醫護交互式小組管理對提升護士評判性思維能力的效果分析

吉海燕，馮莉，蔣杏茂

（南通市第六人民醫院，江蘇 南通 226011）

全國護理事業發展規劃（2016-2020 年）征求意見稿中[1]，明確將批判性思維能力、解決問題能力、溝通與團隊合作能力的培養作為護士培養的重要改革目標。 我國在護士評判性思維的培訓方法上還比較局限， 主要有以問題為基礎的學習方式、反思日記寫作、醫護聯合查房、循證護理等[2]。 醫護交互式小組管理模式是以患者為中心， 由主診醫生、責任護士、住院醫生、助理護士共同構成一個治療團隊，選出醫療、護理組長各1 人。 醫護雙方具有共同目標，合理分工、共同決策，共擔責任，共同負責組內患者整個住院期間的治療、護理、出院后管理等。 本研究旨在探討醫護交互式小組管理對提升護理人員評判性思維能力的應用效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019 年 1 月—2020 年 1 月， 以我院15 個臨床科室為研究對象， 采用分層隨機抽簽法在內科片抽取3 個病區（心血管內科、內分泌科、呼吸內科一）、外科片抽取2 個病區（ICU、胸外科）、傳染區抽取1 個病區（疑難肺科），共6 個病區為觀察組；其他9 個病區（含內科、外科、急診、婦科、日間病房等）為對照組。對2 組護士進行調查研究。納入標準：（1） 持有中華人民共和國護士執業證書；（2）研究期間在研究科室工作≥1 年。 排除標準：（1）來院進修、實習的護士；（2）研究期間外出進修學習或休假≥3 個月的護士；（3）固定夜班、辦公班護士。 2 組科室平均床護比,對照組為 1∶0.40，觀察組為 1∶0.42；2 組科室專科護士人數對照組18 名，觀察組11 名。 2 組護士均為女性，在年齡、教育背景、職稱、干預前批判性思維總分、干預前專業能力測試得分等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 2 組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組護士一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預方法 我院自2017 年始，在全院范圍內推行醫護聯合查房。 經總結分析發現該模式有助護士對患者病情的了解， 但該模式患者沒有固定的診查醫生及護士，患者缺乏歸屬感和安全感；醫護人員按排班管床，導致醫護人員責任不明朗、醫療安全意識弱；雖然護士參與到醫療查房，但仍是醫護兩條線的工作模式，護士工作局限在護理專業，專業水平及評判性思維能力提升緩慢。 基于評判性思維相關理論， 結合我院醫護聯合查房實踐后存在的不足，2019 年1 月起， 觀察組主要通過以下7 個方面來實施醫護交互式小組管理， 以提高護理人員評判性思維能力。

1.2.1.1 醫護分組 科主任、 護士長總負責病區各項事務。在原有醫療組分組的基礎上，按照醫護人員職稱、年齡平衡、醫護人員意愿等要素進行分組，組成醫護協同小組，每組由4～5 名醫生及6～8 名護士組成，根據職稱、學歷、專業能力等選出醫護組長各1 名。 組長負責帶領組內成員管理固定的床位，全程負責所管患者的治療、護理、康復、回訪、病歷質控等工作；負責組內醫護人員排班，并上報科主任、護士長；負責組織危重、疑難、手術患者病例討論；并參與科室管理，如：質控的分析與改進、人力資源調配、績效分配方案的制定等。

1.2.1.2 制定制度流程 由分管院長、 服務中心主任、護理部、醫務科、各科醫護代表等組成組織團隊，聽取臨床一線醫護人員的意見， 了解原工作模式遇到的問題， 如組間工作量差異較大時如何調配人力資源、護理人員工作流程如何優化、績效如何更好地體現工作量及工作質量等。 制定醫護交互式小組管理的工作制度、工作流程、考核方案等，為醫護交互式小組管理模式的推行形成保障體系。

1.2.1.3 醫護交叉培訓 由經驗豐富的醫生對護理人員進行培訓，包括專科常見病的發病機制、臨床表現、并發癥、診療指南等，使護理人員了解專科疾病的相關知識及本專業新動態、新知識和新技術，提高專科知識水平。 護士長負責對醫生進行各種護理評估表、各種儀器的使用、導管護理、患者安全管理、常見護理操作等相關知識的培訓， 增加醫護雙方對對方工作范疇、職責的了解，便于更好的配合。 課程培訓總時長，各專科略有差異，一般在10～16 課時。

1.2.1.4 SBAR 病情觀察交班 SBAR 模式即現狀（situation）-背景（background）-評估（assessment）-建議（recommendation）模式，是以證據為基礎的結構化、標準化交班模式[3]。 每天早查房前及晚交班前，以組為單位進行SBAR 交班各1 次。 床位醫師對患者的病史、陽性結果、體征、治療方案等進行交班，并提出護理病情觀察的重點。 護士匯報組內患者病情變化及處理情況、患者治療效果反饋、患者異常心理變化、護理安全高危評分措施落實情況等，最后由科主任、護士長總結點評。 同時調整護理工作流程，晨間護理、護士床頭交接班調整到晨交班之前。通過以上措施，初步達到醫生在查房前對患者的陽性資料、心理變化、病情變化等有所了解；護士對患者的治療方案、病情觀察重點心里有數。

1.2.1.5 醫護聯合查房 早交班后， 責任護士參加科主任或醫療組長的查房，對危重、新患者、有病情變化的患者必須參加， 其他患者根據組內治療量選擇性參加。在查房過程中，責任護士將觀察到的病情及評估內容反饋給醫生，作為制定診療方案的參考。護士通過醫生的診治方案明確護理重點及病情觀察要點，以此為依據制定護理計劃。查房后責任護士完成治療、落實護理措施、觀察患者病情變化等工作。

1.2.1.6 共同參與病例討論和學習 由科主任、護士長負責組織、指導，醫護共同參加組內疑難、手術、危重、死亡患者的討論及各種學術科研活動。討論中護士對患者的病情觀察細節、生理、心理、高危評分等進行匯報，提醒醫生關心患者的安全隱患；醫生對患者的檢驗、檢查、診療方案進行分析。 醫護相互啟發補充，相互探討、共同決策、完善治療方案。護士與醫療組一起參加業務學習， 護理查房也邀請1～2 名醫生參加。組內進行的各項課題研究，護士在醫生指導下收集資料、處理數據，并實現醫護數據共享。

1.2.1.7 鼓勵護士書寫工作日記 鼓勵護士查房中、 下班后書寫工作心得， 積累專業知識及工作經驗。工作日記記錄內容、格式、頻次不強制要求，護士自愿完成。科室每季度組織工作日記評比，對記錄認真、質量高的筆記給予獎勵。

1.2.2 對照組干預方法 對照組采用責任制護理聯合醫護聯合查房，病區按病種收治患者，按空床隨機安排床位；責任護士按床號分4～5 個責任組，床位醫生與責任護士搭配不固定， 科主任與護士長的排班不互通；晨交班醫護一起參加交班，交班內容為新、危重、手術、有病情變化的患者。晨交班后醫生對所管轄的患者進行查房，下達醫囑，護士分組進行床頭交接班，執行治療護理；護士獨自完成各種護理評估單，醫生不主動查閱；護理業務學習、教學查房由護士長組織； 護士長或責任組長每周1 次參與醫生早晚查房，將護理重點做好記錄并傳達到全科護士。 責任護士不常規參與醫療組的早查房、業務學習、病情討論。

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 一般資料調查問卷 研究者自行設計，內容包括：性別、年齡、工作年限、所在科室、文化程度、技術職稱、崗位能級、職務、婚姻狀況等。

1.2.3.2 采用國內廣泛使用的中文版批判性思維能力測量表 (Critical Thinking Disposition Inventory—Chinese Version，CTDI-CV),該量表共 7 個維度 70 個條目：分析能力、開放思想、求知欲、尋找真相、自信心、認知成熟度、系統化能力[4]。CTDI—CV 各級指標采用6 分制Likert 量表格式，回答從“非常贊同”到“非常不贊同”，負性條目賦值為：1～6 分，正性條目反向賦值。 總分為 70～420 分，總分＞280 分，表明有正性評判性思維能力；總分＞350 分，表明評判性思維能力很強。 CTDI—CV 的內容效度系數為0.89，Cronbach α 系數 0.90， 各維度 Cronbach α 系數為0.54～0.77，表明內部一致性高度一致[4]。調查由經過培訓的3 名課題組成員完成， 統一解釋量表調查意義、目的、填寫方法，科室名稱為必填項，姓名不須填寫。 有3 名短期休假的護士采用電話講解后問卷星收集數據。 實施前（2019 年 1 月）及實施后 1 年（2020 年 1 月） 各調查 1 次，2 次調查共發放問卷490 份，回收有效問卷490 份，回收率100%。

1.2.3.3 護士專業能力測試 由護理部主任、 科護士長、護士長共同命題組成試題庫，包括護理評估、疾病知識、藥物知識、檢驗檢查知識、護理措施等，共1 000 題，題型全部為客觀題，使用率先考試軟件上傳到專業能力測試題庫。 題庫隨機抽取基礎題及所在專科題各50 題，每題1 分，滿分100 分，得分越高說明護士專科理論水平越高。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 建立數據庫進行統計分析，采用均數、標準差進行統計學描述，計數資料組間比較采用χ2檢驗、 等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗； 計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內比較采用配對樣本 t 檢驗。 P＜0.05 視為有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組護士干預后評判性思維能力評分比較 觀察組實施醫護交互式小組管理1 年后，護士的評判性思維能力評分除系統化能力外，其他6 個維度均較對照組高，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2 組護士干預后評判性思維能力評分比較（，分）

表2 2 組護士干預后評判性思維能力評分比較（，分）

組別對照組觀察組t P n 146 99尋找真相41.94±4.96 48.32±5.14 9.716＜0.001分析能力41.01±4.50 45.27±5.12 6.874＜0.001思想開放41.89±3.98 45.47±3.65 7.244＜0.001系統化能力42.27±4.89 43.06±3.84 1.397 0.164自信心41.46±4.69 47.82±5.60 9.267＜0.001求知欲43.23±4.89 45.23±6.91 2.482 0.014認知成熟度41.29±5.19 45.67±6.04 5.876＜0.001總分292.89±20.24 313.49±22.71 7.278＜0.001

2.2 2 組護士專業能力測試得分比較 實施醫護交互式小組管理1 年后， 觀察組護士干預后的專業能力測試評分高于干預前，并高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.001）。 對照組護士專業能力測試干預前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 2 組護士干預前后專業能力測試得分比較（，分）

表3 2 組護士干預前后專業能力測試得分比較（，分）

組別對照組觀察組n t P 146 99 0.381 9.537 0.703＜0.001 t P實施前80.80±7.47 79.80±7.39 1.028 0.305實施后81.90±5.49 87.19±4.07 8.174＜0.001

3 討論

3.1 傳統醫護合作模式不利于護士批判性思維的提升 傳統醫護工作模式多為醫生下達醫囑， 護士執行醫囑，護士在醫療體系中處于“被動”的地位，更多地充當著“傳話筒”的角色[5]；醫、護工作各行其是， 護士只注重患者的主訴及護理部要求完成的評估單及質量要求， 缺乏對患者病情的深入分析和思考， 這種模式影響著護士評判性思維能力的提升及護理措施的正確性、全面性、有效性；醫護間信息互通不足，造成醫護雙方與患者的溝通思想不統一，容易引起患者的不信任或埋下醫療隱患， 也影響醫護之間的信任和醫護雙方的工作滿意度。

3.2 醫護交互式小組管理模式是提高護士評判性思維的有效方法 醫護交互式小組管理， 能提高護理人員的主人翁意識，由原來的管床變為管人[6]。 醫護聯合查房， 運用發散思維全面了解患者生理、心理、家庭等細節，培養護士主動觀察、動態預測病情變化、主動尋找線索、質疑、評判、循證的思想，可培養護士開放思想的情感特質[7]，同時護士不再死記硬背“九知道”，就能準確知曉治療方案及病情觀察要求，精準地采取護理措施；SBAR 病情交班，有利于護士提高分析能力、系統化能力、語言表達能力；醫護病情討論，護士向醫生提供全面具體的資料，能獲得醫生的肯定，在與患者的溝通中，專業儲備奠定思維基礎， 更彰顯護士的專業性， 增加患者的信任感，這些都潛移默化中提高了護士的自信心；醫護討論交流中護士可以重塑認知結構， 有助于護士養成主動學習的習慣，提高護士的專業知識水平。本研究實施后，觀察組護士專業能力測評（87.19±4.07）分高于對照組（81.90±5.49）分，差異有統計學意義（t=8.174，P＜0.01）。 觀察組護士評判性思維能力在開放思想、分析能力、求知欲、尋找真相、自信心、認知成熟度方面均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在系統化方面，2 組護士均比干預前提升， 但干預后2組護士的系統化能力無統計學意義（P＞0.05），可能由于在全院各科室都開展了品管圈、PDCA、 六西格瑪等質量改進活動， 普遍提升了護士的管理思維能力及系統化能力。

3.3 醫護交互式小組管理模式可以提升護理職業價值，彰顯優質護理內涵 “優質護理服務”要求深化護理專業內涵，整體提升護理服務水平。護士在職培訓與考評應以人為本，結合患者需求。醫護交互式小組管理模式便是一種以患者為中心， 圍繞患者需求，在臨床真實的實踐中開展培訓，既提升了護理人員的評判性思維能力，又能真正讓患者受益，改善患者臨床結局，提高患者滿意度；醫護交互式小組管理模式，由醫護共同參與診療方案制定，共同保障患者安全，提高了醫生對護士的認可度，凸顯了護理內涵與品質， 促進優質護理服務的開展和護理學科的發展[5]；積極的醫護合作可降低患者并發癥發生率、病死率及不良預后發生率[8]；健康促進方面，有醫生參與的健康教育，能提高患者的信任度和依從性，更好地配合治療、護理、自我管理[9]。

4 結論

綜上所述， 醫護交互式小組管理在提高護士專業能力及評判性思維方面效果顯著， 同時在工作中培訓， 在崗位上學習， 節約了大量的培訓時間和人力，護理人員更樂于接受。但本研究中運用的方法并非醫護交互式小組管理的標準模式， 應立足于本地區、本醫院、本專科的實際情況，選擇合適的工作模式，并不斷完善和改進。 除此之外，評判性思維的培養是一個復雜、長期的過程，受干擾的因素較多，如何使研究效果持久、穩定也是今后研究的課題。該模式仍存在不足之處：因護士要參加醫護聯合查房、參加病例討論等，導致患者的治療開始得較晚，護士有時不能準時下班。 本研究僅對醫護交互式小組管理對護士的評判性思維及專業能力水平進行了研究，今后的研究中，將進一步探究其對醫護雙方滿意度、患者滿意度、醫療安全等方面的影響。