計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法降低青少年抑郁發(fā)生的Meta 分析

成蔭 ，張燕紅 ，朱姝芹 ，王兆芹

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.老年精神科，江蘇 南京 210029）

抑郁在現(xiàn)代精神病學(xué)中通常指抑郁癥， 一種達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以顯著而持久的負(fù)性情緒和心境為特征同時(shí)伴有認(rèn)知、 行為或自主神經(jīng)功能紊亂的慢性精神疾病，嚴(yán)重影響個(gè)體功能，為社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。 抑郁癥狀是以量表評(píng)估自我報(bào)告的抑郁癥候群[1]，可進(jìn)一步發(fā)展為抑郁癥，具有較強(qiáng)隱匿性。 抑郁癥和抑郁癥狀目前已成為青少年最常見(jiàn)的心理健康問(wèn)題。 據(jù)報(bào)道[2]，我國(guó)兒童青少年抑郁癥狀流行率為15.4%，其中男生（16.8%）高于女生（15.6%）。但相較于成人抑郁癥狀， 青少年的抑郁癥狀更為隱蔽，且復(fù)發(fā)率更高，及時(shí)有效的治療尤為重要，不僅能阻止抑郁癥狀進(jìn)一步發(fā)展為抑郁癥， 且能降低青少年群體自我傷害行為的發(fā)生。目前為止，認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）仍是青少年抑郁癥的最佳治療方案，但傳統(tǒng)心理治療往往受限于地域、時(shí)間、治療費(fèi)用、治療等待期等多種因素，從而延誤治療，加重青少年的癥狀體驗(yàn)。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與革新，計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法應(yīng)運(yùn)而生。計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法（computerized cognitive behavioral therapy，CCBT）指通過(guò)電腦或 APP 交互界面，以簡(jiǎn)潔清晰的步驟、 高度結(jié)構(gòu)化的多種媒介互動(dòng)方式展現(xiàn)認(rèn)知行為治療基本原則和方法的治療方式[3]。 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法基于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的社會(huì)學(xué)習(xí)理論，突破固有治療形式的局限，結(jié)合多種媒體，能夠快速、 自動(dòng)反饋并監(jiān)視患者的自我干預(yù)進(jìn)展和情緒癥狀變化。國(guó)外Meta 分析顯示計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法能夠改善患者的抑郁癥狀[4]，但該研究的干預(yù)人群僅限于成人群體，而國(guó)內(nèi)Meta 分析[5]僅針對(duì)于一種計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法項(xiàng)目，即MoodGYM。因此，本研究在此基礎(chǔ)上以青少年為干預(yù)人群并同時(shí)針對(duì)多項(xiàng)計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法進(jìn)行整合分析。 本文通過(guò)Meta 分析的方法了解計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)改善青少年抑郁癥狀的效果， 以期為臨床制定青少年抑郁癥狀的治療方案提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索、手動(dòng)檢索等多種途徑獲取國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法治療青少年抑郁癥狀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 以英文檢索詞：“cognitive behavio* therapy OR CBT”AND“youth OR adolescent OR teenagers OR teens”AND“randomized controlled trial OR RCT”AND “internet OR computer OR web OR online”AND “depression OR depressive symptom”檢索 PubMed、EMbase、Medline、CINAHL、The Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO 等數(shù)據(jù)庫(kù)。 以中文檢索詞：“計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法”AND“青少年”AND“抑郁癥狀”檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年11 月，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，具體檢索策略以PubMed 為例，見(jiàn)圖1。 同時(shí)對(duì)檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （randomized controlled trial，RCT），語(yǔ)言限定為中英文。

1.2.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)： 存在抑郁癥狀的青少年， 伴或不伴有焦慮癥狀， 無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)， 尚未根據(jù)ICD-10 診斷為抑郁癥、無(wú)精神癥狀、認(rèn)知功能缺陷、酒精物質(zhì)濫用等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受過(guò)認(rèn)知行為療法、接納與承諾等傳統(tǒng)心理治療。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法，包括 MoodGYM、Stressbuster、SPARX、SPARX-R等計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法項(xiàng)目；對(duì)照組：無(wú)干預(yù)或線上健康教育。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為抑郁癥狀， 次要結(jié)局指標(biāo)為焦慮癥狀、生活質(zhì)量、解決問(wèn)題能力。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）數(shù)據(jù)不足且無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)無(wú)法運(yùn)用公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換；（2）綜述、個(gè)案報(bào)道或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或文獻(xiàn)僅包含摘要。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有文獻(xiàn)由2 名獨(dú)立研究人員根據(jù)Cochrane 5.1.0 版手冊(cè)提供的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[6]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)。 若2 名研究員之間存在歧義，通過(guò)查閱文獻(xiàn)或咨詢(xún)第三方，最終達(dá)成共識(shí)。評(píng)價(jià)內(nèi)容共包括6 個(gè)方面，即隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性偏倚及其他偏倚來(lái)源。若完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性最低，質(zhì)量等級(jí)為A；部分滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性中等，質(zhì)量等級(jí)為B；完全不滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性最高，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 由2 名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料。 若存在觀點(diǎn)不一致則相互討論達(dá)成共識(shí)或由第三方仲裁。 研究人員通過(guò)閱讀標(biāo)題與摘要，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)排除明顯不符的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，確定是否納入該文獻(xiàn)。提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料，包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、研究場(chǎng)所、干預(yù)形式、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)型變量均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 （1）異質(zhì)性分析：χ2檢驗(yàn)判斷有無(wú)異質(zhì)性，I2定量判斷異質(zhì)性大小。 各獨(dú)立研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；各獨(dú)立研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），對(duì)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。 （2）效應(yīng)量合并：連續(xù)性變量采用均數(shù)差（Mean Difference，MD），二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）。 （3）效應(yīng)指標(biāo)：若納入文獻(xiàn)使用的測(cè)量工具不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）作為效應(yīng)指標(biāo)， 若工具相同， 則采用加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）作為效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩時(shí)符合檢索要求的文獻(xiàn)共 4 481 篇，手動(dòng)檢索文獻(xiàn) 2 篇，經(jīng) EndNote X8 軟件去重后剩余文獻(xiàn)3 558 篇。閱讀標(biāo)題和摘要后，排除非RCT、研究對(duì)象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)423 篇。 查找全文后通篇閱讀剩余的435 篇文獻(xiàn)，最終納入12 篇文獻(xiàn)[7-18]。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果共計(jì)納入12 篇RCT，文獻(xiàn)基本特征詳見(jiàn)表1。 本研究納入的文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)， 其中2 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為 A[9-10]，其余 10 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為 B[7-8，11-18]。 11 項(xiàng)研究[7，9-18]報(bào)告了具體的隨機(jī)分組方法，2 項(xiàng)研究[9-10]報(bào)告了具體的分配隱藏方法， 均采用不透明的密封信封，5 項(xiàng)研究[8-10，14，17]對(duì)干預(yù)對(duì)象和干預(yù)者實(shí)施盲法，6 項(xiàng)研究[7-10，14，17]對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 主要指標(biāo) 抑郁癥狀，共納入12 項(xiàng)RCT[7-18]，均報(bào)告了CCBT 對(duì)青少年抑郁癥狀的影響， 異質(zhì)性分析顯示各項(xiàng)研究之間存在中度異質(zhì)性 （P=0.001，I2=55%）， 故對(duì)納入的研究采用敏感性分析， 發(fā)現(xiàn)Smith[12]和Whittaker[14]是異質(zhì)性的來(lái)源，剔除2 項(xiàng)研究后，各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型， 結(jié)果顯示： 試驗(yàn)組和對(duì)照組相比，2組的治療效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SMD=-0.15，95%CI:-0.23～-0.07，P＜0.01）， 見(jiàn)圖 2。 逐一分析異質(zhì)性來(lái)源， 在Smith 等研究中異質(zhì)性可能與干預(yù)對(duì)象的抑郁癥狀嚴(yán)重程度較高有關(guān)，Whittaker 等研究中可能與學(xué)習(xí)媒介有關(guān)，MEMO 除了通過(guò)電腦交互界面，后臺(tái)還會(huì)定時(shí)以手機(jī)短信方式發(fā)送學(xué)習(xí)內(nèi)容， 干預(yù)形式更加豐富。 此外，本研究還根據(jù)隨訪時(shí)間、測(cè)評(píng)工具、 程序項(xiàng)目等可能造成異質(zhì)性偏高的因素進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪時(shí)間亞組合并后異質(zhì)性較前顯著下降（P=0.06，I2=33%），見(jiàn)表 2。

表2 基于抑郁癥狀的亞組分析

圖2 試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)后抑郁癥狀的比較

2.4 次要指標(biāo)

2.4.1 焦慮癥狀 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)青少年焦慮癥狀的影響。 共 8 篇文獻(xiàn)[7，10-12，15-18]評(píng)價(jià)了計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)青少年焦慮癥狀的影響，各研究之間無(wú)異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。 結(jié)果顯示：計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法和對(duì)照組的干預(yù)效果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.13，95%CI:-0.22～-0.05，P＜0.01），見(jiàn)圖 3。

圖3 試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)后焦慮癥狀的比較

2.4.2 生活質(zhì)量 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)青少年生活質(zhì)量的影響。 共 2 篇文獻(xiàn)[10，14]評(píng)價(jià)了自助 ICBT 對(duì)青少年生活滿(mǎn)意度的影響， 各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。 該指標(biāo)的測(cè)評(píng)工具一致，采用加權(quán)均數(shù)差作為效應(yīng)指標(biāo)。 共2篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)青少年生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)于改善青少年生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=0.50, 95%CI：-0.36~1.36，P=0.26），見(jiàn)表 3。

2.4.3 解決問(wèn)題能力 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)青少年解決問(wèn)題能力的影響。 共 2 篇文獻(xiàn)[9，15]評(píng)價(jià)了計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)青少年解決問(wèn)題能力的影響，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。 共2 篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)青少年解決問(wèn)題能力的影響，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)提高青少年解決問(wèn)題能力的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.31，95%CI：-0.10~0.72，P=0.13），見(jiàn)表3。

表3 次要結(jié)局指標(biāo)的Meta 分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 運(yùn)用Begg 秩相關(guān)分析對(duì)抑郁癥狀所納入的12 項(xiàng)研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示存在發(fā)表偏倚的可能性較小（P>0.1），見(jiàn)表4。 針對(duì)焦慮癥狀采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，所納入的8 項(xiàng)研究均在95%可信區(qū)間內(nèi)，漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖4。 對(duì)抑郁癥狀主要結(jié)局指標(biāo)采用逐一剔除納入的單個(gè)研究進(jìn)行分析， 結(jié)果顯示逐個(gè)刪除研究后合并結(jié)果與原結(jié)果偏差不大， 未從實(shí)質(zhì)上改變?cè)Y(jié)果， 提示結(jié)果較為穩(wěn)定。

表4 文獻(xiàn)偏倚Begg 檢測(cè)結(jié)果

圖4 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法降低青少年的焦慮癥狀納入研究的漏斗圖

3 討論

3.1 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法可顯著改善青少年的抑郁癥狀 本研究對(duì)抑郁癥狀指標(biāo)進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法能顯著改善青少年的抑郁癥狀，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[19-20]。 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法借助認(rèn)知行為療法的認(rèn)知矯正和行為治療技術(shù)，通過(guò)問(wèn)題解決、識(shí)別自動(dòng)負(fù)性思維、確認(rèn)核心信念等模塊以達(dá)到幫助患者重塑認(rèn)知結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)自已，轉(zhuǎn)變認(rèn)知的目的[21]。 但遠(yuǎn)程治療的整體效果和長(zhǎng)期療效一直是信息化醫(yī)療領(lǐng)域面臨的重要問(wèn)題，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[17]，計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法短期療效顯著，但長(zhǎng)期效果不佳，本研究根據(jù)隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法治療效果在干預(yù)后當(dāng)天和干預(yù)后3~6 個(gè)月優(yōu)于對(duì)照組，而在干預(yù)后6 個(gè)月時(shí)， 試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與Clear 等[7]研究中的計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法程序內(nèi)容和樣本量過(guò)大有關(guān)，導(dǎo)致干預(yù)后6 個(gè)月的合并效應(yīng)量增大， 該研究所使用的MoodGYM 是一項(xiàng)治療青少年抑郁癥的自助式計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法免費(fèi)程序，相較于其他計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法項(xiàng)目，其針對(duì)性更強(qiáng)，個(gè)性化服務(wù)更為突出，但是 O’Kearney 研究中的 MoodGYM 項(xiàng)目卻呈現(xiàn)出不同效果[8]，這可能是受到性別因素的影響，因?yàn)镺’Kearney 研究中的干預(yù)人群均為青少年女性，有研究發(fā)現(xiàn)男性在處理負(fù)性情緒時(shí)更側(cè)重于認(rèn)知行為療法的系統(tǒng)邏輯取向[22]，而女性更側(cè)重于人際關(guān)系取向， 因此導(dǎo)致MoodGYM 在不同性別群體中呈現(xiàn)出較大的療效差異。 本研究其余計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法項(xiàng)目（SPARX、SPARX-R、Stressbuster 等）的隨訪時(shí)間亞組分析結(jié)果顯示，多數(shù)項(xiàng)目對(duì)抑郁癥狀的改善效果難以長(zhǎng)期維持，一方面可能與程序內(nèi)容有關(guān)，另一方面可能由于本研究所納入的計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法項(xiàng)目均為自助式，易受到個(gè)體學(xué)習(xí)自主性的影響。 此外，本研究對(duì)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)＞6 周時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)改善青少年抑郁癥狀不存在顯著差異，可能是由于干預(yù)周期較長(zhǎng)導(dǎo)致脫落率增加，降低干預(yù)效果。 因此為提高計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法的療效，需加強(qiáng)對(duì)疾病的實(shí)時(shí)追蹤和病情管理，根據(jù)性別、年齡的不同，優(yōu)化程序內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)性化體驗(yàn)，融合Flash 和Silverlight 技術(shù)，增強(qiáng)患者的人機(jī)互動(dòng)體驗(yàn)，提高患者參與度。

3.2 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法可有效緩解青少年的焦慮癥狀 本研究對(duì)焦慮癥狀指標(biāo)的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法可幫助青少年緩解焦慮癥狀，與相關(guān)研究結(jié)果一致[5，23]。 抑郁患者不僅會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀，同時(shí)還會(huì)伴隨精神和軀體性焦慮表征，如心慌、頭痛、腹痛、腹瀉等。 反之，焦慮癥狀也可能先于抑郁癥狀出現(xiàn)，最終發(fā)展為焦慮性抑郁障礙。 焦慮和抑郁均為青少年常見(jiàn)的精神問(wèn)題共存形式，研究發(fā)現(xiàn)[24]兒童青少年中抑郁焦慮共病發(fā)生率達(dá)到40%，這類(lèi)共病青少年的社會(huì)功能及認(rèn)知損害更嚴(yán)重，影響個(gè)體的治療反應(yīng)率及預(yù)后發(fā)展，而計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法通過(guò)誘導(dǎo)青少年自覺(jué)自身的功能失調(diào)性信念和焦慮思維，以理性信念代替非理性信念，重構(gòu)健康的認(rèn)知行為模式達(dá)到治療目的[25]。 陳雪等[26]通過(guò)對(duì)45 名存在社會(huì)焦慮的醫(yī)學(xué)生以自愿分組方式分成對(duì)照組、單人計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法試驗(yàn)組和團(tuán)體計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法試驗(yàn)組，結(jié)果表明均能降低受試者的焦慮癥狀，其中單人計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法治療形式在改善治療效果方面更為有效可行。 Stjerneklar 等[27]對(duì)65 例患有焦慮障礙的青少年進(jìn)行為期14 周的計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法訓(xùn)練，證實(shí)該療法治療焦慮癥狀的有效性。 但目前多數(shù)計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法的治療群體僅以具有一定計(jì)算機(jī)操作能力和較高文化程度的青少年和成人為主，研究結(jié)果的可推廣性不高，未來(lái)研究可著眼于“弱勢(shì)群體”，加強(qiáng)對(duì)低收入、低學(xué)歷者的關(guān)注。

3.3 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)提高青少年的生活質(zhì)量無(wú)顯著影響 生活質(zhì)量間接反映青少年的心理健康狀態(tài)， 存在抑郁癥狀的青少年往往出現(xiàn)行為改變和不利的應(yīng)對(duì)方式如屈服等從而降低生活質(zhì)量，計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法將認(rèn)知矯正與行為矯正聯(lián)系起來(lái)，在兩者之間構(gòu)建良性循環(huán)，從而減輕原有的不良癥狀[28]，對(duì)青少年的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。 本研究對(duì)生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行整合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比， 試驗(yàn)組對(duì)提高青少年生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 究其原因，Whittaker 等[14]研究是在干預(yù)后12個(gè)月對(duì)生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行第1 次測(cè)量， 從干預(yù)到第1 次隨訪測(cè)量時(shí)間跨度過(guò)大，進(jìn)一步削弱干預(yù)效果。故應(yīng)合理選擇隨訪時(shí)間，干預(yù)后當(dāng)天和首次隨訪時(shí)間跨度不宜多大，容易影響干預(yù)結(jié)果。

3.4 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)提高青少年的解決問(wèn)題能力無(wú)顯著影響 Marx 等[29]研究認(rèn)為抑郁個(gè)體解決問(wèn)題能力差，具體表現(xiàn)為解決問(wèn)題的動(dòng)機(jī)不強(qiáng)、解決策略少、所采用的策略不能有效解決問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程刻板、僵化和缺乏創(chuàng)造性。計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法旨在幫助青少年通過(guò)學(xué)習(xí)解決問(wèn)題相關(guān)技巧、敏感覺(jué)察問(wèn)題情境、理解問(wèn)題情境、想出多種解決辦法、 選擇合理的解決方法并在實(shí)施解決方案階段糾正偏差。本研究結(jié)果分析顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組青少年解決問(wèn)題能力的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 主要由于臨床中關(guān)于該結(jié)局指標(biāo)的研究過(guò)少， 導(dǎo)致計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法對(duì)于改善青少年解決問(wèn)題能力的效果尚不明確。 其次評(píng)價(jià)工具的不同也可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果測(cè)量的偏倚，故應(yīng)盡量選擇同一個(gè)評(píng)價(jià)工具，今后需要多開(kāi)展高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 局限與展望

本研究的不足之處：（1）僅納入中英文文獻(xiàn)，可能存在由于文獻(xiàn)收錄不全導(dǎo)致的發(fā)表偏倚。此外，研究結(jié)論是否適用于中國(guó)青少年群體還有待更多研究提供充分可靠的數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。（2）有6 項(xiàng)研究存在失訪人數(shù)過(guò)高的現(xiàn)象[11-12，15-18]，對(duì)結(jié)果可能會(huì)造成一定影響。 （3）大部分研究在實(shí)施分配隱藏、盲法等部分報(bào)道不明，可能存在一定主觀偏倚。本研究結(jié)果顯示計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法項(xiàng)目可顯著改善青少年的焦慮和抑郁癥狀， 但對(duì)于提高青少年生活質(zhì)量和解決問(wèn)題能力尚無(wú)充分證據(jù)證明。 計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法為青少年群體提供了一個(gè)低成本、便利的治療途徑，值得臨床關(guān)注。 未來(lái)國(guó)內(nèi)在開(kāi)發(fā)計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法項(xiàng)目時(shí)， 開(kāi)發(fā)者需從中國(guó)青少年文化和個(gè)性特征角度出發(fā)，進(jìn)一步完善干預(yù)內(nèi)容，制定個(gè)性化服務(wù)，從而提高青少年人群的治療依從性。