關節鏡下PDS線引導Orthocord線固定與空心螺釘固定治療脛骨髁間棘骨折的療效對比

王炯 李光輝

脛骨髁間棘骨折屬于常見的關節內骨折，多見于交通事故傷或運動損傷，常合并軟骨、半月板、韌帶損傷［1］。近年來，隨著交通事業的不斷發展和全民健身運動的開展，本病發病率逐年增多。保守治療可能出現前交叉韌帶松弛，創傷性關節炎，導致關節功能障礙。傳統手術損傷大，后遺癥多，隨著微創技術的發展，關節鏡輔助下的內固定治療逐漸成為主流。然而，手術中固定方式的選擇直接影響關節功能的恢復。本研究回顧性分析經關節鏡PDS線引導Orthocord 線固定與空心螺釘固定治療脛骨髁間棘骨折病人的臨床資料，比較兩種治療方法的療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①新鮮脛骨髁間棘骨折；②經X 線、CT 和磁共振影像學檢查確診為脛骨平臺髁間棘骨折。排除標準：①合并嚴重內科系統疾病；②嚴重開放性損傷；③合并前交叉韌帶實質斷裂；④合并脛骨內外側平臺骨折；⑤合并精神疾病，不能完成隨訪。

二、一般資料

收集2017 年4 月至2019 年10 月在武漢市蔡甸區人民醫院骨科手術治療的脛骨髁間棘骨折病人48例，男28例，女20例；右膝22例，左膝26例；平均年齡為41.6 歲（23～63 歲），均為新鮮骨折。受傷原因：交通事故傷30例，運動損傷18例。所有病人術前行X線、CT和磁共振檢查，確定損傷程度；雙下肢血管彩超檢查明確有無靜脈血栓。按Meyers-McKeever-Zaricznyj 骨折分型：Ⅱ型12 例，Ⅲ型25 例，Ⅳ型11例。受傷距手術時間為6.2 d（4～9 d）。將經關節鏡PDS 線引導Orthocord 線固定的26 例病人納入縫線固定組，空心螺釘治療的22例病人納入螺釘固定組，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人術前一般資料比較

三、手術方法

縫線固定組：采用連續硬膜外麻醉，大腿上止血帶，常規膝關節內外側入路。先膝關節探查，再診斷軟骨、半月板、韌帶損傷，并作相應的治療，然后清理骨折端周圍，PDS 線（PDSⅡ，強生，美國）、Orthocord線（2號，強生，美國）備用。用探針復位骨折，1枚克氏針從髕骨側方穿入，插入骨塊固定，如骨塊較大，在前交叉韌帶定位器引導下，用直徑2 mm克氏針自脛骨結節內1 cm處向骨塊鉆2個骨道，從骨塊穿出，2枚硬膜外穿刺針分別從骨道穿入并露出尾孔，2根PDS 線分別從隧道引入Orthocord 線，用抓線鉗由內側入路抓出，剪下PDS線，最后由Orthocord線在骨道下端打結固定。如骨塊較小，只能鉆1個骨道通過骨塊，在骨塊周圍鉆兩個骨道，使3 個骨道呈品字形，PDS線引導Orthocord線過骨塊骨道與另外1個骨道，由Orthocord 線完成打結固定，同樣方法引導Orthocord線經過骨塊骨道與第3個骨道，打結固定。如果骨塊更小，骨道不能穿過骨塊，則在骨塊周圍鉆2～4 個骨道，Orthocord線穿過前交叉韌帶，交叉壓住骨塊，穿出隧道外打結固定，拔出固定骨塊的克氏針。關節鏡下探查：骨折復位牢靠，無松動及旋轉。術后關節腔放置引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

螺釘固定組：入路和清理同縫線固定組，根據骨塊位置，在相應體表上方開1 cm小口，鉆入導針，然后擰入空心螺釘（鈦合金，華森，中國）固定，完成手術。

四、術后處理

術后患肢伸直位制動以止痛、止血，術后第1天行踝泵功能鍛煉、股四頭肌等長收縮功能訓練，術后48 h 內換藥、拔除引流管，2 d 后行主動屈伸膝關節訓練，活動范圍逐漸增加，2 周內膝關節屈曲超過90°，并在膝關節可調式活動支具保護下活動，6 周部分下地行走，直至骨折愈合。

五、觀察指標

觀察兩組病人的手術時間、術后功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間。

術前、術后1個月和6個月，隨訪觀察膝關節活動度，抽屜試驗和Lachman試驗陽性比例，以及膝關節Lysholm 評分評估膝關節功能。抽屜試驗以脛骨前移大于5 mm 為陽性，Lachman 試驗以屈膝30°時脛骨前移大于5 mm 為陽性。膝關節Lysholm 評分評價膝關節功能，該評分分別從關節不穩、是否跛行、絞鎖、疼痛、腫脹進行評價，分值越高，療效越好。

六、統計學分析

采用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（）的形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內的比較采用配對樣本t檢驗；計數資料（陽性比例）采用例數（%）的形式表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

縫線固定組手術時間長于螺釘固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），縫線固定組功能鍛煉開始時間短于螺釘固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組骨折愈合時間，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組病人手術時間、功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組病人手術時間、功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別縫線固定組螺釘固定組t值P值例數26 22--手術時間（min）78.65±2.67 70.72±2.43 0.042 0.046功能鍛煉開始時間（d）4.65±2.67 10.72±2.43 0.047 0.036骨折愈合時間（月）3.26±0.62 3.29±0.58 0.069 0.075

兩組病人術后1個月膝關節活動度、抽屜試驗和Lachman試驗陽性比例、Lysholm評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組病人不同時間點膝關節功能比較

典型病例影像學資料，見圖1。

圖1 病人，男，因車禍傷致右脛骨髁間棘骨折，行關節鏡下PDS 線引導Orthocord 線固定 a、b：術前膝關節正側位X線片示脛骨髁間棘骨折，移位；c、d：術前三維CT示脛骨髁間棘骨折，骨塊翹起；e、f：術前膝關節磁共振示脛骨髁間棘骨折，骨塊翹起，前交叉韌帶松弛；g：鏡下探查：骨塊移位；h：1枚克氏針插入臨時固定骨塊，定位器定位骨塊上的骨髓道；i：腰穿針引導下穿PDS線過骨塊骨髓道；j：PDS線引導Orthocord固定骨塊；k：骨折復位良好，無明顯撞擊；l、m：術后正側位X線片示骨折復位良好，無金屬影

討 論

脛骨髁間棘骨折又叫前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，是特殊的膝關節內骨折，發生率占前交叉韌帶損傷的14%以上［2］；如不治療，則引起前交叉韌帶松弛、斷裂，關節不穩、創傷性關節炎。根據Meyers-McKeever-Zaricznyj 可將脛骨髁間棘骨折分為四型，Ⅰ型可保守治療，其余三型需要手術治療［3］。膝關節鏡出現之前，切開復位內固定是治療脛骨髁間棘骨折的主要手術方式，該方式可直視下精確復位固定，但手術創傷大，可能導致髕韌帶攣縮、關節僵硬等并發癥，影響膝關節功能［4］。關節鏡的應用，為脛骨髁間棘骨折開辟了新的治療方法。

Leeberg 等［5］和Coyle 等［6］的研究表明關節鏡手術治療青少年脛骨髁間棘骨折的優越性。Bogunovic 等［7］研究表明，成人脛骨髁間棘骨折關節鏡下手術治療明顯優于傳統手術組。對于脛骨髁間棘骨折的治療，關節鏡輔助手術成為主流，可用金屬螺釘、鋼絲、帶線錨釘、縫線等材料［8-9］。螺釘固定一般適合較大骨塊，不適合粉碎性骨折及小骨塊，操作過程中可能切碎骨塊導致內固定失敗，術后可能出現退釘等并發癥［10］。鋼絲固定，操作簡便，成本低，但鋼絲容易切割骨塊和隧道［11］。Gamboa等［12］的研究結果顯示：“杠桿縫線”取得了良好的骨折復位和韌帶穩定性。有研究表明，采用矢狀位的縫線橋技術［13］、冠狀位的縫線橋技術［14］、領帶結技術［15］均可獲得良好的固定效果。縫線橋技術優于螺釘固定組，可使病人早期功能鍛煉［16］。孔長旺等［17］的研究結果顯示，關節鏡下縫線固定與空心螺釘固定的療效差異無統計學意義。

本研究中，縫線固定組操作稍顯復雜，骨道選擇并不是一成不變的，較大骨塊可在骨塊上鉆兩個骨道，均勻分布，骨塊周圍不需要鉆骨道，縫線穿出骨道打結固定，可穿過前交叉韌帶，也可不穿；骨塊較小，則1 個骨隧道穿過骨塊；骨塊太小，可選擇在骨塊周圍打骨隧道，然后縫線壓住骨塊和部分韌帶打結。收緊縫線時，保證骨塊固定，避免出現骨塊移動的情況。Orthocord 線是新一代的高強度縫線，PDS線強度高，可經腰穿針自由穿梭骨道，由PDS線引導Orthocord線穿骨隧道，完成打結固定。術者需熟練的識別縫線和管理縫線，這正好解釋了為什么縫線固定組手術時間略長于螺釘固定組。但是，縫線固定組可獲得堅強的固定，術后開始功能鍛煉的時間明顯早于螺釘固定組。本研究中，2 例病人骨塊較大，2 個骨髓道經過骨塊，固定牢靠，術后48 h拔管后行功能鍛煉，避免了關節粘連。對于粉碎性骨折，骨道穿過周圍正常骨質，而不經過骨折塊，交叉壓住骨塊固定，也可獲得滿意的效果，最遲術后1周也可開始功能鍛煉。

術后1 個月的隨訪中，我們發現縫線固定組膝關節的活動度較術前明顯的增加，陽性比例病人明顯的減少，Lysholm 評分明顯的提升，兩組之間差異均有統計學意義。縫線固定組有2 例抽屜試驗和Lachman試驗陽性病人，可能是鍛煉強度太大，過早負重有關，囑其降低強度后有1 例轉為陰性。術后6個月，兩組的膝關節的功能進一步改善，兩組膝關節活動度均可達到140°，Lysholm評分均大于90分，雖然各有1 例試驗陽性病人，但術后6 個月Lysholm評分正常，病人無明顯疼痛及關節不穩等并發癥。

綜上所述，兩種手術方式均可獲得滿意的療效，但縫線固定組可早期功能鍛煉，并較早恢復正常功能，術后可行磁共振檢查，避免二次手術，更適合粉碎性骨折。本研究時間較短，病例數較少，導致觀察結果可能存在偏差，在今后的研究中，將增加病例數，隨訪長期效果，以較少偏差，獲得更準確的研究結論。