經腰椎椎弓根椎體截骨聯合經關節突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形

邱俊駿 鄭圣鼐

摘要：目的：探討經腰椎椎弓根椎體截骨聯合經關節突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形的安全性及臨床療效。方法：選取2013年1月～2019年12月完成經腰椎椎弓根椎體截骨聯合經關節突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形患者14例，比較手術前后頜眉角（CBVA）、胸腰椎最大后凸角（GK）、矢狀面軀干偏移（SVA），評價療效。結果：CBVA由術前（45.8±3.9）°糾正到術后（6.6±3.1）°，SVA由術前（23.2±2.8） cm糾正到術后（5.9±1.9） cm，GK由術前（54.9±4.7）°糾正到術后（9.5±3.9）°，術前術后差異均有統計學意義（P<0.01）。術后6個月，改良MacNab標準評價療效：優9例，良4例，可1例，優良率為92.9%。結論：根據患者個體情況確定截骨方式，腰椎椎弓根椎體截骨聯合經關節突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形，安全有效。

關鍵詞：強直性脊柱炎;經腰椎椎弓根椎體截骨;經關節突截骨;后凸畸形

強直性脊柱炎（Ankylosing SPondylitis， AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要病變部位為骶髂關節、脊柱及外周關節，引起脊柱強直和纖維化[1～3]。患者因為疼痛，經常采用彎腰坐位、側身彎腰睡姿等，容易形成脊柱后凸畸形（Ankylosing SPondylitis KyPhosis， ASK），嚴重影響患者的生活質量，甚至縮短生命[4～6]。矯形手術是唯一解決后凸畸形的有效手段。矯形技術在不斷發展，從最初的經關節突截骨（Smith-Petersen Osteotomy， SPO），到改良的Zeilke多節段經關節突“V”形截骨術，再到后來的經椎弓根椎體截骨（Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO），各有優缺點[7～9]。本研究對2013年1月～2019年12月完成強直性脊柱炎脊柱后凸畸形后路矯形手術14例的手術效果進行分析。現報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2019年12月完成經腰椎椎弓根椎體截骨聯合經關節突截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形患者14例，其中男12例，女2例，年齡33～51歲，中位年齡38.6歲。納入標準：確診強直性脊柱炎，合并胸腰段脊柱后凸畸形患者，無髖關節、膝關節畸形、僵硬;不能平視或平臥;腰痛停止6個月以上;近2次血沉正常、C反應蛋白正常。

1.2 手術方法

根據術前影像學資料確定行PSO、SPO的節段。全麻后，患者俯臥位，腹部墊高以配合患者的脊柱后凸畸形。第一步行SPO截骨，用磨鉆去除關節突關節，并延長骨槽至椎間孔，去除骨槽底部骨質;第二步行PSO截骨，去除相應節段的棘突、全椎板、椎弓根外側壁，磨鉆磨去椎體內松質骨，去除椎體側壁，最后去除椎弓根內側壁、椎體后壁;第三步擰入椎弓根螺釘，根據矯形需求預彎鈦棒，逐步去除患者腹部墊子，連接釘棒系統。術中得到的骨質行后路植骨。術后予臥床休息、預防感染等對癥治療，再根據患者的恢復情況，在支具保護下適當下床活動。

1.3 療效評價標準

（1）記錄手術時間、術中出血。（2）術后隨訪6個月～2年，測量患者術前、術后相關指標：頜眉角（Chin-Brow Vertical Angle， CBVA）為頜眉線和身體垂線的夾角，胸腰椎最大后凸角（Global KyPhosis， GK）為脊柱后凸節段的近端椎體上終板與遠端椎體下終板之間的夾角，矢狀面軀干偏移（Sagittal Vertical Axis， SVA）為頸7鉛垂線至骶1終板后上角的垂直距離。（3）記錄并發癥發生情況，并采用改良MacNab標準評價療效。

1.4 統計學方法

運用SPSS22.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 手術時間、術中出血量情況

手術時間220～475 min，平均（274.6±67.8） min;術中出血量700～1 500 ml，平均（1 085.7±303.5） ml。順利完成手術，無神經損傷發生，無感染病例。

2.2 手術前后相關指標比較

CBVA術前（45.8±3.9）°，術后糾正到（6.6±3.1）°;SVA術前（23.2±2.8） cm，術后糾正到（5.9±1.9） cm。胸腰椎GK術前（54.9±4.7）°，術后糾正到（9.5±3.9）°。術后CBVA、SVA、胸腰椎GK均較術前明顯改善（P<0.05）。見表1。

2.3 并發癥及療效評價

隨訪期間患者均對效果滿意，無斷釘、斷棒，無神經系統并發癥。術后6個月，采用改良MacNab標準評價療效：優9例，良4例，可1例，優良率92.9%。典型病例見圖1～圖6。

3討論

強直性脊柱炎是一種累及脊柱關節的炎性病變。早期病變位于纖維組織和骨的連接處，出現骨侵蝕，因而出現腰痛，同時有僵硬感;疾病后期，結構骨化，疼痛緩解[10～11]。但在疾病發展過程中，部分患者出現胸腰段脊柱后凸畸形，重心前移，髖關節、膝關節代償性彎曲，嚴重影響正常生活、工作。截骨矯形手術成為唯一的解決辦法。

截骨矯形的手術方式經過了很長時間的發展。早期由Smith-Petersen采用的SPO，之后Zeilke使用的多節段經關節突“V”形截骨術。SPO截骨手術操作簡單、出血少。但單純的SPO存在一定局限性，SPO是使用外力使前縱韌帶、椎體張開，以達到矯形的目的，單節段的SPO僅能糾正5°～10°的后凸，而多節段SPO可能導致脊柱的平行移位，損傷脊柱前方的大血管等重要組織。多節段SPO常常很難達到滿意的矢狀面平衡，遠期存在矯形角度的丟失。后來出現的PSO則能很好的解決上述問題，但PSO手術操作要求較高，術中出血較多，也會帶來一定的風險。對于需要較大角度矯形的患者，有學者提出了雙節段PSO，但這對手術提出了更高要求[12～13]。本研究對象單純的PSO不能達到矯形要求，同時雙節段的PSO又不是必需的。根據患者術前CVBA，以及實際生活工作所需，術前詳細測量、規劃，采用腰1或者腰2單節段的PSO聯合1～2個節段的SPO。這樣既能達到需要的矯形角度、矢狀面平衡，又能降低手術風險。

對于強直性脊柱炎脊柱后凸畸形，在進行截骨前需要考慮全面，首先需確定截骨矯形的度數、截骨的節段，然后確認患者身體狀況是否能夠承受手術風險，術前詳細評估心肺功能、血壓等，明確手術是一種治療手段，最終目標是改善患者的生活狀況。

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