庫恩范式理論及其對我國護理學科發展的啟示

李敏 ，孔燕 ，崔焱

[1.中國科學技術大學 人文與社會科學學院，安徽 合肥 230026；2.中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）國際醫療部，安徽 合肥 230031；3.南京醫科大學 護理學院，江蘇 南京 211166]

突破護理學科發展的“天花板”，亟待理論探索。向外借鑒科學發展觀理論精髓或許能為護理學科發展提供一些理論指導。 paradigm（范式）為來源于科學哲學的理論，已為自然科學、社會學、人文學學界所熟知，2010 年，Fawcett 提出闡明護理研究中的范式是21 世紀護理學科發展面臨的十大任務之一[1]。2016 年，我國學者蔡端穎將“范式”概念引入護理學科視野，對范式的進一步探索提供了有益開端[2]。2020 年，肖爽、趙慶華將范式和范式轉換概念與護理臨床工作和護理管理工作相結合， 提出護理領導力范式轉換的6 個方向。 這項研究是范式理論指導護理學發展的一次具體實踐[3]。 目前，國內護理研究中對范式理論的深入探索仍不多見， 筆者簡要梳理庫恩范式理論， 并探討其對護理學科發展的借鑒和啟示報道如下。

1 庫恩范式理論

1.1 “范式”的來源 “paradigm”一詞來源于古代希臘，其原意是“模型或模式”，當代意義是由托馬斯·庫恩賦予，意指“意見一致”，并由庫恩初步形成了科學發展的范式理論[4]。 1962 年，托馬斯·庫恩在《科學革命的結構》一書中，提出大異其趣的科學觀，對于解放思想， 打破傳統的評價標準和研究方法，發現新現象，開拓新領域[5]，對樹立正確的科學觀起到啟發作用。國內對其中核心概念paradigm，有不同的理解和譯法， 目前比較流行的由金吾侖和胡新和教授翻譯的譯本中，將該詞翻譯為“范式”，得到學術界的普遍認同[6]。

1.2 庫恩“范式”理論 《結構》是以范式為中心展開的，庫恩認為“‘范式’代表了本書中最重要的哲學成分”，是《結構》一書中“最有新意而最不為人所理解的那些方面中的核心內容”[7]。 早在1970 年代，庫恩業已表示：對“范式”一詞的使用，已經“完全失控”，“令人尷尬地隨處可見”[7]。英國語言哲學家瑪格麗特·瑪斯特曼對庫恩的范式作了系統的考察，列舉了庫恩使用的21 種不同含義的范式，并將其概括為3 個方面：（1）作為一組信念、一種有效的形而上學思辨、一個規范、一個新的觀察方式、某種決定廣大實際領域的東西,它是哲學范式或元范式；（2）作為一種科學習慣、 一種學術傳統、 一個具體的科學成就，它是社會學范式；（3）作為一種依靠本身成功示范的工具、 一個解疑難的方法、 一個用來類比的圖象，它是人工范式或構造范式[8]。

庫恩在1969 年所著的《后記》中，指出在消除了文筆上的差異后，“范式” 一詞仍有2 種非常不同的用法，必須把它們分開。 一方面，它代表一個特定共同體的成員所共有的信念、 價值、 技術等構成的整體，即“團體承諾的集合”。 另一方面，它指那個整體的一種元素，即具體的謎題解答；把他們當作模型和范例， 可以取代明確的規則以作為常規科學中其他謎題解答的基礎，即“示范性的以往成就”“共有的范例”[9]。 當前，對“范式”這一概念的運用多被用于指代研究“方法”或研究“范例”，如研究方法中實證主義、后實證主義、詮釋主義、批判主義等。從科技哲學的視角看，這顯然是對“范式”概念更泛化的理解和使用。澄清“范式”與研究“方法”之間的區別是進一步深入研究范式理論的前提。我國學者白芳麗將“范式”理論分為4 個內涵。 （1）價值觀：彰顯學科存在的合理性； （2）共同體紐帶：體現科學形成的社會支持；（3）學術傳統：凸顯科學形成的淵源；（4）研究工具：表現科學研究的方法論等[3]。

1.3 范式理論中的科學發展模式 前科學時期（pre-science， 無范 式）→常規科學時期（normal science，建立范式）→反常與科學危機（anomaly，范式受到質疑）→科學革命時期 （scientific revolution，范式發生動搖）→新常規科學時期 （new normal science， 新范式建立） ……這樣循環的動態發展模式。表征每一階段的核心是“范式”。以“范式”為核心的科學發展的模式，強調科學革命中的“范式”轉換過程， 科學革命意味著放棄一種理論并代之以另一種結構概念體系。

2 庫恩“范式”理論對我國護理學科發展的啟示

2.1 護理學科發展需要進一步彰顯其存在價值

2.1.1 在對西方理論本土化重建的基礎上形成我國護理學科理念 尼古拉斯·布寧在《西方哲學英漢對照辭典》中對“價值”（value）的定義是“價值是使一件東西成為值得欲求的、 有用的或成為興趣的目標的性質”[10]，“價值”反映主客體關系，是外部客觀世界對于主體需要的滿足， 指具有特定屬性的客體對于主體需要的意義。 學科價值理念是對學科的價值認識和價值態度，是一門學科努力追求的價值理想，也包含著價值主體實踐活動的價值準則和價值原則[4]。 顯然，價值觀層面的范式并不能具體地指導學科實踐和科學研究， 但卻是學科存在合理性和必要性的學理證明[4]，并作為基本的世界觀、價值觀及人生觀潛移默化地影響著科學共同體的思維方式和行為習慣。在此意義上，學科價值理念也是學科發展的實踐航標，為研究共同體確立發展方向，樹立最終奮斗目標，進而影響到具體的學科實踐。

2.1.2 以實踐成果彰顯護理學科存在價值 只有證明護理學科的存在對我國健康事業發展和人民健康水平提升的重大意義，才能說明其存在是合理的。 我國護理學盡管起步較晚，但在短暫的發展中取得了一定的成果。 然而，在醫學界，以醫療、醫生為技術權威的學術殿堂里，認同護理學術的高階性不是一件容易的事情[11]，因此，提高對護理學價值認同要求護理學繼續推進研究的深入，將理論充分應用于實踐，推進研究成果的顯性化， 逐步突破護理學科發展的 “天花板”，獲得學術領域的話語權。 只有不斷地以成績取得話語權，才能實現護理學存在與價值的統一。

2.2 護理學科發展需要研究共同體作為社會支撐 學科因其有用而存在， 也因其有用而需要社會支持系統的形成。在庫恩看來，科學的發展必然需要形成一個科學共同體。費希特在《論學者的使命》中說：學者階層不僅要看到眼前，同時也要看到將來；他不僅要看到當前的立腳點， 也要看到人類現在就應當向哪里前進[12]。 從學科發展的角度來看，學術研究共同體的作用亦是如此。 護理學發展同樣也需要形成這樣一個科學研究共同體， 從而促進學科體系的建立。

2.2.1 逐步建立系統的護理科研機構 費孝通先生認為學科結構應包括以下5 個方面：學會組織、專業研究機構、各大學的學系、圖書資料中心、出版機構[13]。以此審視我國護理學科的發展，我國護理學科在學會組織、大學學系、資料中心、出版機構4 個方面取得初步成就，而專業、系統的護理研究機構建設仍有待提高。在這一點，耶魯大學樹立了一個可借鑒的榜樣。 1923 年，耶魯大學為培養專業護士建立了美國歷史上最早的護理學院；1934 年將學士學位作為入學要求；1958 年， 將護理學院提升為護理研究院，培養護理科學的研究人員，開展護理科學研究，從而使耶魯大學護理學院穩居美國一流， 為美國護理科學的發展做出了重大貢獻[14]。 當前我國學科雙一流建設背景下， 我國護理學高等教育可以嘗試差異化發展，對處于學術高階的護理學院，可以嘗試轉型或設立護理科學研究院， 以高水平的護理學研究機構為平臺，逐步建立更加系統的護理學研究體系。

2.2.2 合理建構護理學術共同體主體年齡結構“一個范式就是一個科學共同體的成員所共有的東西，而反過來，一個科學共同體由共有一個范式的人組成”[15]。 在護理學發展過程中，學術共同體主體便是共有一個“范式”的人組成。 庫恩認為：老一輩的科學家長期受舊范式的熏陶， 難以放棄舊范式接受新范式；新范式的創立者和擁護者往往是共同體中年輕的一代，他們思維活躍，受舊范式的熏陶不深，對舊范式的信仰不堅定，容易對其產生懷疑，是從事科研創造的最佳階段。 另一方面，依據庫恩范式理論，需在做好常規科學研究的基礎上保持理性懷疑的科學態度：“對于遇到的每一個反常都要窮究的科學家， 將很少做出有意義的工作”。 只有理性的懷疑才有可能引發深入的研究，并最終通過科學研究得出科學判斷。

綜上所述， 筆者認為護理學術共同體年齡結構的合理建構應注意：（1）多管齊下培養和造就青年學術共同體。反常發現、范式轉移需要在認識論層次上進一步革新觀念，堅守實事求是，不唯書不唯上，不迷信、盲從專家權威的獨立的科學精神。青年學術共同體受既有范式影響相對不深， 應鼓勵他們大膽探索護理學理論、方法和實踐的創新創造；（2）理性懷疑。 科學始終是在質疑、 證實或證偽的循環中不斷向前發展， 只有理性的懷疑才有可能引發深入的研究，并最終通過科學觀察或實驗進行科學判斷[16-17]，進而不斷推進學科理論水平的提升。也應注意，理性懷疑精神也需要老一輩護理學術共同體對青年學術共同體的學術傳承和價值引領。

2.2.3 護理學術共同體主體知識結構建構 調研發現，我國護理科研人員的培養課程開設內容有限，一定程度上影響了研究生專業能力的提高以及專業信念的確立[18-19]。 護理教育尚未形成完整的交叉學科體系[20]，青年學術共同體缺乏扎實的交叉學科知識。我國高校護理學教育應重視交叉學科的設立。 在突出護理學的專業內容的基礎上，拓寬護理學的教學范圍，增加人文學科（如心理學、社會學、行為學、哲學等）及自然科學基礎學科等的教學，并鼓勵跨學科、跨專業、跨學院進行學習。護理學研究機構，應加強交叉學科研究的理念、形式和制度等建設，引領跨學科研究質量的提升。 通過以上措施，優化護理學術共同體主體知識結構，為護理學范式轉換提供人才基礎。

2.3 護理學科發展需要在繼承傳統研究范疇的基礎上有所突破

2.3.1 護理學研究的范式轉換 庫恩認為， 范式轉換清晰地顯示出： 科學革命就是科學家據以觀察世界的概念網絡的變更： 甚至接受一個新范式的科學家會以與以前不一樣的方式來看這個世界[7]。 范式的不可通約性包括新舊范式有不同的科學標準或科學定義，以及不同的問題清單和解決標準。具體理論中的術語、 概念意義和實驗操作及實驗的內涵和相互關系也相應發生變化。 新范式不是從舊范式中推演出來,而是對其突破和超越[4]。 這也必然要求研究者必須跨出傳統研究領域， 轉換視角， 超越舊有范式，只有這樣，護理學科發展才能獲得質性飛躍。

2.3.2 范式的開放性要求護理學具有普適情懷 研究范式的約束性并不意味著常規科學研究是封閉的、機械重復的工作。 恰恰相反， 范式同時具有開放性?！胺妒皆谒畛醭霈F時， 它的應用范圍和精確性2 方面都是極其有限的”，“范式的成功， 在開始時很大程度上只是選取的、不完備的、有可能成功的預示[7]。 范式之所以被接受下來，既不是因為它完全成功解決了某個問題，也不是因為它解決了很多問題，而是因為它帶給科學家一種面向將來的指望，“在選定的但仍然未完成的事例中獲得成功的指望。”“常規科學就在于實現這種預示”。 范式“毫無限制地為一批重新組合起來的科學工作者留下各種有待解決的問題”，為常規科學開辟了極大研究空間。 一個有足夠彈性和開放特征的理論框架， 進而才能上升為新的學科范式，推動學科發展[21]。 范式的開放性要求護理學在自身發展過程中打破傳統醫學研究局限， 以開放的胸襟關注人文與自然科學研究領域的所有問題。

護理學是自然科學、社會科學、人文科學等多學科相互滲透的一門綜合性應用學科。解釋、理解及改善復雜的人類健康問題， 不僅要基于自然科學的研究，同時又要將哲學、文學、社會學、心理學等作為自己的基礎學科或方法論加以應用， 對整個人類健康領域進行探索與發現。從對人性關涉的視角出發，護理學不僅僅要專注于某一疾病或群體的健康相關問題，更應是對生命價值的高度體認和責任擔當；要以超越醫學領域的視角，從人的存在方式來理解人，盡可能把護理理解為對人的存在的終極關懷之舉，進而為人類健康問題的凸顯提供視窗， 為其解決展現希望。以此，方能為當今護理學科發展提供更廣闊的視角， 從而推動護理學在人類健康領域話語影響力提供方法論指導。

2.4 護理學科發展需要研究方法論的創新

2.4.1 護理護理學科的革命需要護理學方法論范式的形成 護理學作為一門學科， 已經完成了從一門職業到學科的提升，而在科學研究層面，護理學研究綜合了自然科學、人文科學、社會科學等傳統科學的研究方法， 而其自身尚未發展出自己獨特的研究方法。 “一種范式通過革命向另一種范式的過渡，便是成熟科學通常的發展模式”[22]。 國內學者蔡端穎認為在護理的學科發展中，并不存在范式轉移，因為在護理的研究領域中并未出現某一范式取代另一種范式的演變過程。筆者認為，依照范式理論中的科學發展模式，目前護理學還處在“常規科學”時期，目前范式尚未“受到質疑”或“發生動搖”。 方法論的形成和成熟是護理學實現科學革命， 向成熟科學升華的進程的應然之求。 在整合和吸收當前自然和人文學科研究力量和成果的基礎上， 自覺地開辟護理學科自身研究方法論的創新，才能提出學科自身的核心范式，只有這種深刻自覺的研究成果才有可能具備 “范例式的觀察和實驗”的特征，才能支撐護理科學研究完成質的飛躍。

2.4.2 范式的繼承性呼吁護理學研究方法的突破范式的不可通約性并不是說新舊范式之間毫無聯系，而是有著一定繼承性。 因為“新范式由舊范式產生出來， 所以它們通常都收編了許多傳統范式以前使用過的詞匯和儀器， 既有概念上的也有操作上的”，但是“新范式很少以傳統的方式去應用這些借過來的要素”。 因此，一個新研究范式的形成必然要以舊研究范式為基礎，但又要有所創新與突破?？茖W哲學家拉卡托斯曾經用一個山脈之中的一座座山峰之間的關系， 來比喻范式轉換中的理論硬核之間的關系。他說，當研究者站在某一理論硬核的“峰頭”回望時，比現有山峰低的山頭仍依稀可見，盡管作為出發點的山頭比現在站的山峰小，但是，那卻是攀登不可缺少的出發地， 現在仍可以作為研究者廣闊視野的一小部分。 當然，也可以從現在站的山頭出發，去登上更高的山峰。這就是范式轉換。從拉卡托斯的比喻中可以看出，范式是具有上下左右全方位、多維度理論與實踐張力的概念， 范式轉換可以不必通過批判舊理論硬核與打倒舊理論硬核的提出者， 只需要如同登上另一座山峰那樣， 回望來路與立足當下爭取登上更高的山峰[23]。 任何一門學科要想成為一門成熟的學科，就必須以原有的科學為先決條件。護理學研究對象是一個個有著不同價值體驗和社會需求的活生生的人，他們既有社會群體所賦予的屬性，又有千差萬別的個人需求。 這就要求護理學研究在自然科學研究的基礎上， 借鑒其他成熟學科的研究方法，并融入自身研究之中，形成自有研究體系，才能占領學術與科研的制高點。

2.5 護理學科發展需要重視科學發展模式

2.5.1 以歷史敏感性認識科學發展模式， 解放學科研究潛力 科學雖然早已是現代社會耳熟能詳的詞語，但對于什么是科學，科學是如何發展的，人們未必說的清楚。作為護理學科研究共同體，需要重視科學發展模式的認知。庫恩的科學發展模式，使人們對科學和理性產生了新的認識， 很大程度上改變了人們對科學和理性的看法。 其中最顯著特點之一是其歷史敏感性： 強調知識生產的歷史性， 任何被視為“理所當然”的概念、規范、理論實際上都是歷史條件的產物，而不是自然真理[17]，任何宣稱它們具有不可更改的權威性的主張，都是缺乏根據的。對于知識生產，要正確地理解從一組歷史條件向另一組歷史條件的轉變。 在護理學科發展的過程中，強調知識生產的歷史走向，有助于護理學研究解放思想，不斷更新學科知識體系。例如，隨著科學研究的深入，護理學對壓力性損傷的發生機制的認知不斷更新，為其不斷接近自然真理并推動護理技術創新提供科學認識基礎。

2.5.2 重建合乎理性的批判精神， 推動護理學創新發展 批判與創新密不可分， 任何創新都伴隨著批判，可以說批判是創新的助產士，是創新過程的必要環節。 庫恩的科學發展模式強調科學革命中的 “范式”轉換過程，范式轉換強調批判精神、促進思想解放， 正如科學哲學家拉卡托斯指出：“科學行為的標志是甚至對自己最珍愛的理論也持某種懷疑態度。盲目虔信一個理論不是理智的美德， 而是理智的罪過”。 但盲目的批判與懷疑也是不可取的，庫恩的范式理論中，主張在科學研究的傳統與創新之間，發散思維與收斂思維之間保持必要的張力。 在創新型國家建設成為時代主題的語境下， 護理學發展也應重視合乎理性的批判精神， 以在生命科學迅猛發展的時代背景下 ，庫恩科學發展模式能在方法論上指導護理學科共同體用批判的、不凝固的眼光去發現、解決問題[24]。 只有不斷地解放思想，才能激發共同體的創新意識，從實際出發，與時俱進、開拓創新，推動技術創新。 始終保持護理學發展的生機與活力。

2.6 基于范式理論內涵拓展護理學科發展深層探求 范式是一門學科成為科學的必要條件和成熟標志[23]。在當前我國醫藥衛生事業改革攻堅的新形勢下，學科范式“進化”是不斷迎接學科發展機遇和挑戰的基礎。 筆者在庫恩范式理論的基礎上，以“魂”、“體”、“例”三元因素為基本內核，整合為護理學范式研究的三位一體模型， 以期有助于學界對學科范式的深層探討。 見圖1。

圖1 護理學術背景下“范式”概念內涵的三元結構圖

2.6.1 價值觀（魂） 是學科發展的內在動力。 筆者認為： 庫恩對范式概念闡釋的第一種意義中，“一個特定共同體的成員所共有的信念、價值”這兩方面側重于從護理學發展的價值取向層面內在驅動護理學發展。 護理學共同體的信念、 價值內化于共同體活動的行為準則中， 是學科發展能夠在公認的價值尺度中最大限度滿足人們的健康需求的基礎，是學科發展之“魂”。筆者認為護理學歷史、南丁格爾精神、中華傳統文化、社會主義核心價值觀以及更具思想指導意義的馬克思主義哲學觀，是護理學發展的價值底蘊。在護理學發展的初期，并不為社會廣泛認可和接受，護理學科體制化進展緩慢，護理學價值觀強調奉獻精神，而沒有將科學技術放在重要位置，這與護理學自身的發展狀況有關，是有其歷史原因和社會背景的。 但在科學技術飛速發展的今天，護理學科發展的價值觀需更加綜合多元。

中華護理學會將“仁愛慎獨，敬業奉獻，創新進取”歸納為其價值觀[25]。 筆者認為，上述價值觀的提出在一定意義上建立了綜合多元的價值標準體系，用以衡量護理學的發展。 上述價值標準中，“仁愛慎獨、敬業奉獻”一定程度上體現了護理學價值追求內涵中的人文精神追求，“創新進取” 一定意義上凸顯了科學精神追求。 為了消弭當下仍在一定程度上存在的對護理學科科學性的質疑， 在價值觀層面強調護理學科的科學性， 對于護理學科的改造和進化起到精神引領作用， 為護理科學革命的到來設立價值取向和內在動力。護理學科發展進程中，理性追求學科發展， 將人文精神與科學精神置于同等重要的地位，使護理科學之精神根植于照顧之藝術，才能邁向學科發展的最高境界，成為更具影響的顯性學科。

2.6.2 技術 是庫恩范式概念第一層意義中的重要組成元素。 護理學共同體所共有的護理技術， 包括內、外、婦、兒、基礎等護理技術是構成護理學研究的主體，是護理學立體、全面、直觀展示其發展水平的直接體現， 是護理學以科技創新為人民創造美好生活的具體實踐和關鍵動能， 也是護理學著力于人類發展層面的最直接的體現。在中國文化里，很容易把科學和技術相等同。其實這二者有本質的區別：科學是反映和認識客觀的過程， 而技術則是要有所發明實現發明的手段；科學旨在回答“是什么”、“為什么”，技術則關心“做什么”、“怎么做”；科學是要窮根究底，技術則是力求達到目的?？茖W認識如何轉化為現實生產力，即由科學到技術的轉化？ 在庫恩范式理論內涵中， 總體上是強化了學術理論與實踐的正確對應性、主張解放思想發展科學技術，為從科學到技術的轉化提出了一個模式。 科學認識是技術發展的基礎，護理學在以往的發展中，在臨床醫學、心理學、社會學等學科的理論基礎上，發展了自身的技術體系。 而如何完善和豐盈自身獨有的科學理論體系，是當前護理學科亟待突破的瓶頸。護理科學認識只有取得“革命性”的進步，才能促進護理學技術的“革命性”突破。

2.6.3 模型或范例 是庫恩闡釋范式的第2 種意義。 與護理技術不同，模型或范例的創造和創新，研究方法的突破是護理范式轉換的基質， 正是不斷地矯正、探索、創造新的模型、范例、研究方法，才能為新范式產生、發展提供前提，才能為護理學研究發生革命性范式轉換提供最原初的動力。

綜上所述，“魂”、“體”、“例” 三元因素之間相互促進與制約，科學、技術、范例共同促進學科范式進化，具備一個成熟科學的范式，才能使護理學不僅僅被看作是一種促進健康的技術， 發揮救死扶傷的功能，而是具備自身鮮明的學科屬性。 更進一步說，在當今人類健康觀不斷提升的背景下， 具備成熟科學的范式，護理有望發展為一種（健康）文化。