800

近年來，惡性腫瘤發生率和死亡率不斷上升，已超過心腦血管疾病［1］，其中約40%患者腫瘤會發生脊柱轉移［2］。腫瘤發生脊柱轉移的患者生存質量嚴重下降，癥狀以疼痛、病理性骨折、神經根或脊髓壓迫癥狀為主［3］。目前脊柱轉移癌的治療以姑息性治療為主，主要目的是緩解疼痛、保持神經運動功能、控制腫瘤生長及改善患者生活質量［4］。在過去幾十年里，開放手術治療脊柱轉移癌已被證實有效，但開放手術存在風險高、創傷大、術后恢復時間長等弊端，并且不能明顯延長晚期轉移癌患者壽命［5-6］。微創手術的出現，很大程度上改善了開放手術存在的一些弊端，術中可避免過大創傷，患者術后也能得到較快恢復，受到越來越多臨床醫師和患者的認可［7］。本研究比較微創手術與傳統開放手術治療脊柱轉移癌的臨床療效，為微創手術在脊柱轉移癌治療中的應用提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經病理確認或通過病史及影像學診斷為胸椎或腰椎單節段轉移癌。②滿足至少1條脊柱轉移癌手術指征（腫瘤對放射治療不敏感；腫瘤造成脊髓壓迫并產生神經癥狀；存在難以忍受的疼痛，且非手術治療無法緩解；脊柱穩定性遭到破壞）。③預期生存期在6個月以上。④依從性好，可配合6個月以上隨訪。

排除標準：①存在多處壓迫脊髓的脊柱轉移灶；②對放射治療敏感的腫瘤，如淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤、生殖細胞腫瘤等；③截癱超過48 h；④神經癥狀并非由脊柱轉移癌壓迫脊髓導致；⑤合并嚴重基礎疾病，如嚴重肝腎、心腦血管、呼吸系統及精神類疾病等。

按照上述標準，選取2017年12月—2019年6月海軍軍醫大學長征醫院收治的胸腰椎單節段轉移癌患者72例，采用隨機數字表法分為微創手術治療組（微創組）和開放手術治療組（開放組），各36例。微創組男25例、女11例，年齡為30～84（59.72±10.79）歲，胸段轉移癌17例、腰段轉移癌19例；原發灶為肺癌6例、肝癌7例、乳腺癌5例、腎癌3例、甲狀腺癌1例、前列腺癌1例，未明確13例。開放組男24例、女12例，年齡為40～72（57.22±7.82）歲，胸段轉移癌20例、腰段轉移癌16例；原發灶為肺癌8例、肝癌3例、乳腺癌6例、腎癌2例、甲狀腺癌2例、前列腺癌1例、未明確14例。2組術前一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。2組手術均由手術經驗豐富的同一醫師團隊完成。所有患者對研究內容知情且自愿參與（詳細了解2種手術方案并同意接受其中任一方案治療），本研究經長征醫院倫理委員會審批備案。

1.2 手術方法

微創組患者采用靜脈復合麻醉，取俯臥位。透視定位患椎上下位椎體的椎弓根部位，棘突旁開1 cm做縱向小切口，依次暴露并在切口內探及橫突及關節突，選擇橫突中軸和上關節突外側緣交匯點為進針點，在透視下穿刺、擴張、置入椎弓根螺釘。重復上述操作置入其余螺釘。以病變節段為中心做后正中縱向切口，長約3 cm，切開腰背筋膜，剝離雙側椎旁肌至關節突外側，放置國產微創通道，暴露相應節段硬膜囊和神經根，進行徹底環形減壓，充分刮除脊髓前方腫瘤，必要時采用骨水泥填充椎體病變部位。最后安放鈦合金連接棒并加壓固定。沖洗止血后放置硅膠引流管，逐層縫合手術切口。

開放組患者采用靜脈復合麻醉，取俯臥位。以病變節段為中心做后正中縱向切口，長16～20 cm。切開腰背筋膜，剝離雙側椎旁肌至關節突外側，使用普通椎板拉鉤顯露術野。C形臂X線機透視下采用常規方法于患椎上下方椎體置入椎弓根螺釘，暴露相應節段硬膜囊和神經根，進行徹底環形減壓，充分刮除脊髓前方腫瘤，必要時采用骨水泥填充椎體病變部位。最后安放鈦合金連接棒并加壓固定。沖洗止血后放置硅膠引流管，逐層縫合手術切口。

2組患者均在術前0.5 h及術后12 h使用1次抗生素預防感染，術后48 h內使用鎮痛泵緩解患者術后疼痛，術后3～5 d應用甘露醇、地塞米松減輕術后神經水腫；術后6 h即鼓勵患者行雙側直腿抬高功能鍛練，視情況可佩戴胸腰部護具適當下床活動；手術切口常規換藥。

1.3 觀察指標

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［8］評估患者疼痛緩解情況，采用Frankel分級［9］評估患者神經功能恢復情況。記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、術后C反應蛋白（CRP）水平、住院時間及術后并發癥發生情況（腦脊液漏、傷口感染、術后出血、胸腔積液及術區慢性疼痛）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，同組手術前后數據比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗或Kruskal-Wallis檢驗；以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術順利完成。所有患者隨訪6～26個月，平均16個月。2組術后各時間點VAS評分、Frankel分級均較術前改善，差異有統計學意義（P< 0.05，表1、2）。微創組術后3、7 d VAS評分低于開放組，差異有統計學意義（P< 0.05，表1）；2組術后1個月及末次隨訪時VAS評分、Frankel分級差異均無統計學意義（P> 0.05，表1、2）。微創組術后1個月1例Frankel分級B級患者恢復至C級；4例C級患者，恢復至D級1例，恢復至E級1例，無恢復2例；26例D級患者，恢復至E級11例，無恢復15例；5例E級患者分級無變化。開放組1例B級患者恢復至D級；2例C級患者，恢復至D級1例，恢復至E級1例；26例D級患者，恢復至E級13例，無恢復13例；7例E級患者分級無變化。2組患者Frankel分級從術后1個月開始則改善不明顯，且有復發病例，微創組1例C級患者退至D級，2例E級患者因復發退至C級；開放組1例D級患者因復發退至C級；1例E級患者因復發退至C級。

表1 2組患者手術前后VAS評分Tab. 1 Preoperative and postoperative VAS scores of 2 groups

2組手術時間、術后CRP水平差異均無統計學意義（P> 0.05，表3）。微創組術中出血量、術后引流量、住院時間均優于開放組，差異有統計學意義（P< 0.05，表3）。微創組術后并發癥發生情況優于開放組，差異有統計學意義（P< 0.05，表4）。2組主要并發癥均為術區慢性疼痛和胸腔積液，且微創組發生率低于開放組，差異有統計學意義（P< 0.05，表4）；2組腦脊液漏、傷口感染及術后出血的發生率均相對較低（表4）。2組典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 開放組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in open group

表2 2組患者手術前后Frankel分級Tab. 2 Preoperative and postoperative Frankel grade of 2 groups

表3 2組患者手術創傷程度Tab. 3 Degree of surgical trauma of 2 groups

表4 2組患者并發癥發生情況Tab. 4 Complications of 2 groups

圖2 微創組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in minimally invasive group

3 討論

多數脊柱轉移癌患者生存期有限，通常首選局部放射治療，它對脊柱轉移癌的作用是明確的，主要目標是緩解疼痛，防止病理性骨折，控制腫瘤生長［10-11］。但對放射治療不敏感、已經發生病理性骨折或存在嚴重神經壓迫癥狀的患者，往往需要手術切除腫瘤，緩解疼痛，解除神經壓迫，重建脊柱穩定性［12］。傳統開放手術創傷較大，患者術后恢復時間長，生活質量短期內難以提高，加之脊柱轉移癌患者身體條件較差，多不能耐受手術［13］。因此，減少對機體的創傷，對脊柱轉移癌患者有限的生存期來說顯得格外重要。近年，脊柱微創技術得到了極大發展，其可最大限度地減少對機體正常組織的破壞，在取得與開放手術同等療效的同時，保證了患者的生活質量。

目前，常見的脊柱微創手術包括經皮椎體成形術，經皮椎弓根螺釘內固定術，射頻消融術，胸腔鏡手術，微創減壓等［14-15］。其中微創減壓采用微創通道，相較于傳統的后路開放手術，不需要大范圍剝離和高張力牽拉兩側椎旁肌，在減少對周圍肌肉組織損傷的前提下，可最大限度地切除腫瘤組織，釋放被壓迫的神經，緩解疼痛，同時避免了術后腰背部肌肉的退行性變、萎縮及疼痛問題［16］；經皮椎弓根螺釘內固定術采用的是皮下筋膜埋釘固定的方式，手術切口小，同時對椎旁肌和筋膜的損傷較少，且不會損傷患者脊神經后支，極大降低了骶棘肌發生失神經性萎縮的風險，減少了手術創傷，降低了術后感染發生率，而且可以達到恢復脊柱穩定性的目的［17-19］。

本研究將微創減壓與經皮椎弓根螺釘內固定聯合用于治療脊柱轉移癌，結果顯示，在疼痛改善方面，2組術后3、7 d VAS評分均較術前明顯改善，微創組改善程度優于開放組，但術后1個月及末次隨訪時2組的改善程度沒有明顯的差異。通常術后疼痛主要是手術切口的創傷性疼痛和炎性疼痛［20］。開放組手術需要大范圍剝離和長時間牽拉兩側椎旁肌肉等軟組織，手術創傷較大，同時刺激炎性因子持續大量釋放，導致術后初期VAS評分高于微創組［21］，但隨著機體自身的修復，這種主要由創傷和急性炎性反應所帶來的疼痛逐漸減退，2組的VAS評分差異也隨之減小。本研究患者術后48 h內使用了鎮痛泵，患者主觀描述差異較大，故術后48 h內VAS評分未納入研究。

近年來，隨著靶向治療、免疫治療等各種治療手段的進步，轉移癌患者的預后得到了很大改善，越來越多的患者在生存期延長的同時出現腫瘤脊柱轉移甚至壓迫脊髓的情況，臨床越來越容易見到脊柱轉移癌患者出現神經癥狀的情況。脊柱外科特別是脊柱腫瘤外科，對這部分患者的治療態度應越來越積極，出現神經功能障礙的患者應該采取更加主動的外科治療，并結合多學科治療，延長患者生存期的同時提高患者生活質量，減輕患者及家庭的社會、經濟負擔。神經功能的改善是脊柱外科治療脊柱轉移癌的主要目標，有研究［22］發現，影響術后神經功能改善的一個主要因素是神經功能的受損時間，通常4周以內的神經功能障礙仍能得到較大程度的改善，同時術中減壓的徹底性也是影響神經功能改善的一個重要因素。本研究中2組患者的神經功能均得到了有效改善，組間差異無統計學意義，表明微創組可以獲得與開放組相似的減壓效果，同時減小了手術創傷，促進患者早期康復，這也是微創手術值得推廣的重要前提［13］。相對于開放手術，微創手術切口小，對術區組織的損傷和牽拉也較小，術中出血量及術后引流量均較少，住院時間也相應縮短。

CRP水平是組織損傷程度的早期敏感指標，能夠反映組織損傷的嚴重程度，本研究中2組患者術后CRP水平差異無統計學意義，可能原因是2組均為單節段手術，切口均較小，且2組都對椎旁肌肉進行了暴露和牽拉［23］。同樣在手術時間上，2組間差異也無統計學意義，但微創組手術時間略長于開放組。可能原因為開放手術術野大，解剖結構顯示清晰，操作空間大，置釘減壓所需時間較短；微創組通道下操作空間較小，操作難度較大，加之頻繁更換手術器械，導致減壓時間相應變長，同時經皮置釘需要術者通過影像定位及觸覺分析判斷進釘位置，若經驗不足需頻繁透視定位，同樣會增加手術時間，也會增加術者和患者的輻射暴露［24］。

術后并發癥會嚴重影響患者的生活質量，對于生存期有限的轉移癌患者來說更是巨大的傷害。有研究［25］報道，脊柱轉移癌術后并發癥的發生率為12%～44%。本研究中，開放組術后并發癥的總發生率為36.1%（13/36），明顯高于微創組的13.9%（5/36）。其中術區慢性疼痛和胸腔積液是主要的并發癥，將導致患者術后難以恢復到正常的生活狀態，甚至與術前的狀態相似，很大程度上抵消了手術的作用，增加了患者的住院時間。本研究中傷口感染的發生率較低，這可能與術中抗生素的使用及雙氧水、大量生理鹽水的沖洗有關，其中微創組傷口感染者為發生腦脊液漏的患者。

綜上所述，微創手術治療脊柱轉移癌可獲得與開放手術相同的神經功能改善效果，且在疼痛癥狀的改善上優于開放手術，并且由于其切口小，對術區組織的損傷較小，使得其術中出血量少、術后引流量少，有利于患者術后的恢復，減少并發癥的產生，同時減少患者的住院時間，短期內提高患者的生活質量，節省醫療費用。但微創手術對術者的技術要求較高，經驗不足易導致手術時間過長、減壓不徹底，甚至因反復術中透視對術者和患者造成輻射損傷。