結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血發生情況及影響因素分析

李少勇，禹洋

（南陽豫西協和醫院 消化內科，河南 南陽 473000）

結直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，可損害消化系統，腫瘤轉移還會累及淋巴、肝臟、肺臟、骨骼等，嚴重威脅患者生命安全，故早發現、早治療對改善患者預后尤為重要。手術是目前治療結直腸癌常用手段，常見術式包括內鏡黏膜下剝離術和開腹手術。與開腹手術相比，內鏡黏膜下剝離術安全性更高，但也有部分患者術后發生遲發性出血，影響手術效果，不利于患者預后［1］。鑒于此，本研究分析結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血發生情況及影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2019年12月在我院行內鏡黏膜下剝離術的200例結直腸癌患者的臨床資料，男107例，女93例；年齡30~70歲，平均（45.71±5.12）歲。

1.2 入選標準納入標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［2］中結直腸癌相關診斷標準，且經術后病理證實；順利完成內鏡黏膜下剝離術；病例資料完整；術前常規服用抗血小板和抗凝藥物，術前3~5 d停藥，術后3~5 d恢復用藥；入組前無其他治療史。排除標準：患心、肝、腎等疾??；全身狀況不佳，手術耐受性差；腸梗阻或腫瘤造成穿孔引發的腹膜炎等；病理性肥胖、腹腔內粘連嚴重；淋巴結轉移。

1.3 方法①遲發性出血診斷：手術結束時無活動性出血，但在術后12 h~5 d內臨床表現出嘔血、黑便或便血等癥狀；經胃鏡檢查明確有噴射樣出血、活動性出血、血管裸露、血凝塊附著等出血情況。②遲發性出血發生情況：術后隨訪7 d，統計患者術后遲發性出血發生情況。③基線資料統計：統計入選患者基線資料，包括年齡（≥60歲，＜60歲）、性別（男、女）、操作者熟練程度（熟練、不熟練）、病灶形態（平坦型、隆起性）、病灶位置（低位直腸、高位直腸）、伴潰瘍或瘢痕（是、否）、病灶分化程度（低分化、中分化、高分化）。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；采用二元Logistic回歸分析術后遲發性出血的影響因素；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后延遲出血發生情況200例結直腸癌患者中，內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血發生率為7.50%（15／200）。

2.2 單因素分析經單因素分析顯示，結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血的發生不受年齡、病灶形態、性別的影響（P＞0.05），但可能受病灶位置、伴潰瘍或瘢痕、病灶分化程度、操作者熟練程度的影響（P＜0.05）。見表1。

表1 結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后發生遲發性出血的單因素分析［n（%）］

2.3 多因素分析以結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血發生情況為因變量，以病灶位置、伴潰瘍或瘢痕、病灶分化程度、操作者熟練程度為自變量。經Logistic回歸分析顯示，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕情況、病灶低分化、操作者不熟練是結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后發生遲發性出血的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后發生遲發性出血的多因素分析

3 討論

隨著內鏡診療技術的不斷發展，較多既往行開腹手術治療的胃腸道腫瘤均可在內鏡下予以切除。內鏡下黏膜剝離術在大部分消化道腫瘤及未出現轉移的胃癌、結直腸癌中較為適用，療效較好且局部復發率低［3］，但結直腸癌內鏡下黏膜剝離術后仍有遲發性出血情況發生，需再次進行急診止血處理，不僅會影響療效，嚴重者可能危及生命［4］。因此，分析影響患者術后遲發性出血的危險因素，并采取一定干預措施臨床意義重大。

本研究中，200例結直腸癌患者中，內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血發生率為7.50%（15／200）；經單因素和Logistic回歸分析顯示，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕、病灶低分化、操作者不熟練是術后遲發性出血發生的危險因素。分析原因如下：①低位直腸病灶會增加術后遲發性出血風險，考慮與直腸的解剖及生理功能相關。直腸血管具有豐富的血管叢，動靜脈管徑較粗，特別是低位直腸癌病灶是直腸下動脈及肛周動脈雙重供血，易因術中損傷引發出血，若止血操作不到位，會提高術后遲發性出血發生率［5］。因此，術中要高度關注低位直腸病灶，防止損傷血管引發出血，止血操作應確切，預防術后出血。②結直腸癌伴潰瘍及瘢痕，切除病變會出現創面炎性滲出，若不及時處理，創面會不斷擴大，繼而增加術后遲發性出血風險。因此，若術中發現患者伴有潰瘍及瘢痕，需在術后給予相應的抗炎抗感染藥物，抑制炎性創面擴大。③結直腸癌病灶低分化也是導致術后遲發性出血的高危因素，分化程度越低的病灶往往伴隨著明顯的局部組織血管增生，病灶組織自身代謝活躍性強，會增加術后遲發性出血的發生風險［6］。針對此種情況，要在術前通過病理活檢明確病灶分化程度，術后予以密切觀察，發現有遲發性出血征兆，及時止血治療。④手術操作者操作技能的熟練度越高，術中損傷血管及其他不必要失誤的發生率越低，會在一定程度上降低術后遲發性出血發生率［7］。因此，要選擇經驗豐富的醫師主刀，減少術中血管損傷，降低術后遲發性出血發生率。

綜上所述，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕、病灶低分化及操作者不熟練是直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后發生遲發性出血的高危因素，臨床需重點關注上述危險因素并進行合理干預，以有效降低術后遲發性出血的發生。