胸腰筋膜平面阻滯對多節段腰椎融合術病人的鎮痛效果觀察 *

張勝男 王 潔 李紅偉 徐 進

（天津市天津醫院麻醉科，天津 300211）

開放性腰椎后路融合術作為解決腰椎退行性疾病的常見術式，近十幾年時間已經增長了65%[1]。尤其近幾年接受多節段腰椎手術的病人逐漸增多，但是此類手術創傷較大，術后疼痛往往非常劇烈，嚴重影響病人的恢復情況與生活質量。目前臨床上多采用以阿片類或非甾體消炎鎮痛藥為主的病人靜脈自控鎮痛 (patient-controlled intravenous analgesia,PCIA) 方式，但是其鎮痛效果并不是很確切，而且易產生頭暈、惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應[2]。因此如何在加速康復外科 (enhanced recovered after surgery, ERAS) 理念的指導下，采用多模式鎮痛方式減輕術后病人的疼痛成為非常重要的環節。2015 年Hand 等[3]首次報道了超聲引導下雙側胸腰筋膜平面(thoracolumbar interfascial plane, TLIP) 阻滯，阻滯效果滿意，為腰椎術后鎮痛提供了思路。已有研究證實TLIP 阻滯用于單節段腰椎融合術有明確的鎮痛效果[4]，但TLIP 阻滯目前在臨床上應用相對較少，尤其是對于多節段（大于3 個節段）腰椎融合術是否有明顯的鎮痛效果，罕見臨床報道。因此，本研究旨在觀察TLIP 阻滯對多節段腰椎融合術病人的鎮痛效果，為其能在臨床上廣泛應用提供參考依據，并為多模式鎮痛以及病人快速康復提供有效的方法。

方 法

1.一般資料

本研究已獲天津市天津醫院倫理委員會批準（2021 醫倫審074），選擇2019 年5 月至2020 年12 月期間診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等需行多節段（大于3 個節段）后路腰椎融合術的病人。

納入標準：①年齡20～75 歲；②美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級I-II 級；③臨床表現為腰痛、下肢放射性疼痛、麻木無力等，影像學表現為多節段（大于3 個節段）腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫等需手術治療者。

排除標準：①合并嚴重內科疾病，如心肺疾病或肝腎功能異常等；②凝血功能異常；③病態肥胖(BMI ＞ 40 kg/m2)；④酒精及藥物濫用；⑤精神疾病或認知功能障礙；⑥穿刺部位感染、破潰、腫瘤等；⑦局部麻醉藥過敏史；⑧拒絕加入本研究。

最終40 例接受多節段腰椎融合術的病人被納入該研究，按隨機數字表法隨機分為對照組（C 組）和阻滯組（TP 組），每組20 例。治療前所有病人均簽署知情同意書。

2.方法

（1）胸腰筋膜平面 (thoracolumbar interfascial plane, TLIP) 阻滯：病人入手術室后，常規開放靜脈通路，監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度。TP 組病人麻醉前俯臥位下行超聲引導下雙側TLIP阻滯，消毒鋪巾之后，將邁瑞超聲的高頻線陣探頭套好一次性無菌保護套后放至在L3水平，可以清晰辨別腰椎棘突之后向外移動探頭2～3 cm，可依次辨認出多裂肌、胸最長肌與髂肋肌（見圖1），采用平面內進針方式將0.4%的羅哌卡因20 ml[4]（生產批號：H20132178，廣東嘉博制藥有限公司）注射到胸最長肌與髂肋肌之間的筋膜間隙內，可看到藥液將胸最長肌與髂肋肌向兩側撐開（見圖1），采用同樣的方法進行對側阻滯，20 min 后可以用針刺法檢測阻滯平面，而對照組并不進行該操作。本研究中所有的TLIP 操作均由同一資深麻醉醫師完成且保證過程嚴格無菌操作。

圖1 超聲引導下TLIP 阻滯超聲圖像(A) L3 椎體水平橫截面解剖示意圖 [4] I:多裂肌；L:胸最長肌；M:髂肋肌；TP:橫突；(B) B 超聲引導下TLIP 阻滯圖像Fig. 1 Image of the spread of lateral TLIP block guided by ultrasound(A) Illustration landmarks of the TLIP block [4] I: Longgissmus muscle; L: Illocostalis; M: Multifidus muscle; TP:Transverse process; (B) Sonographic image for the TLIP block after injection.

（2）麻醉方法：阻滯完成后，病人再次仰臥位行全身麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖（生產批號：H109800215，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.05 mg/kg，舒芬太尼（生產批號：H20054171，宜昌人福藥業有限公司）0.3 μg/kg，依托咪酯（生產批號：H20020511，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.3 mg/kg，羅庫溴銨（生產批號：H20093186，浙江仙琚制藥有限公司）0.6 mg/kg，肌松效果滿意后可視喉鏡進行氣管插管，行機械通氣：潮氣量7～8 ml/kg，呼吸頻率每分鐘12 次，維持呼氣末CO2分壓為35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚（生產批號：H20150655，北京費森尤比醫藥有限公司）4～10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼（生產批號：H20030197，宜昌人福藥業有限公司）0.1～0.3 μg/(kg·min)，順式阿曲庫銨（生產批號：H20060869，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.06～0.12 mg/(kg·h)持續泵注，術中根據病人的血壓、心率及BIS 指數調節丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度及血管活性藥物的劑量，術前30 min 給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg 及托烷司瓊2 mg 預防蘇醒期疼痛及術后惡心嘔吐，如果病人術后出現躁動可給予小劑量舒芬太尼和右美托咪定。術畢，連接鎮痛泵行PCIA，鎮痛泵配方為舒芬太尼100 μg + 托烷司瓊10 mg，用0.9%生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量為每小時2 ml，PCA 劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。術后病人可自行按壓鎮痛泵，按壓次數為術后自控鎮痛次數，若病人仍疼痛劇烈且視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分 ＞ 4，則給予病人氟比洛芬酯50 mg 鎮痛，如若24 h 內超過2 次，則按照階梯給藥原則給予曲馬多50 mg 鎮痛，鎮痛次數為補救鎮痛次數。

3. 觀察指標

記錄兩組病人的手術時間及麻醉時間，術中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及蘇醒期躁動的發生率，觀察術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息VAS 評分和咳嗽VAS 評分，0 分為無痛；3 分以下為輕度的疼痛，病人可以忍受；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠，病人尚且能忍受；7～10 分為較強烈疼痛，病人疼痛難忍，嚴重影響睡眠；10 分為最痛。病人根據自身疼痛情況選擇其中1 個數字代表其疼痛程度評分。

記錄全身麻醉后術后自控鎮痛次數及補救鎮痛次數，并觀察兩組術后的不良反應（惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、瘙癢等）發生率。

4. 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差(±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析，計數資料比較采用X2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組病人一般臨床資料比較

本研究共納入病人40 例，每組20 例，均順利完成手術。兩組病人性別、年齡、ASA 分級、BMI指數、手術腰椎節段數、手術時間及麻醉時間等比較差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般臨床資料比較(±SD)Table 1 General comparison between the two groups of patients (±SD)

表1 兩組病人一般臨床資料比較(±SD)Table 1 General comparison between the two groups of patients (±SD)

對照組C group (n = 20)阻滯組TP group (n = 20) X 2/t/U P性別Gender 0.404 0.525男/女 (Male/Female) 10/10 8/12 - -ASA 分級ASA status 0.196 0.658 I 2 4--II 18 16 - -年齡（歲） Age (Years) 62.5±6.5 61.8±6.1 -0.250 0.805 BMI 指數(kg/cm2) Body mass index (kg/cm2) 26.7±3.0 25.4±1.5 0.042 0.967手術腰椎節段數（個）The number of lumbar segment (a) 3.3±0.1 3.2±0.1 -0.493 0.628手術時間 (min) Surgery time (min) 259.0±38.3 244.0±34.5 -0.921 0.369麻醉時間 (min) Anesthesia time (min) 302.0±36.8 287.0±34.0 -0.946 0.357

2.兩組病人術中麻醉藥物用量對比及病人蘇醒期躁動的發生情況

阻滯組病人術中丙泊酚與瑞芬太尼使用劑量明顯少于對照組，差異有統計學意義，但舒芬太尼的使用劑量兩組病人無明顯差異。阻滯組病人躁動發生率低于照對組（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組病人術中麻醉藥物用量對比以及病人蘇醒期躁動的發生情況(±SD)Table 2 Comparison of the consumption of propofol, remifetanil and sufentanil and the incidence of emergence delirium between the two groups (±SD)

表2 兩組病人術中麻醉藥物用量對比以及病人蘇醒期躁動的發生情況(±SD)Table 2 Comparison of the consumption of propofol, remifetanil and sufentanil and the incidence of emergence delirium between the two groups (±SD)

對照組C group (n = 20)阻滯組TP group (n = 20) X 2/t P丙泊酚 Propofol (mg) 1411.0±205.4 1085.0±149.3 -3.14 0.01瑞芬太尼 Remifetanil (mg) 3.8±0.6 2.6±0.5 -3.45 0.006舒芬太尼 Sufentanil (μg) 35.0±4.5 34.0±5.8 -0.277 0.787躁動 Emergence delirium (n) 4.4 0.035是Yes 4 0 - -否No 16 20 - -

3.兩組病人術后不同時間點VAS 評分比較

與對照組相比，阻滯組病人在術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息VAS 評分和咳嗽VAS 評分均明顯降低，差異有統計學意義(P＜ 0.05)。但阻滯組的靜息和咳嗽VAS 評分在術后24 h 較1 h、6 h、12 h 均出現明顯升高，而在術后48 h 與24 h 相比有所下降，對照組的靜息和咳嗽VAS 評分在術后24 h 較1 h 相比升高，在術后48 h 與24 h 相比有所下降（P＜ 0.05，見表3）。

表3 兩組病人術后不同時間點VAS 評分比較(±SD, n = 20)Table 3 Comparison of the resting/coughing VAS scores at different times between the two groups (±SD, n = 20)

表3 兩組病人術后不同時間點VAS 評分比較(±SD, n = 20)Table 3 Comparison of the resting/coughing VAS scores at different times between the two groups (±SD, n = 20)

*P ＜ 0.05，與同組24 h 相比；*P ＜ 0.05, compared with 24 h in the same group.

組別Group 1 h 6 h 12 h 24 h 48 h靜息VAS 評分Resting VAS score對照組C group 4.1±1.1* 6.2±1.1 6.0±0.9 6.2±0.5 3.8±0.8*阻滯組TP group 2.2±0.6* 2.6±1.2* 3.2±1.4* 4.6±1.0 2.8±0.7*t-4.753 -5.605 -4.967 -3.270 -2.449 P＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 0.007 0.031咳嗽VAS 評分Coughing VAS score對照組C group 5.0±0.9* 6.3±0.8 6.2±1.0 6.3±0.5 4.0±0.9*阻滯組TP group 2.7±1.0* 3.5±1.5* 3.3±1.5* 5.2±0.8 3.0±0.6*t-6.532 -5.874 -5.047 -2.261 -2.563 P＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 0.043 0.025

4.兩組病人術后自控鎮痛次數、補救鎮痛次數及術后不良反應發生情況比較

與對照組相比，阻滯組病人術后6 h、12 h、24 h、48 h 自控鎮痛次數及補救鎮痛次數明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05，見表4）。與對照組相比，阻滯組病人惡心嘔吐發生率明顯降低(P＜ 0.05)，兩組呼吸抑制、頭暈、瘙癢等發生情況差異無統計學意義（見表5）。

表4 兩組病人術后自控鎮痛次數及補救鎮痛次數比較(±SD, n = 20)Table 4 Comparison of the number of PCA compressions and rescue analgesic administrations between the two groups (±SD, n = 20)

表4 兩組病人術后自控鎮痛次數及補救鎮痛次數比較(±SD, n = 20)Table 4 Comparison of the number of PCA compressions and rescue analgesic administrations between the two groups (±SD, n = 20)

組別Group 1 h 6 h 12 h 24 h 48 h自控鎮痛次數Number of PCA compressions對照組C group 0.5±0.5 2.5±0.5 4.5±1.5 8.5±1.9 9.8±1.6阻滯組TP group 0.1±0.4 0.3±0.5 1.1±1.0 4.8±1.4 5.5±1.1 t-2.402 -5.307 -4.903 -4.683 -6.532 P 0.033 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001補救鎮痛次數Number of rescue analgesic administrations對照組C group 0.6±0.5 0.8±0.4 2.0±0.5 2.8±0.6 3.7±0.7阻滯組TP group 0.1±0.4 0.1±0.3 0.5±0.5 2.0±0.5 2.5±0.9 t-3.286 -2.449 -5.166 -3.361 -3.834 P 0.007 0.031 ＜ 0.001 0.006 0.002

表5 兩組病人術后不良反應發生情況比較 (n, %)Table 5 Comparison of the occurrence of adverse reaction between the two groups (n, %)

討 論

近十多年來腰椎融合術的比率逐年增加，尤其是隨著病人對手術的接受程度提高，多節段腰椎融合術（大于3 個節段）的數量也在不斷攀升[5,6]。多節段腰椎融合術因創傷較大、椎旁肌肉剝離范圍廣、再加之術后平臥位直接壓迫傷口，導致此類手術術后疼痛劇烈、導致機體各系統產生相關不良反應、并發癥增多、住院時間延長、病人的滿意度下降。因此如何減少病人的術后疼痛成為當務之急。目前采用最多的是以阿片類為主的靜脈自控鎮痛模式，但阿片類藥物容易產生惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈及瘙癢等不良反應，尤其是病人疼痛劇烈，可能需要大劑量的鎮痛類藥物，使得藥物的不良反應發生率極高，甚至產生藥物耐受，導致慢性疼痛的發生[7]。在ERAS 理念的指導下，如何減輕術后病人疼痛成為重中之重，為此提出多模式鎮痛方案，目的是減少阿片類藥物的使用，也符合當下去阿片化的趨勢[8,9]。因此，區域阻滯成為了術后鎮痛的主導模式，然而既往采用椎管內麻醉使得阻滯平面廣泛，頭痛、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等術后并發癥較多，臨床上目前應用較少。研究證實超聲引導下TLIP 阻滯用于單節段腰椎融合術，其術后鎮痛效果滿意，為腰椎融合術病人術后鎮痛去阿片化提供了可能性[10]。而TLIP 阻滯是否對多節段腰椎融合術病人有明顯的鎮痛效果，減少圍術期并發癥的發生，鮮有報道。本研究探討TLIP 阻滯對多節段后路腰椎融合術術后鎮痛效果的影響，為其安全性及有效性提供參考依據。

TLIP 阻滯是將局部麻醉藥物注入多裂肌、胸最長肌及髂肋肌之間的胸腰筋膜內，從而阻滯走行于此處的脊神經后支。后路腰椎手術切口的感覺神經支配來源于脊神經后支[11～13]。Hand 等[3]首次報道了超聲引導下雙側TLIP 阻滯用于志愿者，將局部麻醉藥注入多裂肌與胸最長肌之間的胸腰筋膜內，發現阻滯后志愿者背部感覺減退，且面積可達217 cm2，可有效覆蓋腰椎融合術手術切口。研究人員在尸體上進行了相關研究，在超聲引導下將染料劑注射到L3水平的胸腰筋膜內，發現染料可在L1-L4的筋膜內擴散，并包裹該筋膜內脊神經后支。同時，有研究表明[14～16]，將局部麻醉藥注入胸最長肌與髂肋肌之間的胸腰筋膜內，與上述阻滯方法相比，其鎮痛效果并無明顯差異，而髂肋肌相對于多裂肌更有辨識度，且外側入路操作時穿刺針由內側向外側進針，避免誤入椎管內發生損傷脊髓及神經根或全脊髓麻醉的風險。因此本研究也采用外側入路，提高了穿刺的安全性，研究過程中并未出現上述并發癥。本研究納入的病例全部為接受多節段腰椎融合術病人，少數病例手術部位是從胸椎到腰椎，作為初步探討，因此穿刺的部位及藥物的容量仍然選擇目前文獻報道常用的方式，后期會在此基礎上進行深入探討。

本研究顯示，TLIP 阻滯可以顯著降低多節段腰椎融合術病人術后的疼痛程度，術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息VAS 和咳嗽VAS 評分較對照組均明顯降低，且病人的自控鎮痛次數及補救鎮痛次數明顯降低，因此阿片類藥物使用劑量顯著減少，惡心嘔吐的發生率明顯降低。在麻醉蘇醒期躁動發生多是由于鎮痛不足引起，本研究發現阻滯組的躁動發生率明顯下降，病人蘇醒質量較高。但阻滯組術后12 h 之后病人的疼痛程度明顯提高，術后24 h 靜息VAS 和咳嗽VAS 評分較1 h、6 h、12 h 有明顯的升高，考慮可能是由于阻滯效果消退所導致的，因此如何延長阻滯的作用時間可能是接下來要面臨的課題。一方面，可以向局部麻醉藥加入佐劑（如右美托咪定、地塞米松等），有研究已經明確證實，右美托咪定和地塞米松可以顯著延長局部麻醉藥的作用時間，這將是我們接下來要討論的內容[17,18]。另一方面是否可以采用置管的方式延長術后鎮痛時間，為此Ueshima 等[5]報道了置管連續TLIP 阻滯為腰椎融合術病人提供了長時間的鎮痛效果，可能也將是我們接下來要探討的問題。另外，本研究中兩組病人術后48 h 靜息VAS 和咳嗽VAS 評分均低于24 h，大部分病人在術后48 h 疼痛評分明顯下降，因此更需要重視在術后48小時內減輕病人的疼痛。

本研究的不足之處：考慮到穿刺可能帶來感染、神經損傷等風險，因此并沒有進行單純生理鹽水阻滯的對照組。樣本量偏小，未進行不同入路的阻滯效果比較，且由于腰椎融合術病人一般年齡偏大，因此被研究者的年齡層是相對固定的，希望在未來的研究中做進一步補充。另外，是否可以將兩種入路結合進行操作效果更加滿意，這也將是未來我們研究的方向。

綜上所述，超聲引導下雙側TLIP 阻滯可以顯著降低腰椎融合術病人術后疼痛程度，減少全身麻醉藥和圍術期阿片類藥物的使用，從而提高病人的滿意度，是一種有效且易操作的多模式鎮痛方式，有助于病人術后快速康復，值得臨床推廣。