超聲與DSA 設備引導下頸椎脊神經根阻滯的臨床療效對照研究*

鄒 聰 何云武 龍 慧 肖振平 李 晴 蔣李平 楊五洲 李勇霖

（南華大學附屬第二醫院疼痛科，衡陽 421001）

神經根型頸椎病 (cervical spondylotic radiculopathy, CSR) 的主要病因為頸椎退行性病變，包括椎間盤突出、鉤椎關節增生和肥大，對神經根的壓迫導致頸肩部及上肢癥狀，是臨床上較常見的頸椎病類型，表現為相應神經根支配區疼痛或功能障礙[1,2]，嚴重影響病人生活質量。數字減影血管造影技術(digital subtraction angiography, DSA) X 光機下選擇性脊神經根阻滯治療是有效治療神經根型頸椎病的方法之一，準確靶神經根注射是治療成功的關鍵。但設備要求較高，X 線輻射對醫患身心和健康有一定影響。超聲作為一種可視化影像學技術，可以實時辨別肌肉、血管、神經、骨骼，同時安全、無輻射。近年來超聲引導下疼痛介入治療得到了很大程度發展。Jee 等[3]利用超聲引導行頸神經根阻滯治療低位神經根型頸椎病病人取得較好療效。我科自2017 年起，開展超聲引導下頸部脊神經根阻滯治療神經根型頸椎病，本研究比較兩種常用的選擇性頸神經根阻滯方法治療神經根型頸椎病的療效，為臨床提供更優化治療手段。現就臨床效果和實用性報道如下。

方 法

1. 一般資料

本研究方案經南華大學附屬第二醫院倫理委員會批準[醫倫審字(201701)號]。選取2017 年1 月至2018 年1 月就診于疼痛科，診斷為C5～C7單神經根病變的頸椎病病人40 例，按抽簽方式隨機分為兩組：超聲引導下神經根阻滯組（U 組）；DSA設備引導下神經根阻滯組（D 組），每組20 例。所有病人在治療前均簽署書面知情同意書。

納入標準：①C5～C7單一脊神經所屬區域出現神經根性疼痛和/或麻木；②接受了非甾體消炎鎮痛藥、脫水藥物治療和物理治療，癥狀仍持續至少2個月；③CT 或MRI 提示椎間盤突出或神經根管狹窄；④病理征（-）。

排除標準：①存在區域阻滯技術的禁忌證者；②疼痛區域超過單一神經根所屬區域頸椎病病人；③年齡＜ 18 歲或＞ 80 歲、妊娠、嚴重心肺疾患；④無法理解疼痛量表，不能配合者。

2.術前準備及操作

所有病人由同一疼痛專科醫師操作完成。分別記錄治療前數字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分。

U 組：病人取平臥位，暴露頸項部，頸部墊5 cm薄枕，頭偏向健側，下頜盡量上抬。建立靜脈通路，心電監護監測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率。靜脈推注咪達唑侖2 mg 鎮靜。治療區域常規消毒、鋪巾。在超聲成像 (MicroMaxx?, SonoSite,Inc., Bothwell, WA, USA) 中，選取頻率15 MHz 線陣探頭，菌套保護探頭；在超聲引導下進行脊神經定位，通過橫突的形狀識別C5～C7神經根。首先，將探頭置于鎖骨上窩，定位出前斜角肌與中斜角肌，在肌間溝掃查臂叢神經，此處可掃查到臂叢上、中、下干。向頭端平移探頭，定位出C7橫突，C7僅有橫突后結節，C7脊神經位于后結節前方。再向頭端平移探頭，C6橫突前、后結節明顯，前結節更高大，其神經根位于前后橫突之間。C5橫突前后結節基本等長，并更靠近頸內動脈，逐漸向頭端掃查，可見C5神經根位于前后橫突結節之間。掃查過程中配合使用彩色多普勒超聲顯像確定神經根周圍血管、椎動脈的位置。以C6神經阻滯為例，確定目標脊神經后，用50 mm 22G 射頻穿刺針，采用平面內進針方法（見圖1）。誘發出原疼痛區域放電樣痛，說明穿刺針位置準確，回抽確定無血液或腦脊液后，注入生理鹽水0.5 ml，超聲顯像進一步證實穿刺針位于神經周邊。如不能誘發原疼痛區域放電樣痛，開啟射頻儀，進行神經感覺及運動測試，進一步確定神經定位準確。推注非離子型對比劑碘海醇0.5 ml，透視觀測對比劑分布（見圖2）。共計2 ml 0.2%羅哌卡因和地塞米松的混合物 (5 mg) 緩慢注入。所有注射均在實時超聲引導下進行。最后退出針頭，輕壓注射部位2 分鐘。

圖1 超聲影像圖

圖2 針尖位于橫突外口，對比劑沿神經遠端分布，椎間孔、硬膜外腔未見對比劑

D 組：病人建立靜脈通路，心電監護監測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率。取平臥位，暴露上半身，頸部墊5 cm 薄枕，下頜盡量上抬。靜脈推注咪達唑侖2 mg 鎮靜。DSA 設備球管向患側傾斜約45°，清晰顯示目標脊神經椎間孔（見圖3）。穿刺目標位置為椎間孔下部、關節突前部。采用透視“目標點-皮膚進針點-針尾”三點一線軸位穿刺。引發出病人放射性痛后，說明針尖位于神經根袖處。如果不能誘發原疼痛區域放電樣痛，開啟射頻儀，進行神經感覺及運動測試，進一步確定神經定位準確。再正位透視觀測針尖位于椎體椎弓根連線外側緣位置，側位透視顯示針尖位于椎體后緣處，推注非離子型對比劑碘海醇0.5 ml，再次透視觀測對比劑分布（見圖4）。共計2 ml 0.2% 羅哌卡因和地塞米松的混合物 (5 mg) 緩慢注入。最后退出針頭，輕壓注射部位2 分鐘。

圖3 斜位X 線顯示目標椎間孔，穿刺角度、方位

圖4 正位X 線顯示穿刺針位于椎間孔外口，對比劑分布于硬膜外腔、椎間孔，并沿脊神經分布

3. 觀察指標及療效分析

通過電話隨訪或病人現場復診方式評定。①比較治療后兩組病人頭暈、呼吸抑制等不良反應；②比較兩組操作耗時；③比較正位透視下對比劑分布特點；④分別觀察治療前、治療后即刻、4 小時、24 小時、1 周、1 月的NRS 評分；0 表示無痛，10表示劇痛，病人根據疼痛感受選擇一個數字表示疼痛程度；⑤比較治療后總體有效率。疼痛評分由同一醫師完成。根據改良MacNab 標準評定療效：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

4.統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析，正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗，以均數±標準差(±SD)表示，偏態分布的計量資料比較采用秩和檢驗，以中位數 [M (Q)] 表示，計數資料比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.一般資料情況比較

兩組病人在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般資料情況比較(±SD)

表1 兩組病人一般資料情況比較(±SD)

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（天）U 組 20 (13/7) 42.5±8.15 25.4±2.57 D 組 20 (12/8) 38.6±7.23 22.8±2.49

兩組治療后均無嚴重不良反應。U 組頭暈1 例，D 組血腫2 例（見表2）。分析原因如下： U 組1例病人出現頭暈，可能是頸背部墊枕較高，頸椎過度后伸所致。治療完畢，體位改善后，癥狀緩解，病人無不良反應。D 組2 例病人出現血腫，可能原因是DSA 設備無法直視分辨出頸部血管位置，穿刺針致血管損傷。因穿刺針直徑較小，損傷輕微，稍壓迫后血腫即可控制，無嚴重不良后果出現。

表2 兩組病人治療后不良反應比較 (n = 20)

3.兩組操作耗時比較

U 組操作耗時 (5.0±1.0) min；D 組操作耗時(12.0±0.8) min。差異有統計學意義(P＜ 0.05)。DSA 引導操作耗時明顯：DSA 設備操作對病人體位要求較高，同時定位相對更繁瑣，故所需時間更長。

4.兩組治療前后各時間點NRS 評分比較

在為期1 月的研究中，兩組病人在治療后，NRS 評分均較治療前有明顯的改善。兩組病人在治療后1 周，療效基本相似，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后1 月，原發癥狀有不同程度的復發，但較治療前明顯好轉，差異有統計學意義（P＜ 0.05，見表3）。對基本生活質量無影響。

表3 兩組病人治療前后各時間點NRS 評分比較(n = 20,±SD)

表3 兩組病人治療前后各時間點NRS 評分比較(n = 20,±SD)

*P ＜ 0.05，組內比較；#P ＜ 0.05，組內比較

分組 治療前 治療后即刻 4 小時 24 小時 1 周 1 月U 組 6.5±1.2 2.0±0.2* 2.2±0.3* 2.5±0.3* 3.5±0.5*# 3.8±0.6*#D 組 6.8±1.5 2.0±0.3* 2.1±0.2* 2.4±0.4* 2.8±0.8*# 3.0±0.4*#

5.兩組治療后優良率比較

治療后兩組病人優良率均為95%。U 組病人療效優為14 例，療效良為5 例，優良率為95%。D組病人療效優為15 例，療效良為4 例，優良率為95%。兩組比較差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表4）。

表4 兩組病人治療后優良率比較 (n = 20, %)

6.阻滯成功后，U 組超聲影像圖、推注對比劑后X 線影像和D 組對比劑分布影像見圖1～4。

討 論

頸椎退行性變、椎間盤突出導致頸脊神經根受到機械性壓迫和炎癥因子的化學性刺激，被認為是誘發神經根型頸椎病的重要機制。神經根阻滯治療是重要的治療方法。選擇性頸神經根阻滯是影像介導下在神經根周圍注入少量局部麻醉藥、糖皮質激素和B 族維生素等消炎鎮痛混合液，起到改善局部血液循環，阻斷疼痛神經傳導通路，消除局部炎性水腫，營養周圍神經等作用，進而達到改善癥狀的目的。能否將消炎鎮痛液準確注射到責任頸神經根周圍是治療成功的關鍵。超聲與DSA 設備引導是目前常用的兩種引導技術。

在本研究中，病人分別在超聲和DSA 設備引導下進行治療，操作過程均順利。對兩組病人基本情況、操作消耗時間、不良反應、鎮痛效能NRS 評分及總體優良率等方面進行充分比較，結果顯示兩種治療方法均比較安全且創傷小。

超聲應用之前，選擇性頸神經根阻滯常采用C形臂或DSA 設備X 線透視引導，經椎間孔入路的注射藥物可直接滲入硬脊膜外腔前間隙，更靠近神經根和背根神經節，也更靠近脊神經病變部位，明顯改善根性疼痛。然而因椎間孔區域血管豐富，很難避免血管內注射。血管內注射最常見的血管為根動脈[4,5]，頸動脈鞘的位置同樣是影響術者選擇穿刺入路的主要因素之一，若穿刺針尖位于椎間孔前半部分，針尖更容易損傷或刺入椎動脈[6]。Fitzgerald等[7]報道DSA 設備引導下頸部脊神經阻滯時顆粒狀糖皮質激素誤入根動脈、椎動脈均可導致小腦梗死和腦干梗死，早期表現為嗜睡，為頸脊神經阻滯最嚴重的并發癥之一。

超聲引導下頸椎椎間孔阻滯術是近年來該領域的熱門研究方向[8]。解淑燦等[9]認為，超聲引導下行脊神經根阻滯治療是一種可視化、安全、可靠、無輻射的治療技術。超聲可視化圖像可以清晰地實時觀察血管、神經、針尖的位置及藥物擴散，從而提高操作的安全性及注藥的準確性[10]。本研究使用兩種不同原理的影像介導技術進行神經根阻滯對比研究，穿刺過程中可輔助射頻感覺及運動功能測試。定位準確后，通過對照對比劑的分布，進一步經X 線定位穿刺針位置。U 組阻滯目標點為目標椎體橫突前后結節之間脊神經。采用平面內進針（見圖1）待針尖位于脊神經處，推注對比劑0.5 ml。再進行X 線下透視（見圖2），首先確定穿刺針位置，再通過注射對比劑，顯示對比劑主要在橫突尖端沿著神經根向遠端分布，近端基本未見對比劑。D 組目標位置為椎間孔下部、上關節突前部（見圖3）。穿刺完成后，正位影像顯示針尖位于椎弓根外側緣，側位透視顯示針尖位于椎體后緣處。推注對比劑碘海醇0.5 ml，顯示對比劑主要沿著神經根袖向遠端分布，少許沿著神經根滲透至椎弓根內側向近端起始部、硬膜囊前間隙（見圖4）。因超聲受到骨性結構的阻擋衰減明顯，超聲定位的脊神經位于椎體橫突前后結節之間，準確的稱謂為神經干，此處與椎間孔外口距離為橫突的長度。通過對比劑分布，說明神經阻滯位點有差別。研究中，兩組病人治療后，近期療效顯著，優良率無差異；U組無血管損傷、血腫等并發癥出現，說明直視下操作定位準確，解剖結構分辨清楚，同時注意治療過程中病人反應，血管內注射基本可以避免。Wakeling 等[11]報道使用兩種技術混合輔助下的頸椎選擇性神經根阻滯，即穿刺時使用超聲動態輔助躲避血管，并使用X 線和造影劑避免血管誤注，可減少并發癥的同時降低術者暴露時間。本研究與其他學者[12,13]研究結果基本相似。

超聲引導脊神經阻滯屬神經孔外注射，基本無法實現孔內硬膜外腔隙阻滯，同時孔外注射有望減少藥物性梗塞、血管損傷等嚴重不良反應的發生概率；操作更方便、簡單、安全，同時費用成本更低。本研究不足之處：樣本量較少，觀察時間不長，遠期療效需進一步研究；本研究中主要探討單一神經病變，臨床中涉及多個神經根病變或雙側神經根病變是否有可行性需進一步研究。綜上所述，超聲引導下頸神經根阻滯因其可操作性強，安全、實時、近期療效確切，值得在臨床推廣。