以腹膜后畸胎瘤為首診的Klinefelter綜合征1例

洪燕青

黃山市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 黃山 245000

Klinefelter綜合征（Klinefelter’s syndrome,KS）又稱先天性曲細精管發(fā)育不全綜合征，是最常見的一種原發(fā)性睪丸功能減退癥，也是引起男性不育的最常見的遺傳性疾病，病因是染色體異常，具有2條或2條以上X染色體，一般表現(xiàn)為青春期兒童睪丸小于同齡人，第二性征發(fā)育不全或缺如。以腹膜后畸胎瘤為首診的KS患者國內(nèi)少見報道，現(xiàn)筆者報告1例以腹膜后畸胎瘤為首診的KS病例。

1 病例資料

患者，男，15歲，因“發(fā)現(xiàn)促性腺激素異常5個月”入院。患者系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，無窒息難產(chǎn)史等。出生后母乳喂養(yǎng)6個月，6個月會坐，15個月會走，12歲前身高、體質(zhì)量、智力與同齡兒相當。12歲左右有晨勃及遺精，胡須不明顯，陰毛生長尚可，喉結(jié)無明顯突出，家屬未重視陰莖及睪丸發(fā)育情況。2019年1月10日因腹部不適就診于黃山市人民醫(yī)院胃腸外科，查促卵泡刺激素（fol liclestimulating hormone,FSH）47 mIU/mL，黃體生成素（luteinizing hormone,LH）35.6 mIU/mL，睪酮（testosterone,T）245 ng/dL。腹部CT示腹膜后不規(guī)則混雜團塊影，考慮成熟畸胎瘤可能。腹膜后及雙側(cè)腹股溝小淋巴結(jié)顯示，遂在全麻下行腹腔鏡下腹腔畸胎瘤切除術(shù)。術(shù)后病理提示：腹膜后成熟性畸胎瘤，大小7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm；鏡下見腫瘤主要由胃組織、纖毛柱狀上皮、軟骨島、骨組織等組成。見圖1。住院查高促性腺激素，囑隨診。出院后2019年2月13日入院門診查FSH 59.5 mIU/mL，LH 38 mIU/mL，T 290 ng/dL。2019年6月19日我院門診復查FSH 57.8 mIU/mL，LH 27.4 mIU/mL，催乳素（prolactin,PRL）18.5 ng/mL，遂就診于我院內(nèi)分泌科，門診擬“高促性腺激素血癥”收住入院。病程中患者精神狀態(tài)良好，食欲良好，睡眠良好，體質(zhì)量無明顯變化，大小便正常，無肢端麻木，無視物模糊，無心慌、胸悶，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無嗅覺減退及聽力下降。既往：腹腔鏡下腹膜后畸胎瘤切除術(shù)史。查體：體溫36.1 ℃，脈搏75次/min，呼吸19次/min，血壓111/66 mmHg，身高175 cm，體質(zhì)量60 kg，BMI 19.59 kg/m2。神志清楚，精神可，胡須少許，有腋毛及陰毛，喉結(jié)不突出，甲狀腺不大，咽不紅，兩肺呼吸音清，心率75次/min，律齊，腹部軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-），TannerP3 G1期。入科后完善血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、內(nèi)分泌激素、垂體MRI、陰囊B超等相關(guān)檢查，提示高促性腺激素，T值尚可，余化驗指標基本正常。陰囊B超示雙側(cè)睪丸約 1.4 mL、1.3 mL，垂體MRI示垂體飽滿，上緣膨隆，進一步完善HCG興奮試驗示-15 min T 198.00 ng/dL，0 h T 196.00 ng/dL，24 h T 223.00 ng/dL，48 h T 250.00 ng/dL，72 h T 189.00 ng/dL，提示睪丸分泌T功能低下，因我院無GnRH未行GnRH興奮試驗，染色體核型：47，XXY，見圖2。最終診斷：KS。

圖1 成熟畸胎瘤標本及病理標本

圖2 染色體核型

2 討論

畸胎瘤是生殖細胞腫瘤中常見的一種，起源于胚胎早期的多極胚芽細胞，是一種含有3個胚層的真性腫瘤。常見于卵巢，也見于睪丸、骶尾部、縱隔、腹膜后、腸系膜根部等。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及分化程度不同，可以分為三類：①成熟性畸胎瘤，包括成熟型囊性畸胎瘤、成熟型囊性畸胎瘤惡變、成熟型實體性畸胎瘤；②未成熟性畸胎瘤；③單胚層或高度特異性畸胎瘤。成熟型囊性畸胎瘤常為良性腫瘤，因其有惡變可能，通常需手術(shù)治療。本例KS患者因腹膜后畸胎瘤行手術(shù)治療，術(shù)前化驗發(fā)現(xiàn)FSH、LH升高，不排除與畸胎瘤異常分泌有關(guān)，術(shù)后多次復查無下降趨勢，后完善相關(guān)檢查如性激素、HCG興奮試驗、陰囊B超及染色體核型等明確KS診斷。

KS是一組以性腺功能減退、男子乳腺發(fā)育、無精子癥為特征的染色體異常綜合征，最典型的核型為47，XXY。臨床較為罕見，發(fā)病率為0.15%～0.22%[1]。KS的發(fā)病機制是精子或卵子在減數(shù)分裂時不分離或者早期胚胎細胞或受精卵在有絲分裂時染色體不分離，從而導致額外多出的X染色體。

KS診斷依據(jù)：①睪丸小，無精子或少精子，血清睪酮降低或為正常低值；②促性腺激素升高；③GnRH興奮試驗示LH和FSH呈過強反應(yīng)，HCG興奮試驗血清T的反應(yīng)降低；④染色體核型為47，XXY或其他變異型。特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism,IHH）也有睪丸小，睪酮明顯降低，需與KS鑒別，但IHH患者FSH、LH降低，GnRH興奮試驗示LH、FSH反應(yīng)降低，染色體核型正常，本例FSH、LH明顯升高，同時染色體核型為47，XXY，KS診斷明確。同時需與精索靜脈曲張、睪丸炎、功能性促性腺激素瘤、性早熟等引起高促性腺激素血癥相鑒別。KS患者臨床表現(xiàn)各異，通常四肢相對較長，與缺乏性激素作用，骨骺不閉合有關(guān)，也有文獻報道KS合并短身材者[2]，可能與生長激素缺乏有關(guān)。部分KS患者伴有語言能力和學習能力障礙。施麗丹等[3]報道KS患者也可伴有神經(jīng)認知受損及精神心理問題。KS患者罹患自身免疫性疾病和惡性腫瘤的風險也較高，可能性激素會影響自身免疫性疾病的發(fā)生，雌激素加速自身免疫進程，雄激素則起保護作用。XU等[4]報道一例KS合并再生障礙性貧血，認為低雄激素水平是KS患者發(fā)生再生障礙性貧血的原因，但具體的病理機制仍有待進一步研究。KS患者早期因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，一般診斷年齡偏晚，約35歲左右，青春期前很少被診斷[5]。本例KS患者以腹膜后畸胎瘤為首診，就診年齡15歲，診斷年齡相對較早，估計如果未發(fā)現(xiàn)畸胎瘤，診斷年齡要明顯推遲。YONG等[6]報道過1例5個月大腹部腫塊男孩發(fā)現(xiàn)有腹膜后畸胎瘤，外周血淋巴細胞的細胞遺傳學研究表明，其核型與KS一致。WQ等[7]報道1例KS患者合并狼瘡腦病，同時伴有十余年穩(wěn)定的腹膜后畸胎瘤，不同之處是本例患者不伴有免疫系統(tǒng)方面的疾病，腫瘤病理提示良性畸胎瘤，但不排除惡變可能，同時不排除其他部位存在未發(fā)現(xiàn)的畸胎瘤和以后發(fā)生自身免疫性疾病的風險，囑患者長期終生隨訪。BONOUVRIE 等[8]的一項關(guān)于KS和（或）性腺外生殖細胞腫瘤（extragonadal germ cells tumors,eGCT）的病例報告研究，結(jié)果顯示：共發(fā)現(xiàn)141例KS患者合并eGCT。與成人eGCT相比，兒童的多位于縱隔或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，組織學亞型分布為：畸胎瘤（24%）、混合型非精原細胞瘤（18%）、生殖細胞瘤（14%），研究顯示在年輕的eGCT患者中，似乎有篩查KS的指征，有進一步遺傳分析的必要性。

目前治療KS尚缺乏有效的方法，只能以雄激素替代維持第二性征，非嵌合型極少有精子，不能生育，部分嵌合型可有活性精子孕育后代。而陳厚 仰[9]報道1例非嵌合型KS患者有精子且已生育，此種情況較罕見，具體的機制不明。同時需關(guān)注KS患者的精神心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，預防代謝方面的并發(fā)癥如糖尿病、骨質(zhì)疏松等，合并畸胎瘤者建議手術(shù)切除。

綜上，KS起病隱匿，病程緩慢，早期不易被診治，臨床上多以青春期不發(fā)育和婚后不育為首診，以畸胎瘤為首發(fā)表現(xiàn)臨床較為罕見，而畸胎瘤在KS發(fā)病過程中究竟扮演了什么的角色，畸胎瘤是KS患者臨床表現(xiàn)之一還是實屬巧合現(xiàn)象，它們發(fā)病是否有著共同的病理生理機制仍需大樣本臨床病例的研究。臨床醫(yī)師在診療過程中應(yīng)提高對本病的警惕 性，尤其是FSH、LH升高者，有必要進行核型異常的篩查，盡早診斷及治療。