超聲引導下胸椎旁阻滯治療老年帶狀皰疹神經痛的研究

韓艷陽 翟楠楠 侯立仁

（新鄉醫學院第一附屬醫院疼痛科，新鄉45301）

帶狀皰疹神經痛 (zoster-related neuralgia, ZRN)是指病人感染帶狀皰疹病毒后，在皰疹期間及皰疹愈合后出現的神經痛。病程小于1 個月為急性帶狀皰疹神經痛 (acute herpetic neuralgia, AHN)，病程超過1 個月為帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[1]。據統計，在發達國家中50 歲以后，患帶狀皰疹神經痛的風險增加迅速，60 歲以上發病率為10%，85 歲時發病率達50%以上[2]。由于老年人基礎疾病多，免疫機能下降，因此發生帶狀皰疹神經痛的概率更大[3]，且發展為帶狀皰疹后神經痛的概率隨年齡增加而增加。據統計，60 歲及以上發生PHN 的概率約為65%，70 歲及以上約為75%[4]。嚴重影響了老年病人的生活質量，部分病人由于疼痛的困擾出現了嚴重的焦慮或抑郁狀態。目前臨床上對于該病的治療方法主要有口服藥物、神經阻滯、射頻治療[5]和脊髓電刺激[6]等。老年病人由于體質較差，口服藥物吸收差、不良反應多，效果往往不佳是目前臨床面臨的問題。本研究在藥物治療基礎上，采用超聲引導下胸椎旁阻滯聯合皮內感受器阻滯進行治療，疼痛緩解迅速。本研究選擇了一種較射頻和脊髓電刺激更為簡便、易行、病人易于接受的治療方法，在減少口服藥物劑量和藥物不良反應的同時，能有效地減少PHN 的發生，現報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核批準(2020366)，選取2018 年1 月至2020 年6月我科確診急性帶狀皰疹神經痛的80 例病人作為觀察對象。按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各40 例。治療組男性15 例，女性25 例，年齡60～83 歲，平均 (68.4±0.9)歲，病程5～30 天，平均 (12.9±1.2)天；對照組男性16 例，女性24 例，年齡60～85 歲，平均 (67.5±0.9)歲，病程1～26 天，平均 (12.9±1.2)天。兩組在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(P＞ 0.05)。

納入標準：①年齡 ≥ 60 周歲；②符合帶狀皰疹神經痛的診斷標準[4]：有帶狀皰疹史，表現為相應神經支配區針刺樣、電擊樣、灼燒樣疼痛，局部可有痛覺過敏、痛覺超敏或麻木感，可有皰疹或遺留色素沉著等，病變部位在T1～T12脊神經支配區域；③病史 ＜ 1 個月；④數字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分≥ 4。

排除標準：①皮損部位出現細菌感染者；②免疫功能嚴重低下或長期服用糖皮質激素及免疫抑制劑者；③嚴重臟器功能損害者；④嚴重凝血功能障礙者；⑤局部麻醉藥過敏者。

2.治療方法

（1）對照組：按照專家共識規范藥物治療。泛昔洛韋片（0.5 g， 每日3 次，口服）、加巴噴丁膠囊（100～900 mg，每日3 次，口服，根據病人疼痛評分及不良反應情況控制藥量）、腺苷鈷胺（1.5 mg，每日1 次，肌肉注射），鹽酸曲馬多緩釋片（每次50～100 mg，每12 小時1 次，口服）。

（2）治療組：藥物治療同對照組，同時在超聲引導下行胸椎旁神經阻滯及皮內感受器阻滯治療。操作前病人均簽署穿刺同意書，治療在無菌治療室進行。病人取俯臥位，確定并標記穿刺節段，心電監護，常規消毒鋪巾，將低頻超聲探頭置于胸椎棘突旁約2～3 cm，長軸掃描顯示橫突、位于橫突間的肋橫突上韌帶及下方高回聲隨呼吸運動的胸膜。采用平面內進針，針尖穿過肋橫突上韌帶有突破感，至橫突根部、肋橫突上韌帶與胸膜組成的胸椎旁間隙，回抽無氣、無血、無腦脊液，每個節段注射3～5 ml 神經阻滯液，注射成功的標志為胸膜下壓（見圖1）。神經阻滯液為2%利多卡因5 ml + 地塞米松磷酸鈉5 mg + 維生素B120.5 mg + 0.9%生理鹽水稀釋共20 ml。皮內感受器阻滯：在疼痛明顯部位選擇3～4 處痛點，每處注射神經阻滯液1～2 ml，使局部形成0.5～1 cm直徑大小的皮丘。3 天治療1 次，共治療3 次。

圖1 低頻超聲下胸椎旁長軸圖

3.觀察指標

（1）采用NRS 評分評價疼痛程度，病人用 0 ～10這11 個數字描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重，記錄兩組病人治療前、治療后當日、治療后1 周、2 周及1 月的NRS 評分。

（2）睡眠質量評分：根據匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)，對入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠質量等進行評定，一共涉及7 類問題，每類得分0～3 分，總分21 分，分數高低與病人的睡眠質量負相關[4]。記錄兩組病人治療前、治療后1 周、2 周及1 月的睡眠情況。

（3）記錄治療1 月后兩組病人每日口服加巴噴丁及曲馬多用量。

（4）PHN 的發生率：根據治療后3 個月病人的NRS 評分進行判定，≤3 分表示痊愈，＞ 3 分表示形成PHN。PHN 發生率(%) =（PHN 發生的例數/總病例數）×100%。

4. 統計學分析

運用SPSS 20.0 統計軟件和Excel 進行數據分析處理。計量資料采用均數±標準差 (±SD)表示，組間比較采用t檢驗，組內比較用重復測量方差分析。PHN 的發生率采用卡方檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組病人NRS 評分比較

兩組病人治療前NRS評分無明顯差異 (P＞ 0.05)，兩組治療后較治療前均明顯降低 (P＜ 0.05)。治療后當日、治療結束1 周、2 周、1 月后隨訪發現，治療組NRS 評分低于對照組（P＜ 0.05，見表1），結果顯示治療組疼痛改善更明顯。

表1 兩組病人治療前后NRS 評分比較(±SD)

表1 兩組病人治療前后NRS 評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與對照組相比

組別 例數 治療前 治療后當日 1 周 2 周 1 月對照組 40 7.2±1.7 6.5±1.9* 5.2±1.8* 3.9±1.5* 2.9±1.3*治療組 40 7.1±1.6 1.8±1.1*# 3.9±1.3*# 2.7±1.4*# 1.5±1.2*#

2. 兩組病人PSQI 評分比較

兩組病人治療前PSQI 評分無明顯差異(P＞ 0.05)，兩組治療后較治療前均明顯降低(P＜ 0.05)。治療結束1 周、2 周、1 月后隨訪發現，治療組的睡眠評分低于對照組（P＜ 0.05，見表2），結果顯示治療組睡眠改善更明顯。

表2 兩組病人治療前后PSQI 評分比較(±SD)

表2 兩組病人治療前后PSQI 評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與對照組相比

組別 例數 治療前 1 周 2 周 1 月對照組 40 16.0±2.7 12.3±2.5* 9.3±2.6* 6.5±2.2*治療組 40 16.2±2.1 9.5±2.4*# 5.6±1.8*# 2.8±1.3*#

3. 治療結束1 月后兩組每日口服加巴噴丁、曲馬多劑量比較

治療結束1 月后隨訪發現，治療組病人每日口服加巴噴丁、曲馬多藥物劑量低于對照組（P＜ 0.05，見表3），結果顯示治療組每日口服藥物量較低。

表3 兩組病人加巴噴丁、曲馬多用量比較(±SD)

表3 兩組病人加巴噴丁、曲馬多用量比較(±SD)

#P ＜ 0.05，與對照組相比

組別 例數 加巴噴丁(mg) 曲馬多(mg)對照組 40 877.5±314.2 267.5±114.1治療組 40 517.5±217.6# 152.5±75.1#

4.治療后兩組PHN 發生率比較

治療后3 個月隨訪，治療組PHN 發生率為12.5%，對照組PHN 發生率為37.5%，結果顯示治療組PHN 發生率低于對照組，兩組PHN 發生率比較差異有統計學意義（P＜ 0.05，見表4）。

表4 兩組病人治療后PHN 發生率比較

討 論

帶狀皰疹神經痛是疼痛科的常見病、多發病。相較于年輕人而言，老年人基礎疾病多，免疫機能差，清除VZV 的速度減慢，VZV 引起神經組織局部出血、脫髓鞘、感覺神經纖維變性和營養支持不足等，導致外周神經和中樞神經敏化，所以出現帶狀皰疹后神經痛的概率增大[7]，這嚴重影響了老年人的日常生活和社交活動，故本研究以年齡60 歲及以上的病人作為研究對象。

本研究發現治療后當日、1 周、2 周及1 個月兩組的NRS 評分和PSQI 評分較治療前均顯著下降，但對照組在NRS 評分和PSQI 評分方面仍高于治療組。1 月后隨訪發現對照組加巴噴丁、曲馬多口服藥物的劑量也明顯多于治療組，且在PHN 的發生率方面明顯高于治療組。目前研究發現帶狀皰疹神經痛病人在病理改變方面，相鄰節段的脊髓背根神經節 (dorsal root ganglion, DRG) 均有淋巴細胞浸潤，提示顯著的炎癥改變[8]。胸椎旁注射過程中，藥液滲透至DRG，藥液中的地塞米松可通過靶向治療作用于損傷的DRG，抑制該部位及臨近組織的炎癥反應。利多卡因的擴散可以阻斷脊神經的前支、后支以及脊膜支的痛覺傳導，通過阻斷鄰近的胸交感神經節，不僅可以抑制交感神經的異常興奮，還可以擴張微血管，改善微循環，促進受損神經末梢的修復[9,10]，減少自發痛與觸誘發痛，進而改善病情。皮內感受器阻滯將藥物注射到受損的末梢神經，不僅可以阻斷傷害性感受的傳入，還可以促進末梢神經的修復，達到神經終末端的覆蓋治療。本研究結果證實，早期行超聲引導下胸椎旁阻滯聯合皮內感受器阻滯治療，可促進受損神經炎癥反應的消退，抑制神經的異常放電，減輕疼痛，改善睡眠，緩解焦慮、抑郁狀態，提高病人生活質量，并能有效降低PHN 的發生率。

本研究在超聲引導下進行胸椎旁阻滯實現了操作過程可視化，采用長軸平面內技術，動態觀察穿刺及注射過程，不僅可提高療效和成功率，同時可減少血氣胸、誤入血管、蛛網膜下腔等并發癥[11]。

綜上所述，超聲引導下胸椎旁阻滯聯合皮內感受器阻滯治療老年急性期帶狀皰疹神經痛較單純藥物治療，在減輕疼痛、改善睡眠和生活質量、減少鎮痛藥物的使用方面療效確切，并能有效減少PHN的發生。但帶狀皰疹神經痛的發病機制尚未完全明確，仍需進一步研究。本次研究的不足之處是臨床樣本量較少，希望今后可開展大樣本、多中心的隨機臨床試驗，進一步驗證本次觀察結果。