加速康復外科理念在青少年特發性脊柱側凸圍術期的應用

王薇 李頌 趙慧 王琪

青少年特發性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是發生于青少年人群的脊柱畸形，發病率約為2%～4%，是脊柱側凸的主要類型（約占80%～85%）［1-2］。AIS 可引起背部疼痛、外觀畸形，重度側凸病人可出現平衡能力降低、漸進性功能限制，甚至累及消化系統及心肺功能障礙，導致生活質量下降，而身體的不適及畸形可引起心理波動、心理障礙［3-4］。輕中度AIS（Cobb角＜45°）可采用保守治療，如密切隨訪觀察或支具治療；重度AIS 應采用手術治療進行畸形矯正，但存在創傷大、手術時間長、術后恢復慢，且易發生如惡心嘔吐等并發癥［5-6］。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通過將外科、麻醉、心理、營養、護理等領域進行結合，促使病人達到早期康復的目的［7］。目前，ERAS理念已在脊柱外科領域應用，但由于AIS手術創傷大、病人年齡較輕，ERAS 的療效尚需進一步探索。本研究收集2016 年1 月至2020 年12 月在我院接受手術治療的138例AIS病人的病例資料，將采用ERAS理念圍術期管理的病人與采用常規圍術期管理的病人進行對照研究，探討ERAS理念在AIS病人圍術期的應用效果。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

納入標準：①經X線等影像學檢查證實為AIS［8］；②具有手術適應證；③手術方式均為椎弓根螺釘矯形術，且由同一團隊醫師完成；④年齡為11～18 歲。排除標準：①非首次手術治療；②行3級以上矯形截骨術者；③合并脊柱結核、腫瘤等手術病人；④心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙者。

二、一般資料

收集2016 年1 月至2020 年12 月在我院接受AIS手術治療的病人138例，其中男21例，女117例。將2016年1月至2018年6月給予常規圍術期管理的69例病人納入對照組；2018年7月至2020年12月進行ERAS 理念圍術期管理的69 例病人納入觀察組。兩組在年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、手術節段和Cobb 角等方面的差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組術前基線資料比較

三、圍術期管理措施

（一）常規圍術期管理措施

對照組給予常規圍術期管理措施。①術前：健康宣教手術方法、風險、術后康復鍛煉等，評估麻醉風險及禁飲禁食8 h以上。②術中：預防性應用抗生素，采用全身麻醉與氣管插管，根據情況進行輸血，術畢放置引流管。③術后：靜脈滴注COX-2抑制劑藥物鎮痛；術后禁飲禁食6 h后可給予流質食物，術后48 h 后恢復正常飲食；術后48 h 內進行床上及床旁鍛煉（抬腿、提肛、腰背肌訓練等康復鍛煉），48 h后可進行阻抗鍛煉等。

（二）ERAS理念圍術期管理措施

觀察組給予ERAS理念圍術期管理措施。成立專家小組，成員包括外科醫師、麻醉醫師、營養師、心理咨詢師、康復師、護理人員等。

（1）術前：①健康宣教：通過宣傳手冊進行手術相關健康宣教，包括手術方案及可能風險、術后如何康復鍛煉、出院標準和隨訪方法等；引導病人家屬對病人多進行心理關愛，指導病人家屬如何照顧病人（如體位變化等）。②心理干預：術前由心理咨詢師對病人進行心理疏導，緩解其心理壓力。③血糖干預：對BMI較低（＜18.5 kg/m2）者或存在營養不良者加強營養，血糖較高或波動較大者進行血糖管理。④飲食管理：術前4～6 h飲200 mL糖鹽水。

（2）術中：①預防感染、麻醉、引流方式同對照組。②體溫管理：對膀胱體溫進行監測，并給予液體加熱裝置。③血液管理：術中使用氨甲環酸（10～20 mg/kg）靜脈滴注進行自體血液回輸，血紅蛋白＜70 g/L時給予異體輸血。

（3）術后：①鎮痛：采用多模式鎮痛減少阿片類藥物使用［9］。②胃腸道管理：給予胃腸動力藥減少嘔吐等不良反應；術后24 h適當坐起，進行床上或床旁活動，促進胃腸道恢復。③飲食管理：術后2 h可適量飲水，4 h 進食流質食物，24 h 正常飲食［10］。④引流管理：間斷夾閉引流管，并盡量早期拔除引流管。⑤康復鍛煉：術后即行床上功能鍛煉，在不加重疼痛的情況下盡早下床活動。先進行適應性活動，如踝泵運動、抬腿、提肛運動等，下床后輔助下慢走，逐漸增強訓練強度，進行有氧運動和阻抗訓練等。⑥心理管理：由心理咨詢師對手術恢復慢、手術效果相對不滿意的病人進行心理疏導，可采用正念減壓方式對其進行訓練。⑦隨訪管理：1 年內每3 個月隨訪1次，1年后6個月隨訪1次。

四、觀察指標

記錄兩組手術時間、出血量、術后輸血人數、并發癥發生率情況、住院時間和病人護理滿意度等。

術前及術后24 h、3 d、7 d，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評定病人疼痛程度（0～10分），評分越高表示疼痛越明顯。

術前和術后7 d，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［11］評定病人焦慮、抑郁程度，得分越高表示焦慮、抑郁越嚴重；采用簡體中文版脊柱側凸研究學會22 項問卷表（Scoliosis Research Society-22，SRS-22）［12］評價病人生活質量，該量表包括功能狀況、疼痛程度、自我形象、治療滿意度、心理狀況5個方面，得分越高表示生活質量越差；測定病人血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平觀察病人的炎癥反應。

五、統計學分析

應用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內的比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組病人疼痛程度比較

兩組術前和術后7 d 的VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后24 h、3 d 的VAS評分比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數69 69--術前5.98±1.33 5.82±1.26 0.725 0.469術后24 h 6.68±0.90 7.37±0.93-4.429＜0.001術后3 d 3.48±0.77 4.69±0.85-8.763＜0.001術后7 d 3.31±0.56 3.45±0.63-1.380 0.170

二、兩組手術時間、出血量和術后輸血人數等指標比較

觀察組手術時間、出血量、術后輸血人數、并發癥發生率和住院時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表3）。

表3 兩組病人手術時間、出血量和術后輸血人數等指標比較

三、兩組病人負性情緒和生活質量比較

兩組術后7 d 的SAS、SDS 評分比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組術后7 d的SAS、SDS評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，表4）。兩組術后7 d 的SRS-22 評分比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后7 d 的SRS-22 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組病人手術前后SAS、SDS和SRS-22評分比較（±s，分）

表4 兩組病人手術前后SAS、SDS和SRS-22評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數69 69術后7 d 34.82±5.29*40.45±6.94*-5.395＜0.001--SAS評分術前56.44±5.38 55.63±6.28 0.814 0.417術后7 d 42.62±4.98*46.56±5.73*-4.311＜0.001 SDS評分術前60.28±5.49 59.32±6.78 0.914 0.362術后7 d 41.56±4.95*46.24±5.39*-5.312＜0.001 SRS-22評分術前72.59±8.36 71.22±9.35 0.907 0.366

四、兩組病人炎癥因子水平比較

兩組術后7 d IL-6、TNF-α水平比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組術后7 d 的IL-6、TNF-α水平均低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組手術前后IL-6、TNF-α水平比較（±s，pg/mL）

表5 兩組手術前后IL-6、TNF-α水平比較（±s，pg/mL）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數69 69--IL-6術前116.38±25.62 115.29±30.56 0.227 0.821術后7 d 18.61±5.82*25.85±6.94*-6.640＜0.001 TNF-α術前9.34±3.16 8.29±3.83 1.757 0.081術后7 d 4.34±2.12*5.45±2.58*-2.761 0.006

五、兩組病人護理滿意度比較

觀察組病人護理滿意度為92.75%（64/69例），對照組病人護理滿意度為73.91%（51/69 例），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=8.817，P=0.003）。

討 論

目前，國際脊柱側凸協會［8］認為，Cobb角為10°～25°的輕度脊柱側凸可不用特殊干預，密切隨訪即可；Cobb 角為25°～45°的中度脊柱側凸可應用支具治療；Cobb 角＞45°的重度脊柱側凸應采用手術治療。ERAS聯合多學科，旨在促進病人早期康復，技術日益成熟。AIS病人為青少年，對手術認知力低、疼痛耐受力差，且AIS手術創傷大、術后恢復慢。本研究將ERAS在AIS圍術期中的應用情況進行總結。

一、減輕疼痛，促進恢復

脊柱側凸可引起脊柱負重力改變，引起脊柱周圍的肌肉、韌帶發生慢性疲勞過度損傷，導致疼痛；另一方面胸廓變形可壓迫周圍神經，引起疼痛；同時手術治療導致的組織損傷、應激反應等，均可引起病人疼痛。既往研究顯示，腰椎間盤突出癥病人應用ERAS 干預可減輕術后疼痛［13］。楊雨潔等［10］在AIS相關研究中觀察到，ERAS 組術后VAS 評分顯著低于常規護理組。本研究結果顯示，觀察組術后24 h、術后3 d 的VAS 評分低于對照組（P＜0.05），而術后7 d的VAS評分與對照組的差異無統計學意義（P＞0.05），提示ERAS能減輕AIS術后疼痛，并有利于將疼痛早期控制在正常范圍內。可能原因：①ERAS采用多模式鎮痛，能快速、更好預防中樞和外周痛覺敏化，減少急性疼痛轉為慢性疼痛［10］；②通過術前心理疏導，有助于減輕病人緊張情緒和圍術期應激反應，良好的情緒有助于減少疼痛；③術后盡早進行康復鍛煉能減少肌肉痙攣，促進局部血液循環，減少致痛物質產生。本研究中觀察組手術時間、住院時間等均較對照組縮短，提示ERAS的應用有助于促進病人早期康復。

二、減少失血，提高生活質量

AIS創傷大，術中失血多，術后常需輸血。不僅增加病人醫療費用，而且延長住院時間，不利于病人早期康復。本研究結果顯示，觀察組輸血人數顯著少于對照組，與既往報道［14-15］相符。可能原因：①嚴格按照輸血指征輸血，不僅減少血液的浪費，且能減少輸血帶來的不良反應和血液傳播性疾病［15］。②采用自體血的回輸。③術中采用多種措施減少術中出血。

生活質量降低是AIS 病人的主要特征之一，其原因包括：嚴重疼痛、胸廓變形影響心肺功能、術后不良反應等。本研究結果顯示，觀察組術后SRS-22評分及并發癥發生率均低于對照組，提示ERAS 有助于AIS 病人生活質量的提高，減少不良反應。可能原因：①多模式鎮痛能減輕疼痛，減少阿片類藥物用量和不良反應發生［16］；②術前更好地飲食限制和術后早期進食以及胃腸道管理，有助于胃腸道功能的早期恢復，減少嘔吐等不良反應；③手術治療能矯正畸形，但脊柱肌群的攣縮等問題無法糾正，而ERAS提倡的盡早功能鍛煉能促進核心肌群的功能，提高脊柱穩定性和機體平衡性，進而提高生活質量。

三、減輕負性情緒

AIS 導致的疼痛與功能受限，術后不良反應的刺激均可加重病人心理負擔。此外，AIS 病人正處于青少年，外觀的形態改變、周圍人群異樣的目光，亦可引起病人情緒改變，導致焦慮和抑郁。病人年齡較小，心理素質和承受能力相對較差，應對其心理改變引起重視。既往有研究顯示，AIS 病人普遍存在焦慮、抑郁等不良情緒，且通過對脊柱畸形進行治療，其不良情緒能得到一定改善［17］。本研究結果顯示，觀察組術后SAS、SDS 評分顯著低于對照組，提示ERAS更有助于改善AIS病人焦慮、抑郁。可能原因：①術前及術后均進行一對一心理疏導、正念減壓，有助于減輕不良情緒的產生；②手術治療使畸形得到糾正；③疼痛減輕、不良反應的減少有助于增強病人信心，保持積極態度。

四、降低炎癥反應

手術損傷、應激反應等原因導致AIS 病人圍術期存在一定程度的炎癥反應。既往研究對行腹腔鏡下遠端胃癌D2 根治術的病人研究顯示，ERAS 組術后1、4 d 的IL-6、TNF-α、CRP 水平等均低于常規護理組［18］。嚴蓮等［19］在結直腸癌病人的研究中，ERAS組術后炎癥指標較對照組顯著下降，免疫指標較對照組顯著升高。但尚未見在脊柱手術的應用報道。本研究結果顯示，觀察組術后IL-6、TNF-α水平均低于對照組，提示ERAS亦能減少AIS病人術后炎癥反應。可能原因：①應激反應能刺激炎癥因子的產生，而ERAS的核心是優化手術流程，減少應激反應，促進病人康復；②術后早期進食能促進胃腸道功能的恢復，胃腸道是機體重要的免疫器官；③早期進行功能鍛煉能促進血液循環，降低局部炎癥因子。

五、提高病人護理滿意度

在既往退變性腰椎側凸病人的研究中，ERAS組病人滿意度顯著高于對照組［20］。在老年腰椎間盤突出癥病人的研究中，ERAS 組病人滿意度為96%，顯著高于常規護理的84%［21］。楊雨潔等［10］對AIS研究顯示，ERAS 組病人滿意度為92.5%，對照組為74.51%。本研究結果（92.75%vs.73.91%）與上述結果相似，可能與ERAS不僅能更快促進病人康復、提高生活質量，且能減輕不良情緒有關。

綜上所述，ERAS能減少AIS病人圍術期失血和不良反應，更好地控制疼痛，降低炎癥因子，減輕不良情緒，提高生活質量，進而促進病人早期康復。本研究局限性：①單中心研究，且樣本量較小；②ERAS方案尚缺乏統一的模式，如何更好優化其方案需進一步研究。