血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附治療乙型肝炎肝衰竭的臨床效果探討

劉沛，馮耀果

（許昌市中心醫(yī)院 感染科，河南 許昌 461000）

乙型肝炎是一類由乙肝病毒引起的肝臟炎性壞死或纖維化病變，而肝衰竭是在乙型肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝臟功能失代償，病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)采取規(guī)范的治療措施。目前，人工肝支持系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于乙型肝炎肝衰竭治療中，其中血漿置換（plasma exchange，PE）最為常見(jiàn)，該技術(shù)能夠有效清除有害物質(zhì)，改善患者機(jī)體內(nèi)部環(huán)境，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造有利條件［1］，但血漿用量與輸血風(fēng)險(xiǎn)一定程度上限制了血漿置換的使用。有研究［2］指出，膽紅素吸附（bilirubin adsorption，BA）可利用陰離子樹(shù)脂有效吸附膽紅素與少量膽汁酸，在一定程度上能彌補(bǔ)PE的不足。基于此，本研究旨在探討PE聯(lián)合BA治療乙型肝炎肝衰竭患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年7月我院收治的45例乙型肝炎肝衰竭患者作為研究對(duì)象，按治療方法不同分為對(duì)照組（n＝22）和觀察組（n＝23）。對(duì)照組中，男14例，女8例；年齡34~68歲，平均（43.19±2.51）歲；疾病類型：亞急性肝衰竭9例，慢性肝衰竭13例。觀察組中，男13例，女10例；年齡33~69歲，平均（43.50±2.48）歲；疾病類型：亞急性肝衰竭7例，慢性肝衰竭16例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［3］中乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《肝衰竭診治指南（2012年版）》［4］中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療依從性較好；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嗜肝病毒重疊感染；②合并肝性腦病或病毒感染；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病。

1.3方法所有患者入院后均給予常規(guī)治療，補(bǔ)充維生素、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)對(duì)癥處理，并根據(jù)患者實(shí)際情況積極采用恩替卡韋、腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂、拉米夫定或阿德福韋酯等藥物。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用PE治療：選用WLXGX－888型偉力血液凈化－人工肝支持系統(tǒng)與潔瑞WGF50－PP型血漿分離器，治療前予以抗凝、抗過(guò)敏處理；使用單針雙腔導(dǎo)管在股靜脈穿刺，建立體外血液循環(huán)通路；采用新鮮冰凍血漿或新鮮血漿作為置換液，單次血液置換量為2 000~3 000 mL，血液流出速度為80~120 mL／min，血漿分離速度為20~30 mL／min，2 h／次，1次／周，連續(xù)治療4周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用BA治療：每次PE治療結(jié)束后采用HBH－6陰離子樹(shù)脂特異性膽紅素吸附器進(jìn)行膽紅素吸附，2 h／次，目標(biāo)血漿灌注流量為4~6 L，連續(xù)治療4周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①肝功能指標(biāo)：采集兩組患者治療前、治療4周后清晨8:00空腹靜脈血5 mL，離心處理后取血清，使用上海紀(jì)寧生物科技公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間的低血壓、血漿過(guò)敏、繼發(fā)性感染、消化道出血等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能指標(biāo)治療前，兩組的ALT、GGT、TBIL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組的血清ALT、GGT、TBIL水平均低于治療前，且觀察組的血清ALT、GGT、TBIL水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前及治療4周后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前及治療4周后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n ALT（U／L）GGT（U／L）TBIL（μmol／L）治療前 觀察組23 157.91±11.19 168.91±17.37 198.17±14.39對(duì)照組22 158.50±10.73 169.82±17.46 201.38±14.02 t 0.180 0.175 0.758 P 0.858 0.862 0.453治療4周后 觀察組23 93.46±6.72* 76.80±7.58* 90.03±8.15*對(duì)照組22 104.24±8.10*129.11±12.16*136.82±10.41*t 4.868 17.402 16.830 P 0.000 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥兩組的并發(fā)癥發(fā)生率（8.70% vs.4.55%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

目前，臨床多采用人工肝支持系統(tǒng)治療乙型肝炎肝衰竭，其中PE可利用大孔徑中空纖維膜分離技術(shù)，將血液中含有毒素的血漿成分濾出膜外并丟棄，同時(shí)將等量新鮮冰凍血漿或新鮮血漿與膜內(nèi)留下的血液有形成分同時(shí)回輸至患者體內(nèi)，可有效清除病毒、蛋白結(jié)合性毒素等致病因子，及時(shí)補(bǔ)充肝衰竭所缺乏的凝血因子等必需物質(zhì)，最終達(dá)到糾正水電解質(zhì)紊亂的目的，并暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能［5］。但PE對(duì)血漿中小分子的清除作用較差，且容易受到血漿來(lái)源的限制；而PE清除毒素的同時(shí)還可能會(huì)造成部分營(yíng)養(yǎng)成分如促肝細(xì)胞物質(zhì)的丟失，甚至誘發(fā)“丟失綜合征”。異體血漿的輸入還可能引起感染性休克、蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)［6］。因此，臨床需積極探尋更有效的治療措施以進(jìn)一步提高乙型肝炎肝衰竭的治療效果。

本研究顯示，治療4周后，兩組的血清ALT、GGT、TBIL水平均低于治療前，且觀察組的血清ALT、GGT、TBIL水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示PE聯(lián)合BA能夠更有效地改善乙型肝炎肝衰竭患者肝功能指標(biāo)。分析其原因如下：血漿BA所使用的陰離子樹(shù)脂吸附劑具有特異性，自身的胺基、羥基、疏水作用與靜電吸附力對(duì)膽紅素、脂溶性物質(zhì)、水溶性的極性物質(zhì)等均具有較好的吸附作用。血漿中游離的膽紅素被清除后，與血漿白蛋白結(jié)合的膽紅素部分解離并再次被吸附，而白蛋白及凝血因子未被吸附清除，BA能夠在穩(wěn)定患者凝血功能的基礎(chǔ)上最大限度地清除游離脂肪酸、未結(jié)合膽紅素等物質(zhì)，阻斷肝損害的惡性循環(huán)，為肝功能恢復(fù)、肝細(xì)胞再生或肝移植創(chuàng)造有利條件［7－8］。BA與PE協(xié)同作用可形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高治療效果，進(jìn)一步改善患者的肝功能指標(biāo)。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療期間兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明BA聯(lián)合PE治療乙型肝炎肝衰竭不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，PE聯(lián)合BA治療乙型肝炎肝衰竭效果顯著，可明顯改善患者的肝功能，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。