帶狀皰疹引發尿潴留診療進展

常曉濤 周華成

（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院疼痛科，哈爾濱150001）

帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)是由潛伏在體內的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)再次激活所致。VZV 再激活的危險因素包括年齡較大和免疫功能低下[1]。而帶狀皰疹尿潴留是HZ 相關的泌尿系統功能障礙。隨著我國已經逐漸進入老年社會，將面臨帶狀皰疹尿潴留發病人數可能不斷增加的事實。同時Chen 等[2]回顧了某機構的423 例HZ 病例，發現4.0%的排尿功能障礙與VZV 感染有關。而如果只考慮腰骶部皮膚受累，則發生急性尿潴留概率高達28.6%[3]，可見，HZ 病例中尿潴留很少見，但并不罕見，所以了解此病的相關診療進展具有重要意義。鑒于此，本文主要從臨床角度對目前帶狀皰疹尿潴留的治療方法、療效及安全性等方面進行詳細綜述，以期為臨床工作提供更多的參考。

一、帶狀皰疹尿潴留可能機制

1890 年Davidsohn 等[4]第一次報道了HZ 相關泌尿系統功能障礙。其可能機制包括：①胸腰部皰疹：VZV 侵犯脊髓骶部背根神經節、神經根以及周圍神經發生神經炎性改變，使得逼尿肌反射中斷繼發膀胱排尿障礙；②會陰部皰疹：會陰部神經及盆叢神經受損，引起膀胱逼尿肌、膀胱內括約肌和尿道括約肌功能失調，同時肛門內外括約肌舒張功能受限，影響二便功能；③VZV 直接侵襲膀胱壁內神經導致同側膀胱炎，發生排尿障礙。

二、藥物治療

1. 抗病毒藥物

抗病毒治療應開始于皰疹出現72 h 內，可縮短病程，減少帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 的發生[5]。

（1）核苷類抗病毒藥：主要治療HZ 的抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋三種。此外，更昔洛韋、噴昔洛韋、溴夫定和西多福韋等也較常見（見表1）。國內外有研究證實在抗VZV 方面溴夫定療效優于阿昔洛韋和伐昔洛韋。西多福韋主要通過抑制病毒DNA 聚合酶的活性來抑制病毒的復制。口服生物利用度僅為5.3%，只推薦靜脈給藥。長期使用產生病毒耐藥性和腎毒性，用藥期間注意監測腎功。

表1 五種常見核苷類抗病毒藥

（2）非核苷類抗病毒藥：用于治療HZ 的只有膦甲酸鈉，為廣譜抗病毒藥物，直接作用于核酸聚合酶的焦磷酸結合部位，非競爭性抑制病毒DNA聚合酶，推薦靜點注射。主要用于對核苷類藥物耐藥或過敏的皰疹病毒感染者。禁與腎毒性藥物合用，建議預先水化，以降低其腎毒性。

2. 周圍神經營養藥物

臨床常用的周圍神經營養藥可分為神經生長因子(nerve growth factor, NGF)、神經節苷脂(ganglioside, GM) 和B 族維生素等，后者最為常用。

NGF 可促神經分化、營養神經、保護損傷神經和促神經再生。Zhang 等[6]發現NGF 通過增加生長相關蛋白43 的表達，抑制胱天蛋白酶-3 級聯的激活來增加神經元的存活。GM 是一種含唾液酸和單糖的糖脂，可促進神經元發育、保護神經膜、降低促炎性因子及促進營養因子分泌。B 族維生素（如維生素B1、維生素B6、維生素B12）和甲鈷胺等，可通過加速神經纖維合成所需的蛋白質、磷脂等合成從而營養神經、促進神經再生。

3. 改善微循環藥物

改善周圍神經血液循環可使微血管內皮細胞功能恢復，清除炎癥致痛介質，減弱傷害性刺激。按成分可分為西藥和中藥制劑。西藥主要包括：①血管擴張藥：如前列地爾和胰激肽原酶均可擴張血管，增加組織器官的灌注量，改善血液循環。除此以外，前列地爾還可以促進受損神經修復，減輕后遺神經痛[7]；②擴容藥：如低分子右旋糖酐，可顯著減輕血管水腫狀態，起到抗凝血及改善微循環的效用。中藥（如當歸、桃仁、紅花和丹參等）可在早期改善微循環、減輕水腫，后期促進免疫功能、促進神經恢復。臨床上多與其他治療周圍神經損傷的藥物合用以增強療效。

4. 糖皮質激素

早期應用糖皮質激素可減輕HZ 病人疼痛、提高療效及縮短療程[8]。可聯合抗病毒藥物治療有嚴重癥狀但沒有禁忌證的病人，不應單獨使用。研究者常選擇中長效糖皮質激素（如潑尼松龍和地塞米松等），但目前對激素治療劑量及療程仍存在爭議[9]。

5. α-腎上腺素受體阻斷劑

α-腎上腺素受體阻斷劑可降低尿道阻力，縮短留置尿管時間。在許多帶狀皰疹尿潴留的案例中都有應用[10,11]。有文獻表明，α-1D/A 受體拮抗劑萘哌地爾對任何類型的神經源性下尿路功能障礙病人的排尿癥狀和排尿客觀指標均有積極影響。

6. 鎮痛藥物

疼痛會抑制尿道及膀胱肌肉運動引起尿潴留。故及時鎮痛對于改善HZ 神經源性膀胱亦有幫助。①非甾體消炎鎮痛藥 (nonsteroidal niti-antiinflammatory drugs, NSAIDs) 如阿司匹林和塞來昔布等可緩解輕至中度疼痛。可聯合應用胃黏膜保護劑以減輕藥物帶來的胃腸道黏膜損傷等胃腸道反應；②抗抑郁藥(tricyclic antidepressants, TCAs) 通過阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取以達到鎮痛的效果。臨床上以阿米替林和去甲替林鎮痛效果最好。但便秘、尿潴留等全身不良反應較明顯。故盡量不選擇TCAs 及卡馬西平，以免因使用該類藥物加重尿潴留[12]。選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如度洛西汀和文拉法辛）可用于治療HZ 和PHN 所致的急性疼痛，且比TCAs 耐受性更好；③抗驚厥藥（如加巴噴丁和普瑞巴林）是近年新型的抗驚厥藥，通過抑制受損神經元的異常放電而減輕疼痛。該類藥最嚴重的不良反應是驚厥，應與其他藥物交替使用并嚴密監測使用過程；④麻醉性鎮痛藥（如嗎啡和哌替啶等）阿片類藥物，其鎮痛作用雖強，但具有一定成癮性。中樞性鎮痛藥（如曲馬多等）通過作用于阿片受體和5-羥色胺/去甲腎上腺素受體發揮作用。鎮痛強度約為嗎啡的1/10，耐受性較強阿片類藥物強。

三、微創介入治療

1. 神經電刺激/調節

神經電刺激/調節可對脊髓排尿中樞產生興奮作用，從而改善逼尿肌和尿道括約肌協調性，還可以促進膀胱神經的興奮，進而改善膀胱機能。神經電刺激/調節主要包括骶神經電刺激、經皮神經電刺激、陰部神經電刺激、盆底肌肉電刺激、經皮脛神經電刺激、膀胱內電刺激和生物反饋治療聯合電刺激療法等，且都不同程度取得一定的療效[13～15]，故可考慮應用于帶狀皰疹尿潴留病人的神經功能調節。

2. 經皮脊髓磁刺激 (transcutaneous spinal magnetic stimulation, TMSCS)

磁刺激是一門新興技術，可通過感應電場生成渦形電流，進而刺激神經或肌肉發揮作用。具有安全、無創、無痛，可以有更大的刺激深度等優點。TMSCS 可通過調節交感神經鏈和骶骨副交感中樞的反應，以促進排尿過程。與現有硬膜外刺激相比，TMSCS 能更有效的促進膀胱排空且安全性高[16]，可能有助于帶狀皰疹后尿潴留病人的恢復。

3. 尿道括約肌肉毒桿菌毒素A 注射

此療法是通過麻痹尿道括約肌和降低尿道阻力，促進膀胱排空。1988 年，Dykstra 等[17]第一次報道了應用肉毒桿菌毒素A 注射進入尿道外括約肌，治療脊髓損傷病人的逼尿肌-括約肌失調。對于綜合治療失敗病人來說，這是一種有效且安全的選擇。

四、預后

目前關于帶狀皰疹尿潴留的文獻報道認為，在經過系統治療后大部分病人膀胱功能能夠自發恢復，未見明顯不良反應及排尿障礙后遺癥[18]。Chen 等[2]對423 例HZ 住院病人進行回顧分析，尿路功能障礙病人置管或導尿，恢復只需2 天至8 周，平均為16 天。Yamanashi等[19]報道7名病人的平均恢復時間為5.4周。Park 等[20]報道20 名病人平均恢復時間為12 天。

五、結語

尿潴留是HZ 罕見并發癥，因皰疹感染部位和持續時間不同，尿潴留的嚴重程度也有很大差異，故在臨床治療時應根據病人不同情況制定個體化方案，并對部分頑固病例采用多種方法聯合治療，以盡快緩解癥狀。這也是切實體現本學科在此領域核心價值的標尺。本文總結既往文獻信息、結合帶狀皰疹尿潴留發病機制，提出了可能用于治療帶狀皰疹尿潴留的疼痛介入方法。但本文也存在局限性，由于國內外關于帶狀皰疹尿潴留治療的文獻相對匱乏，所以在對照性分析方面有待完善。并且部分治療手段的有效性與安全性仍值得商榷。隨著醫學的不斷發展，相信在不久的將來會出現更多安全有效的治療方法。