針對我國關節外科醫生主治醫師階段手術相關數據的調查分析

付君 徐馳 倪明 李想 張國強 郝立波 柴偉 陳繼營

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）和全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是二十世紀以來最成功且最有效的外科手術之一［1］，隨著關節置換假體工具和手術技術的進步，以及人均預期壽命的延長，潛在的關節置換手術病例數逐年增長。據預測到2030 年，美國TKA 和THA 的置換數量將達到348萬和57.2萬［2-3］。越來越多的報道證實了關節置換術后療效明顯，因此關節外科醫生的手術培訓需求也是逐漸增加的［4］。而且，骨科手術的盈利能力不斷下降，促使醫院采取各種成本控制措施，包括關節假體選擇的標準化，提供有限數量的供應商，從而便于控制假體價格；說服供應商同意最高限價；讓醫生參與假體品牌招標等。在選擇特定的關節假體供應商時，醫生的介入程度越來越高，這就需要對影響關節外科醫生選擇的因素有更深入的了解［5-6］。

既往關于外科醫生選擇關節假體的影響因素研究不多見，少量的研究報告主要是基于經濟因素的影響。Sharkey 等［7］于1997 年進行了一項涉及美國髖、膝關節外科醫生協會所有成員的調研，結果顯示醫生更換使用關節假體品牌最常見的兩個原因是臨床療效和成本上的改善。其他研究也表明，與關節假體公司代表的個人關系也對外科醫生選擇假體有重要影響［8-9］。

本研究旨在探究當前經濟環境下國內關節外科醫生主治醫師階段手術相關數據的特征，分析關節外科醫生選擇假體和手術入路的影響因素以及關節置換輔助技術的使用情況等。

資料與方法

一、研究設計

本研究采用電子表格調查問卷模式，通過網頁鏈接的形式發出，調查人群設定為有關節置換手術經驗的中青年關節外科副高及以上醫師，使用Microsoft Excel 軟件對數據進行圖表制作和統計分析。

二、問卷設計

本次問卷調查采取自愿參加、匿名填報的形式，不涉及其他利益沖突。問卷由22個問題組成，包括當前國內關節外科醫生畢業后主治醫師階段手術培訓的環境和特點、每年初次和翻修TKA/THA的主刀手術病例數量、先進技術輔助關節置換手術的使用、手術方式和入路的選擇、所使用關節假體的品牌以及影響個人選擇的因素。詳見表1。

表1 國內關節外科醫生主治醫師階段手術相關數據調查問卷

結 果

一、一般資料與所在單位手術量

共回收填寫完整的問卷312 份，受訪醫生均為副高級和正高級關節外科醫師。從調查人群一般特征可知，受訪醫生作為主治醫師學習關節置換手術的時間年限主要分布在1～10年，其中1～3年、4～6年和7～10 年占比分別為14.1%、39.7%和19.2%。56%的受訪醫生所在單位完成的年關節置換手術量大于200，28%的受訪醫生所在單位年關節置換手術量大于500（圖1）。

圖1 受訪醫生所在單位的年關節置換手術量

二、個人手術量

圖2總結了受訪醫生接受問卷調查時每年完成的初次和翻修TKA 和THA 關節數量。43%的受訪醫生每年完成50例及以上的初次TKA，22%的受訪醫生年初次TKA大于100例。58%的受訪醫生進行TKA翻修手術，其中44%每年完成少于10例的TKA翻修。54.2%的受訪醫生報告單髁膝關節置換（unicondylar knee arthroplasty，UKA）在自己完成的膝關節置換中所占比例不到20%，且高達40.1%的受訪醫生不做UKA。58%每年完成50 次及以上的初次THA，其中有20%的受訪醫生年THA 手術量大于100。76%的受訪醫生進行了THA翻修，其中23%的受訪醫生每年進行10例以上的THA翻修。

圖2 受訪醫生個人的年初次關節置換（a）與翻修手術量（b）

三、假體與手術技術的選擇

關于TKA 假體選擇方面，78.9%的受訪醫生使用后方穩定型（posterior stabilized, PS）假體。另外有17.7%、2.0%和1.4%的受訪醫生傾向于使用后交叉韌帶保留型（cruciate retaining, CR）、內軸膝和雙叉韌帶保留型膝關節假體。74.5%的受訪醫生初次TKA手術時90%以上的病例會選擇同一個廠家的假體。其中，影響受訪醫生選擇TKA假體廠家的因素包括：主治醫師階段的經歷（26%）、個人經驗的積累（18%）、現在的單位（25%）以及廠家和市場的推動（20%）。進行TKA 翻修手術時，66.9%的受訪醫生會選擇與初次TKA相同廠家的關節假體（圖3）。

圖3 TKA假體選擇的影響因素

關于THA 假體選擇方面，65.9%的受訪醫生初次THA 手術時90%以上的病例會選擇同一個廠家的假體。其中，影響受訪醫生選擇THA假體廠家的因素包括：主治醫師階段的經歷（27%）、個人經驗的積累（23%）、現在的單位（22%）以及廠家和市場的推動（19%）。進行THA 翻修手術時，57.1%的受訪醫生會選擇與初次THA 相同廠家的關節假體（圖4）。

圖4 THA假體選擇的影響因素

關于THA手術入路選擇方面，受訪醫生使用的入路主要集中在后外側入路（78%）和前外側入路（12%），其他入路還包括側臥位直接前方入路（direct anterior approach，DAA，8%）和平臥位DAA（2%，圖5）。影響受訪醫生手術入路選擇的主要因素有：主治醫師階段的經歷（42%）、個人經驗的積累（26%）、現在的單位（15%）以及廠家和市場的推動（10%），見圖6。本次受訪醫生THA 術中摩擦界面的選擇占比分配如下：陶-聚乙烯（ceramic-on-polyethylene,，COP，45%）、陶-陶（ceramic-on-ceramic，COC，29%）和金-聚乙烯（metal-on-polyethylene，MOP，17%），見圖7。

圖5 THA手術入路選擇分布圖

圖6 THA手術入路選擇的影響因素

圖7 THA摩擦界面的選擇分布圖

23.4%的受訪醫生目前仍使用學習關節置換手術時使用的廠家關節假體，而更換為其他廠家假體的原因有：單位招標的影響（47.3%）、廠家更好的服務（24.3%）、醫保因素（11.7%）、病人療效差（4.2%）。

四、關節置換輔助技術的使用

59.0%的受訪醫生在關節置換術中使用了關節置換輔助技術：透視（40%）、導航（8%）、個性化截骨技術（patient-specific instrument，PSI，7%）、機器人（3%，圖8）。其中，使用輔助技術的關節外科醫生中有40.8%的醫生報告輔助技術的使用影響了假體選擇。

圖8 關節置換輔助技術使用情況

討 論

根據本次問卷調查結果，影響關節假體選擇的因素主要為：主治醫師階段的經歷、個人經驗的積累、單位和廠家的影響。而在后續的主刀生涯中，受訪醫生改變關節假體廠家的最常見原因是單位招標的影響和廠家更好的服務。

Kurtz等［10］分析了1990年至2004年美國初次和翻修關節置換手術的全國住院病人數據，結果顯示全國進行髖、膝關節翻修手術的關節外科占比分別為47%和39%。盡管在他們的研究期間進行髖、膝關節翻修的初級外科醫生的數量略有增加，但這些數字遠遠低于我們調查人群中進行髖、膝關節翻修的關節外科醫生比例（76%和58%）。這可能部分反映了進行髖、膝關節翻修的關節外科醫生比例的持續增加；然而，這更有可能是由于我們調查的所有受訪醫生都接受過關節外科主治醫師手術培訓。

一項對美國紐約2008年至2015年321 555例機器人和計算機導航的使用情況分析發現，輔助技術在關節置換病例中占5.1%（膝關節7.3%，髖關節1.9%），從2008 年的2.8%上升到2015 年的8.6%［11］。數據顯示，2008年只有6.2%的關節外科醫生使用機器人輔助關節置換，而2015 年這一比例增加至17.1%。此外，大規模關節手術中心醫院（年手術量大于300 例）的使用率也明顯高于規模較小的醫院。本研究調查結果顯示本次受訪醫生使用導航和機器人輔助技術進行關節置換的比例分別為8%和3%，要遠遠低于國外文獻報道。這也符合目前國內關節外科發展的最新形式，近年來國內涌現出大批的國產導航和機器人系統，說明國內關節外科醫師對關節輔助新技術的接受和應用在逐步增加。這也對未來青年關節外科主治醫師的手術培訓提出了更多的要求。

主治醫師階段的經歷是影響THA 手術入路選擇最重要的因素（占受訪醫生42%），Berry 等［12］于2009年調查分析了美國髖、膝關節外科醫生協會成員手術入路的選擇情況，結果顯示THA手術入路選擇最多的是后外側（65%），其次是前外側（20%）和DAA（12%）。本研究的結果依次為：后外側入路（78%），前外側入路（12%），DAA入路（10%）。與文獻報道有所不同，其原因可能是國內大部分醫生還是認可髖關節后外側的優勢與便利，加上近些年來重視對外旋肌群和關節囊的重建，后外側入路的脫位率并不高于其他入路。另外的原因也可能是本研究納入人群的影響，因為前外側入路在包括加拿大、丹麥、瑞典等許多國家仍然是一種流行手術入路方法［13］。

本研究存在的局限性：①納入的受訪醫生人群傾向于中年化（40 歲以下受訪醫生僅占比17.9%），因此無法分析主刀年限較短的關節外科醫生存在的潛在差異性。②52%受訪醫生個人TKA初次年手術量小于50例，可能會對結果產生一定的偏倚。③調查問卷時因個人隱私未統計受訪醫生所在單位的級別和分布地理位置，無法分析出地區差異、醫療資源分布等對主治醫師手術相關數據的影響。

根據本研究調查結果，主治醫師階段的經歷、個人經驗以及單位和廠家的影響仍然是目前國內關節外科醫生選擇假體和手術技術的最主要因素。

致謝

感謝唯醫骨科工作人員幫助發放和收集問卷，感謝各位填寫問卷的關節外科醫生。