超聲引導下閉合復位聯合外固定架治療青少年及兒童肱骨近端骨折

周治國 雷淵學 李俊 張平 沈先濤

肱骨近端骨折較常見，約占青少年及兒童上肢骨折的5%［1］，其中大部分骨折可以保守治療，但對于部分類型的骨折需要復位治療。對于Salter-Harris Ⅰ型干骺端骨折，如果骨折成角大于50°，需閉合復位恢復力線，且需要手術固定骨折端；對于Salter-Harris Ⅱ型者，骨折成角超過30°，移位大于50%者也需要復位和固定［1］。大于45°的成角畸形會導致肩部外展和抬高動作受限，而外科頸附近的分離型骨折屬于不穩定骨折［2］，不適當的保守治療會造成畸形愈合、關節運動障礙等不良后果［3］，故移位明顯的肱骨近端骨折需要手術治療。

移位明顯的肱骨近端骨折常用的骨折復位術式有五種，即手法復位配合石膏固定、X線引導下閉合復位聯合克氏針固定、開放復位聯合克氏針固定、開放復位聯合鋼板螺釘內固定、閉合復位聯合彈性髓內針固定。這五種方法均存在一定的局限性，并可能引起手術并發癥，包括術中骨折復位質量判斷困難和骺板損傷等。

針對肱骨近端骨折各種治療方法存在的問題，為了進一步改善治療效果，我科采用超聲引導下閉合復位聯合外固定架治療移位明顯的青少年及兒童肱骨近端骨折，本研究旨在探討該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①肱骨近端閉合性骨折；②骨折移位＞骨干直徑1/2和（或）成角＞45°；③年齡小于18歲的青少年及兒童病人。

排除標準：①閉合骨折合并臂叢神經血管損傷者；②同一上肢多發傷病人；③病理性骨折。

二、一般資料

以我院2019年1月至2020年12月收治的38例移位明顯的肱骨近端骨折病人為研究對象，其中男25例，女13例，年齡為6～17歲，平均年齡為10.3歲。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：2017032），術前均征得患兒監護人同意，并簽署知情同意書。

三、手術方法

所有病例操作均由同一組醫生完成，術中超聲操作者均具有兩年及以上超聲引導下手術操作經驗，超聲儀為Logic E9型超聲儀（GE公司，美國），7.0-12.5 MHz變頻探頭。

全身麻醉，常規消毒鋪巾。術前拍攝X線片（圖1 a）。超聲探查，確定肱骨骺板及骨折斷端的位置，以術中標記筆于皮膚表面標注骺板及骨折斷端位置（圖1 b），切開皮膚5 mm切口，避開骺板置入Schanz針。超聲下Schanz 針為白色高信號，骺板為黑色高信號區域，利用體表所畫標記線，讓高信號的Schanz針尖插入骨皮質時避開骺板，在保護套筒內，以直徑3.0 mm Schanz 針鉆入骨折端骨質，骨折遠、近端各2 枚Schanz針，因肱骨近端殘留骨質通常很少，導致Schanz 進針空間不足，故常選擇肱骨近端外側及前方各鉆入1枚Schanz針交叉固定方式（圖1 c）。對于Salter-Harris Ⅰ型干骺端骨折（7 例），為減少肱骨頭損傷，使用兩枚直徑2.5 mm的光滑克氏針固定肱骨頭部分；對于Salter-Harris Ⅱ型干骺端骨折（11例），對肱骨頭附著的殘存骨質利用直徑3.0 mm Schanz針固定，對肱骨頭以一枚直徑2.5 mm的光滑克氏針交叉固定；對于移位明顯的肱骨外科頸處骨折，則是利用2 枚直徑3.0 mm Schanz 針交叉固定骨折近端（見圖1 c～f），對于骨折遠端則使用2 枚直徑3.0 mm的Schanz 針固定來增加把持力（20 例）。在超聲機監測下，可有效地控制進針的方向和深度。Schanz針置入成功后，利用Schanz 針控制近端，用骨折遠端靠攏近端完成復位。將超聲探頭放置于骨折斷端，可以在超聲屏幕上看到骨折端的移動，從而控制復位的方向和力量，當超聲顯示骨折端恢復連續性時，表示該平面復位成功；如果從肱骨骨折端的前、后、內、外四個方向，均觀察到骨折端的連續性恢復，則提示復位成功。如復位困難，可以使用克氏針經皮撬撥復位。超聲探查提示骨折復位成功后，維持位置，安裝組合外固定架，再次超聲檢查復位質量，并行“C”型臂X線機透視驗證（圖1 e、f）。

圖1 病人，男，6歲8個月，摔倒致肱骨近端骨折 a：患兒術前X線片顯示肱骨外科頸分離骨折，骨折斷端移位明顯，成角70°；b：超聲探查，確定肱骨骺板及骨折斷端的位置，以術中標記筆于皮膚表面標注骺板及骨折斷端位置；c：利用體表標記線，避開骺板，從肱骨近端外側及前方各鉆入1枚Schanz針交叉固定；d～f：外固定架安裝組合成功，“C”型臂X線機正位（e）、斜位（f）透視證實復位成功，骨折斷端對位對線良好，Schanz針與骺板邊界清楚

四、觀察指標

①閉合復位成功率；②術中超聲影像與X 線片的骨折復位質量匹配度；③病人的術中并發癥發生率：臂叢神經與周圍血管損傷；④術后肩關節功能采用肩關節Neer評分系統，包括疼痛35分，功能30分，運動25分，解剖10分。

結 果

38 例病人行超聲引導復位，閉合成功36 例，術中因復位困難轉開放復位聯合外固定架固定2 例，閉合復位成功率為94.7%。36例閉合復位成功的病人，骨折復位質量良好，術中、術后X線片復查，骨折對位對線良好，無血管神經損傷，無Schanz 針誤傷骺板的發生。2例術中轉開放復位者，1例為Salter-HarrisⅠ型干骺端骨折，另1例為移位明顯的肱骨外科頸附近骨折，術中復位困難，開放復位發現為骨折端軟組織嵌入，骨膜、肌腱等嵌入骨折端所致。

術后第1 天開始手指功能鍛煉和肩、肘關節康復活動。術后2例發生針道感染，經局部換藥，口服抗生素，針道恢復正常。術后第8 周、12 周隨訪，復查X線片，骨折線消失后拆除外固定架，骨折愈合時間為8～12周，平均為10.5周。所有病人骨折愈合良好，無畸形愈合，無肱骨近端骨骺骨橋形成。末次隨訪病人肩關節Neer 評分為88.00～100.00 分，平均為95.13 分。所有病人肩關節都能達到無痛無障礙的運動。

討 論

相對于X線透視下的軟骨和骺板不易分辨的不足，超聲影像可以清楚地顯示青少年骨骼的骨化中心、干骺端、骺板、骨皮質、關節面、關節囊、肌肉成分，并能實時觀察到血管搏動以及部分神經走行［4-8］，可以辨識金屬針為白色高信號，從而減少置針時對骺板及肩關節附近神經血管副損傷［8-9］，故在青少年及兒童骨折治療中有明顯優勢。

超聲引導可以有效提高閉合復位的成功率。超聲可以清晰判斷骨折端的對位情況，從而可以提升閉合復位的效率。傳統的肱骨近端閉合復位，使用遠端對近端［1］，通常由于肱骨頭處肩袖肌肉的牽拉作用，使肱骨近端在肩關節腔內處于外展、外旋位，且肱骨近端短小無法進行抓持和控制，使骨折對位困難。我們利用肱骨近端鉆入的Schanz 針幫助復位，可以有效地控制肱骨近端的外展、外旋，如同骨折復位中使用的Joystick技術，可以有效地控制肱骨近端的方位，從而有利于術中復位［10-11］。復位時，將超聲探頭放置于骨折斷端，可以在超聲屏幕上看到骨折端的移動，從而控制復位的方向和力量，當超聲顯示骨折端恢復連續性時，表示該骨折平面復位成功；如果從肱骨骨折端的前、后、內、外四個方向，均觀察到骨折端的連續性恢復，則提示復位成功，從而提高了閉合復位的成功率（圖2）。

利用超聲引導，可以有效減少臂叢及血管損傷的可能性。肱骨近端骨折時，肱骨頭殘留骨質常短小，肱骨近端鉆入Schanz 針，有如下注意事項：①Schanz 針應盡量鉆入骨質部分而不是鉆入肱骨頭，以免造成肱骨頭關節面軟骨破壞；②Schanz 針應當避開骺板，以免損傷骺板導致肱骨近端畸形發育；③Schanz 針鉆入肱骨近端骨質時，需要控制Schanz 針的深度，尤其從外側向內側進針時，應避免損傷臂叢。以上困難，均可利用超聲引導來改善：①利用超聲識別骺板和軟骨［8-9］，超聲下顯示肱骨頭軟骨部分和骺板為低回聲，骨皮質和肱骨頭骨化中心為高回聲（圖2），明確肱骨頭位置可以有效地避開肱骨頭軟骨成分，準確固定近端殘留骨質。②利用超聲探查骺板后，在體表標記骺板線，選好進針點，平行于骺板線置入Schanz 針，可以減少骺板損傷（圖3）。③超聲下可以清晰地觀察到Schanz 針穿出對側骨皮質，可以精準地控制Schanz針的深度（圖4），從而有效地減少臂叢及周圍血管損傷［12］，也可以降低固定針穿過肱骨頭進入關節腔的概率（圖3）。

圖2 超聲實時監測，進行骨折復位 a、b：超聲探頭從肱骨前方探測；c、d：為超聲探頭從肱骨內側探測。a和c圖均可清晰顯示骨折線（虛線），肱骨頭骨化中心及干骺端（高回聲），骺板（低回聲，紅色線條閉環區）。在超聲引導下，可明確定位骺板，白色肱骨頭骨化中心周圍的黑色區域為肱骨頭軟骨成分。b和d圖從兩個方位顯示骨折線消失，骨折斷端對位對線良好

圖3 超聲下可清晰顯示Schanz針為高回聲的白色螺紋區，三張圖依次顯示逐步后退針尖可控制進針深度。在超聲監測下，Schanz針（黃色實線，白色螺紋區）可被精準定位，Schanz針穿出點為骨質，未損傷骺板（紅色閉環線條包圍區域為骺板，超聲下為黑色），紅色虛線為骨折線。

圖4 超聲引導下顯示骨皮質為高回聲，在超聲監測下，可顯示Schanz針（黃色實線）逐漸穿透骨皮質，精準控制進針深度，周圍軟組織針尖被逐步頂起

超聲引導技術，可以提高術中骨折復位質量的評估水平，并減少術中輻射。肱骨近端骨折，因為肩胛骨、肋骨、鎖骨的遮擋和重疊，顯示肱骨近端骨折復位情況比較困難。利用“C”型臂X線機來判斷骨折復位情況時，常需要反復調整“C”型臂X 線機和手術床來完成有效的X 線透視，病人承受的輻射較多且費時。利用超聲，可以實時監控骨折端對位情況，直接識別骨折端的對位情況，且可以從肱骨骨折的前、后、內、外四個方向來評估復位質量［13-14］，如四個方向均提示骨折端連續性恢復（圖2b、d），則提示復位成功，比X線透視技術快捷且節省時間，從而減少了術中輻射［15］。

超聲引導下閉合復位成功后，研究者使用的固定方式為組合式固定架，而不是克氏針固定，主要基于以下考慮：①克氏針針體光滑，固定強度不夠，術后可能發生骨折移位；②由于克氏針固定作用有限，需要石膏外固定4 周，與我們希望的早期肩關節康復活動目標相悖。故本研究選擇組合外固定架，利于病人術后早期行肢體康復鍛煉。

本研究中治療方法的缺點：①學習者需要具有一定的超聲操作能力，需要操作3到4例病人方可熟練掌握。②超聲圖像是二維平面圖像，必須從骨折端的前、后、內、外四個方向來觀察骨折端，才能有效評估復位效果。如要使用該技術，大部分骨科醫生需要對超聲探頭的使用進行學習，才能得到準確有效的超聲影像。

綜上所述，對于移位明顯的青少年及兒童肱骨近端骨折，超聲引導技術是一個可以提高骨折閉合復位成功率、有效預防術中臂叢及周圍血管損傷、減少術中輻射的新方法，值得臨床推廣。