構建住院患者腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案

熊照玉 ，李素云 ，楊賽 ，柯卉 ，黃海燕 ，周慧敏 ，晏蓉 ，劉云訪 ，劉天藝

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 a.乳甲外科；b.外科；c.胃腸外科；d.肝膽外科；e.重癥醫學科；f.骨科；g.胸外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學同濟醫學院 護理學院，湖北 武漢 430022）

營養支持是預防和治療營養不良的重要手段，其中腸內營養（enteral nutrition, EN）是指經胃腸道為患者提供各種營養物質的營養支持方法[1]。 腸內營養在為患者提供能量及蛋白質的同時， 也會導致各種并發癥，最常見的為胃腸道并發癥包括腹瀉、惡心嘔吐、腹脹腹痛及便秘等腸內營養不耐受癥狀，嚴重者可能被迫中止腸內營養[2]。 國內外文獻較多關注腹瀉、惡心嘔吐及腹脹腹痛[3]，對腸內營養相關便秘研究較少。 據報道，腸內營養相關便秘發生率為13.1%～85.0%[4-5]，各研究對腸內營養相關便秘的定義標準并不統一， 有文獻認為患者3 d 未解大便則為便秘，而有文獻定義4 d 沒有排便為便秘[6-8]。便秘影響住院患者腸內營養的順利進行及其生活質量，甚至會危及生命[9]。

風險發生之前， 根據可能的征兆提前給予警示即預警，以及時應對潛在的危險[10]。 預警系統在護理領域中最早應用于護理風險管理，現已逐漸成為住院患者的重要風險管理工具[11-12]。目前，國內外尚未有腸內營養相關便秘預警分級標準及相應的干預方案，盡早對腸內營養相關便秘實施監測， 進行預警分級及干預十分重要， 有助于臨床醫務人員盡快識別其發生，及時有效地提供干預，使腸內營養的治療效果達到最大化。因此，本研究基于循證構建了腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案，為臨床提供證據。

1 方法

1.1 成立研究小組 小組成員共11 名，包括博士1名、碩士7 名、本科3 名。研究小組成員具體分工為：外科總護士長1 名，負責研究總方向及質量把控；科護士長2 名，負責課題進度及統籌安排工作；護士長3 名，負責聯系函詢專家；營養小組及具備循證資質護士2 名，負責文獻檢索、質量評價、問卷編寫及論文撰寫；在讀研究生3 名，負責發放、回收問卷及數據分析。

1.2 收集資料形成問卷

1.2.1 確定問題 根據澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心 PIPOST 模式確定循證問題[13]，第1 個P 為行腸內營養的成人住院患者；I 即腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方法；第2 個P 為臨床管理者、醫護人員、營養師、患者及家屬；O 為行腸內營養的患者便秘發生率、腸內營養中斷發生率、營養狀況評分、生活質量評分、醫護人員對最佳證據的知曉率、掌握率和執行率；S 為本院住院部所有成人科室；T 為指南、證據總結、臨床決策、推薦實踐、系統評價、專家共識、隨機對照研究。

1.2.2 檢索證據 按照“6S”證據模型[14]，自上而下全面檢索 Up to Date、BMJ best practice、JBI 循證衛生保健中心數據庫、美國指南網（National Guideline Clearinghouse, NGC）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、歐洲腸外腸內營養學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）、美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、Cochrane Library、Pubmed、Embae、CINAHL、 中國生物醫學文獻數據（CBM）、中國知網、萬方、維普。 英文檢索詞為：(“enteral nutrition* OR enteral feeding OR tube feeding”)AND (“constipation OR obstipation OR gastrointestinal dysfunction* OR gastrointestinal disorder* OR feeding intolerance”)； 中文檢索詞為：（“腸內營養或鼻飼或管飼或腸內喂養”）和（“便秘或胃腸道并發癥或胃腸道功能或并發癥或喂養不耐受”）。檢索時限均為從2015 年5 月—2020 年5 月。

1.2.3 證據納入和排除標準 納入標準： 研究對象為成人住院患者；研究內容為腸內營養及/或便秘相關的文獻；近5 年內的指南、證據總結、臨床決策、推薦實踐、系統評價、專家共識、隨機對照研究；語種為中文或英文。 排除標準：質量評價不通過的文獻；無法獲取全文或信息不全。

1.2.4 文獻質量評價標準 采用JBI 證據分級及推薦級別系統（2014 版）對證據進行分級和推薦[15]。 指南采用 《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)進行質量評價[16]；專家共識及標準采用JBI 循證衛生保健中心對意見和共識類的評價（2016）進行質量評價[17]；系統評價采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)評價標準進行質量評價[18]；隨機對照研究采用JBI 對隨機對照研究評價表進行質量評價[19]；證據總結、推薦實踐及臨床決策等追溯納入證據的原始文獻，評價其依據的原始文獻的質量。2名研究者分別對檢索的文獻進行篩查和質量評價，如有不同意見則研究小組內討論，最終納入11 篇國內外文獻[20-30]。 納入文獻的一般資料及評價結果見表1。

表1 納入文獻的一般資料

1.2.5 形成函詢問卷 經文獻查詢獲得最佳證據后，研究小組成員根據本院臨床實際情況，初步確定腸內營養相關便秘的預警分級標準及干預方案。 然后邀請本院2 名臨床營養專家、2 名胃腸道疾病相關專家及2 名臨床護理專家組成專家小組進行討論及修改，擬定第1 輪專家函詢表。 該表分為5 個部分，（1）填表說明，簡要說明本研究的內容和目的；（2）專家基本情況，包括年齡、性別、工作年限、職稱、職務、學歷等；（3）腸內營養相關便秘預警分級標準及處理措施函詢，請專家判斷每個預警分級標準及干預措施是否正確，勾選“同意”或“不同意”并按照Likert 5 級計分法進行重要性判斷，“1=不重要、2=不太重要、3=一般重要、4=比較重要、5=很重要”，每個預警分級標準及干預措施后均設有意見欄；（4）專家判斷依據和熟悉程度。

1.2.6 制定指標篩選標準 本研究確定的指標納入標準為重要性賦值均數＞3.5、 變異系數＜0.2 且滿分比>20%，若不符合標準則根據專家意見研究小組討論后決定取舍[31]。

1.3 選取專家進行函詢 專家納入標準為：學歷為本科及以上；職稱為中級及以上；在三級甲等醫院從事腸內營養、 胃腸科或臨床護理工資10 及以上；愿意參加本研究并能完成2 輪專家咨詢。根據標準，本研究選取北京、廣州、長沙、南昌、南京、上海及武漢7 個城市共19 名專家進行函詢； 專家的基本資料如下：專家年齡 28~49（41.79±5.80）歲；性別，女性16 名（84%），男性 3 名（16%）；學歷，本科 12 名（63%），碩士6 名（32%），博士 1 名（5%）；擔任博士生導師 2 名（11%），碩士生導師 6 名（32%）；高級職稱1 名（5%），副高級職稱 11 名（58%），中級職稱 7 名（37%）；工作年限為 7~31（20.79±6.33）年，其中臨床護理工作年限 7~31（19.42±7.70）年，護理教育工作年限 0~25（5.16±9.03）年，護理管理工作年限 0~23（12.47±6.74）年。

1.4 統計學方法 使用Excel 2010 進行數據錄入，使用SPSS 20.0 進行統計分析。 專家的一般資料采用頻數、均數及構成比進行描述性分析；用層次分析法軟件確定各指標權重； 專家積極性用問卷的有效回收率來表示；專家意見集中程度用均數（Mj）、滿分頻率（Kj）和變異系數（CV）表示，Mj、Kj 越大，CV 越小，表明專家意見越集中。專專家權威性用權威系數（Cr）表示，由專家熟悉程度系數（Cs）及判斷依據（Ca）來決定，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr＞0.7 表明專家意見可信度高。 專家根據理論分析、工作經驗、參考國內外文獻及直觀感覺為判斷依據，依次賦值1.0、0.8、0.6、0.4；專家熟悉程度為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，依次賦值為 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。專家意見協調性由變異系數及肯德爾和諧系數表示，肯德爾和諧系數越大表明專家協調程度越好， 對于研究問題分歧越小[32]。 采用百分比衡量指標權重大小。

2 結果

2.1 專家的積極系數 本研究進行2 輪專家函詢，第1 輪及第2 輪均發放問卷19 份，回收問卷19 份，問卷有效回收率均為100%，說明函詢專家對本研究積極性很高。 第1 輪專家函詢有10 人提出建議，第2 輪專家函詢有2 人提出建議， 說明專家意見趨向統一。

2.2 專家的權威程度 2 輪專家的權威系數分別為0.866 和0.902，均＞0.7，說明專家在該研究領域權威程度高，詳見表2。

表2 專家的權威程度

2.3 專家的集中程度 2 輪專家函詢后， 專家對各指標意見較為統一，具體見表3。

表3 專家的集中程度

2.4 專家意見的協調程度及顯著性檢驗 第1 輪專家函詢肯德爾和諧系數為0.139， 差異有統計學意義（P＜0.001）；第 2 輪專家函詢肯德爾和諧系數為 0.301，差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.5 專家函詢結果 2 輪專家咨詢后， 通過數據分析，根據指標條目的納入標準，并結合專家建議及研究小組討論， 最終形成腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案，包括5 級便秘預警分級和17 條干預措施，見表5。 第1 輪函詢有10 位專家提出意見，增加一條干預措施，刪除1 條干預措施，修改4 條干預措施。第2 輪函詢有2 位專家提出意見，修改1 條干預措施。

表5 腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案

表4 專家意見的協調程度及顯著性檢驗

3 討論

3.1 腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案構建的內容分析 對于腸內營養相關便秘預警分級標準，專家在第1 輪函詢即達成一致。將腸內營養相關便秘分為 5 級，0 級代表正常，1～4 級嚴重程度逐漸增加。對于腸內營養相關便秘干預方案，第1 輪函詢專家建議刪除“更換為低密度營養制劑”，認為采用低密度營養制劑的證據質量不高。同時，增加措施“對患者進行腸內營養及便秘相關健康教育”， 認為在便秘發生之前即采取措施十分重要。 3 項修改的措施為：在“加強補充水分，每日1.5 L 左右”中增加“依照患者體質量以及實際情況，比如有無合并癥等來具體確定每日飲水量”，在“餐后半小時按順時針方向按摩腹部，每天2 次，每次15 min”中增加“病情允許時”，在“建立良好的排便習慣”中增加“重癥患者除外”，考慮患者個體病情，更符合臨床實際情況。 第2 輪函詢，將“在腸內營養液中添加益生菌”、“在腸內營養液中添加果膠或膳食纖維”、“使用整蛋白配方”整合為“更改營養液配方成分：如添加益生菌、果膠、膳食纖維等，由短肽或單體型腸內營養液配方更換為整蛋白配方等”，專家認為這幾條措施內容相似，合并后更精簡。

3.2 腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案構建的科學性分析 本研究腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案內容是基于循證檢索并結合臨床實際分析而來。 JBI 的循證護理模式目前在國內外已經廣泛應用，科學性已得到認同[33]。 本研究納入的研究為指南、臨床實踐、證據總結、專家共識、系統評價及隨機對照研究，質量評價均為A 或B，提取的證據等級比較高。其次，本研究運用德爾菲法咨詢了國內7 個地區的19 名相關領域專家，均為本科及以上學歷，副高及以上職稱占63.2%。 2 輪問卷的有效回收率分別均為100%，第1 輪專家提出建議的占50%以上，說明專家對本研究的興趣較大、積極性較高。2 輪咨詢權威系數分別為0.866、0.902，表明專家的判斷是基于臨床實際和理論基礎，函詢結果可信度高、說服力強。 經 2 輪咨詢后，變異系數均＜0.2，肯德爾和諧系數均＞0.3，表明專家對指標的意見一致性和協調性均較好，結果可信度高。 本研究中運用德爾菲法得到的函詢結果具有一定的科學性和可靠性。 最后，應用層次分析法確定各指標的權重，對各指標的重要性進行了科學的排序，更合理地指導臨床工作。

3.3 腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案構建的實用性和可行性高 本研究構建的腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案包括了5 級預警分級及相對應的具體的干預措施， 具有較好的實用性及可行性。 目前大家對腸內營養相關便秘關注較少，尚未有權威的定義及分級，其相關的干預方案也較少見。然而便秘的發生影響患者的生活質量，嚴重者甚至會中斷腸內營養的正常進行， 影響患者的安全[34]。 一旦患者發生腸內營養相關便秘，盡早識別和分析出問題，才能及時干預和處理。 因此，腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案的構建迫在眉睫，是臨床工作者及患者所需求的。

本研究在循證的基礎上， 通過2 輪專家咨詢確定了便秘預警分級及干預方案。首先，對于便秘的分級有了一個明確的定義，通過排便頻率、排便是否費力、不盡感、糞質及糞量描述，比較直觀，方便臨床人員對患者的便秘情況進行風險分級，例如“排便頻率每周2 次，排便輕微費力，伴或不伴有不盡感，糞質較硬，糞量輕微減少”。 其次，每個分級后都附有具體、可行的干預措施，每一級干預措施在上一級的基礎上增加，符合臨床實際操作的需求，如“確保腸內營養制劑到達人鼻時溫度為37～40℃”、“臥床患者每2h 更換臥位”等。2013 年國家衛計委發布的分級護理行業標準中明確指出， 應根據患者病情進行分級護理，動態地調整相應的護理措施，從而持續改進護理服務的質量[35]。 腸內營養相關便秘的癥狀易于觀察，我們根據其癥狀制定了明確的預警分級標準。對于不同分級的便秘癥狀， 根據患者的實際情況制定護理干預措施，實施分級護理，并及時調整護理方案。 可避免護理不足或護理過度。

4 結論

本研究基于循證檢索，結合臨床實踐，通過專家會議法初步確定了腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案，并通過2 輪德爾菲法最終構建了腸內營養相關便秘預警分級標準及干預方案。 該方案全面、客觀地對腸內營養相關便秘進行了分級預警，具有科學性和實用性。 下一步計劃在專科病房推進該方案的臨床應用，以檢驗其可行性和敏感性，完善方案的內涵，促進護理質量持續改進，保障患者安全。