CT 引導(dǎo)脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路腹側(cè)減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病*

魏 俊 王 建 冉 兵 楊 俊 付 敏 鐘 瓊 陳新榮 溫新院劉 勇 吳 韻 鄧 欣

（1 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科；2 贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所；3 贛州市疼痛醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，贛州341000；4 贛南醫(yī)學(xué)院，贛州 341000）

脊髓型頸椎病 (cervical spondylotic myelopathy,CSM) 臨床較常見，多由頸椎局部骨組織增生和或椎間盤組織巨大脫出致椎管重度狹窄，壓迫相應(yīng)層面脊髓，引起脊髓神經(jīng)不同程度損傷，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。臨床常規(guī)以開放手術(shù)治療為主，開放手術(shù)除創(chuàng)傷大、常規(guī)需植入物固定缺點(diǎn)外，亦存在術(shù)后退變加劇、疼痛等諸多不足[1,2]，而能否通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)達(dá)到開放手術(shù)類似效果，仍是目前臨床尚未解決的問題。近年，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不斷完善發(fā)展，已能常規(guī)、高效解決神經(jīng)根型頸椎病[3]，結(jié)合CT 等精準(zhǔn)引導(dǎo)應(yīng)用和配套器械開發(fā)，在特定適應(yīng)證基礎(chǔ)上，用微創(chuàng)替代開放手術(shù)日益成為可能。本研究團(tuán)隊(duì)在前期CT引導(dǎo)后路脊柱內(nèi)鏡頸椎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，復(fù)習(xí)局部解剖學(xué)資料，結(jié)合CT 引導(dǎo)和內(nèi)鏡下可變向硬性鉆頭器械優(yōu)勢(shì)，改變現(xiàn)有手術(shù)入路通道角度，以解決硬膜囊腹側(cè)脊髓致壓因素為主要手術(shù)目的，并考慮各環(huán)節(jié)安全保障，自主創(chuàng)新提出CT 引導(dǎo)下的脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路腹側(cè)減壓術(shù) (posterolateral full-endoscopic ventral decompression, PLEVD)（見圖1），用于治療單節(jié)段CSM，本研究初步探討該技術(shù)可行性、安全性和有效性，擬為臨床提供一種可行的微創(chuàng)解決方案。

圖1 PLEVD 手術(shù)示意圖Fig. 1 Schematic diagram of PLEVD

方 法

1. 一般資料

經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(201908050)，選取2018 年5 月至2020 年3 月就診于我院疼痛科確診為CSM 病人31 例，男14 例，女17 例，年齡 39～83 歲，平均(52.0±10.2)歲，病程12.4±20.5 月，平均 (0.3～84)月，其中C3-41 例、C4-510 例、C5-618 例、C6-72 例，4 例為嚴(yán)重中央型骨性狹窄。治療前所有病人均同意治療方案并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備肢體麻木、無(wú)力或軀體不適等脊髓損傷臨床表現(xiàn)；②MRI 示：以單一節(jié)段脊髓受壓致病為主，局部脊髓抑脂像高信號(hào)表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能排除顱內(nèi)、脊髓自身病變或頸椎感染、轉(zhuǎn)移腫瘤等病變；②多節(jié)段脊髓受壓損傷CSM；③心肺功能較差；④精神疾病、抑郁癥；⑤凝血功能異常。

術(shù)前均行頸椎X 線、MRI 檢查（見圖2A, C）（如懷疑骨性壓迫加做CT 檢查），結(jié)合癥狀、體征明確診斷，確定脊髓主要致壓區(qū)域節(jié)段，術(shù)前常規(guī)行脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，俯臥位訓(xùn)練宣教，手術(shù)均在CT 介入室進(jìn)行。

2. 手術(shù)方法

術(shù)中俯臥，暴露頸部術(shù)野，監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)右美托咪定靜脈泵注鎮(zhèn)靜。CT 掃描確定經(jīng)后外側(cè)入路（脊髓主要致壓側(cè)）最佳角度和穿刺點(diǎn)、深度（見圖3A），常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因行穿刺點(diǎn)及穿刺路徑局部浸潤(rùn)麻醉，取12#×150 mm 穿刺針經(jīng)設(shè)計(jì)入路穿刺達(dá)目標(biāo)點(diǎn)，一般為下位椎體椎弓根內(nèi)上緣和硬膜囊外側(cè)緣之間，CT 掃描確定無(wú)誤后，放置導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)展管擴(kuò)張，置入ф7.5 mm×125 mm工作套管，CT 掃描確定工作套管位置（見圖3B），鏡下清理工作套管內(nèi)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面筋膜等結(jié)締組織，明確椎板間隙及“V”點(diǎn)位置為目標(biāo)大致參照點(diǎn)，用可變向硬性鉆頭（骨動(dòng)力系統(tǒng)、中國(guó)西山DK-O-MVS、鉆頭直徑3 mm、可變向頭長(zhǎng)度15 mm 、可變向角度0～40°，金剛砂球形磨頭JZT29032WJ）磨除椎板和部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（不超過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)1/2 中線），骨性通道一般內(nèi)側(cè)暴露椎管內(nèi)硬膜囊外側(cè)1/3～1/2 區(qū)域，外側(cè)達(dá)椎管外側(cè)緣，下緣暴露下位椎體椎弓根水平，上緣暴露出口神經(jīng)根。經(jīng)同節(jié)段出口神經(jīng)根腋下，使用骨動(dòng)力系統(tǒng)打磨椎體后緣增生骨質(zhì)，必要時(shí)少量磨除椎體后緣骨質(zhì)，形成可彎鉆頭和其他器械在不明顯刺激壓迫脊髓情況下，進(jìn)入硬膜囊腹側(cè)的安全通道，如病人為骨性壓迫，主要用可彎金剛砂球形磨頭逐步深入，磨除脊髓腹側(cè)致壓骨組織，過(guò)程中密切觀察病人血壓、心率及四肢麻木等任何不適癥狀，如脊髓為椎間盤突出物為主致壓，可用可彎髓核鉗等鉗夾取出突出物，過(guò)程注意血管保護(hù)和止血，鏡下示脊髓腹側(cè)致壓物清除，硬膜囊回位，搏動(dòng)良好（見圖3C），必要時(shí)可CT 掃描確定手術(shù)效果，如無(wú)異常，可退出工作套管，再次CT 掃描檢查手術(shù)效果（見圖3D），手術(shù)結(jié)束。術(shù)后平車回病房，平臥2小時(shí)后如無(wú)異常，可佩帶頸托保護(hù)后短時(shí)間下地活動(dòng)，術(shù)后1 周復(fù)查MRI（見圖2B, D），無(wú)異常出院。1 月內(nèi)佩戴頸托，臥床休息。

圖2 (A, C)術(shù)前病人MRI 顯示C6-7 椎間盤突出、椎管狹窄，脊髓嚴(yán)重受壓；(B, D) 術(shù)后MRI 顯示脊髓受壓明顯改善Fig. 2 (A, C) The cervical MRI before operation showed C6-7 disc herniation and spinal stenosis that severely compressed the spinal cord; (B, D) The cervical postoperation MRI showed the lesion in the C6-7 level was completely removed and the affected spinal cord was decompressed.

圖3 (A)術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)入路，確定最佳穿刺點(diǎn)、角度及明確穿刺深度；(B)術(shù)中工作通道位置；(C)手術(shù)結(jié)束時(shí)，內(nèi)鏡下見脊髓、神經(jīng)根壓迫解除，血液循環(huán)恢復(fù)，搏動(dòng)正常；(D) 術(shù)后CT 顯示，骨性通道位置及脊髓受壓解除Fig. 3 (A) The optimal surgical approach, puncture needle location and direction were designed under CT image guidance before surgery; (B) The work-channel location and direction corresponding with surgical approach that designed before surgery;(C) Endoscope view shows the spinal cord and nerve root achieve completely decompression after the lesion removed; (D)The bone work hole and decompressed spinal cord were demonstrated on the CT image after operation.

3. 觀察指標(biāo)

測(cè)量術(shù)中工作通道與矢狀位角度，以及術(shù)前、術(shù)后椎管最小矢狀徑 (minimum sagittal diameter of spinal canal, MSDC)，觀察術(shù)前、術(shù)后1 天、7 天、1 月、3 月、6 月、12 月及末次隨訪時(shí)(visual analogue scale, VAS) 評(píng)分和頸椎日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association, JOA) 評(píng)分，JOA 恢復(fù)率評(píng)估治療效果，JOA 恢復(fù)率(%) = [（術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA 評(píng)分）]×100，評(píng)分≥75%、50%至74%、25%至49%、＜ 25%分別為優(yōu)、良、可、差。記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均正常完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2.78±0.75(1.75～4.25) h，住院時(shí)間15.52±5.74 (8.0～39.0)天，術(shù)中工作通道與矢狀位角度為37.07°±6.11°(25.1°～50.5°)。術(shù)前、術(shù)后MSDC 分別為(0.60±0.17) cm、(1.05±0.19) cm，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見圖4），椎管最狹窄處前后徑明顯改善。

圖4 術(shù)后手術(shù)節(jié)段頸椎管最小矢狀徑較術(shù)前明顯增大***P ＜ 0.01，與術(shù)前相比Fig. 4 The minimum sagittal diameter of spinal canal (MSDC)***P ＜ 0.01, compared with pre-operation.

31 例病人，其中14 例(45%)完成1 年隨訪，22 例(71%)完成6 月隨訪，末次隨訪時(shí)間10.2±6.2(1～23)月。術(shù)前、術(shù)后1 天、7 天、1 月、3 月、6 月、12 月及末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分分別為4.6±2.5、2.6±1.4、1.2±1.2、0.7±1.2、0.6±1.1、0.6±1.2、0.5±1.2、0.8±1.3，術(shù)后各觀察期較術(shù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見圖5）；術(shù)前、術(shù)后1 天、7 天、1 月、3 月、6 月、12 月及末次隨訪時(shí)JOA 評(píng)分分別為10.1±2.1、12.2±1.6、13.2±1.2、13.8±1.0、14.1±1.3、14.6±1.0、15.4±1.6、15.1±1.5，術(shù)后各觀察期較術(shù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見圖5）；末次隨訪JOA 恢復(fù)率顯示治療效果：優(yōu)17 例、良11 例、可3 例。

圖5 (A)術(shù)后頸椎JOA 評(píng)分較術(shù)前升高； (B)術(shù)后VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯下降***P ＜ 0.01，與術(shù)前相比Fig. 5 (A) The JOA score was gradually improved and significantly changed at each of the postoperative point compared with pre-operation; (B) The VAS score was significantly decreased in post-operation compared with pre-operation.***P ＜ 0.01, compared with pre-operation.

3 例（2 例C4-5、1 例C5-6）病人在腹側(cè)減壓時(shí)出現(xiàn)心率下降趨勢(shì)，暫停手術(shù)后即刻自行恢復(fù)。無(wú)硬膜囊撕裂、血腫、感染、椎間盤炎、椎間盤再突出等并發(fā)癥。1 例術(shù)前無(wú)法行走病人，術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷加重，經(jīng)處理9 月后恢復(fù)正常行走功能。

討 論

CSM 是最嚴(yán)重的頸椎病類型，一旦發(fā)生，只要病人身體條件允許，臨床常規(guī)需開放手術(shù)治療[1,2]。CSM 在MRI 上表現(xiàn)為單節(jié)段或多節(jié)段狹窄，即使多節(jié)段狹窄的責(zé)任椎間盤往往只有一處，在相應(yīng)脊髓層面T2 加權(quán)像上出現(xiàn)高信號(hào)，顯示該部位脊髓受壓缺血損傷[4]。由于微創(chuàng)手術(shù)工作范圍的局限性，本研究探討單節(jié)段CSM 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)解決方案可行性。

CSM 常規(guī)手術(shù)有后路和前路二種，經(jīng)多年不斷改進(jìn)，技術(shù)已趨穩(wěn)定，存在創(chuàng)傷大等諸多不足。前路減壓融合術(shù)較多用于中央型或旁中央型脊髓壓迫，在手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)與手術(shù)通路相關(guān)的損傷、鄰近節(jié)段退變和假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥[5,6]。頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后可能存在如頸背部肌肉痙攣、慢性軸性疼痛、頸部活動(dòng)受限、以及頸椎后柱結(jié)構(gòu)損傷分離導(dǎo)致的頸椎曲度改變等問題[7,8]。

近年頸椎微創(chuàng)手術(shù)逐漸為臨床認(rèn)可，包括前路和后路內(nèi)鏡技術(shù)，在合理選擇適應(yīng)證前提下，取得了與開放手術(shù)相同的良好效果，同時(shí)皮膚切口更小，減少了組織剝離損傷，且術(shù)中視野更清晰[3,9,10]。少數(shù)學(xué)者對(duì)治療CSM 也進(jìn)行了嘗試，Akihito 等[11]比較了內(nèi)鏡椎板切開術(shù) (cervical micro endoscopic laminoplasty, CMEL) 與傳統(tǒng)頸椎擴(kuò)大椎板成形術(shù)(expansive open-door laminoplasty, ELAP) 治療CSM的療效，隨訪5 年，結(jié)果顯示兩組病人的神經(jīng)功能恢復(fù)情況相似（CMEL 組JOA 恢復(fù)率為57.6%，ELAP 組為55.5%）；CMEL 組較ELAP 組術(shù)后軸性疼痛明顯減輕，頸椎凸度改善，CMEL 組2 例，ELAP 組1 例，術(shù)中出現(xiàn)C5神經(jīng)根損傷并發(fā)癥。Deng 等[12]報(bào)道了1 例C4-5巨大型中央椎間盤突出的病人，行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎體前路椎間盤切除術(shù)，病人完全康復(fù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

CSM 病人主要問題是硬膜囊腹側(cè)致壓物壓迫脊髓，前路技術(shù)雖可以去除硬膜囊腹側(cè)致壓物，但代價(jià)往往是椎體前柱穩(wěn)定性破壞及氣管、食道及頸前血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，而后路手術(shù)常無(wú)法有效去除硬膜囊腹側(cè)致壓物，脊髓受壓改善不徹底，導(dǎo)致殘留癥狀。能否在避免前路損傷及風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，有效消除硬膜囊腹側(cè)致壓物，緩解脊髓壓迫，且能微創(chuàng)開展，臨床尚無(wú)相應(yīng)技術(shù)[2,13]。

本研究團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期在CT 引導(dǎo)下開展各類脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，有豐富后路頸椎內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。臨床中發(fā)現(xiàn)，如果將后路內(nèi)鏡工作通道外傾角度加大，利用頸椎解剖條件：①出口神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出位置一般不低于同節(jié)段椎間盤；②神經(jīng)根腋下存在相對(duì)安全三角區(qū)域；③硬膜囊腹側(cè)、尤其后縱韌帶腹側(cè)沒有難以控制出血的血管。配合特殊手術(shù)器械如可變向硬性鉆頭等角度變化，加上受壓脊髓背側(cè)椎板相應(yīng)部位預(yù)先去除，結(jié)合CT 引導(dǎo)精準(zhǔn)定位優(yōu)勢(shì)，理論上可以達(dá)到在硬膜囊腹側(cè)近乎水平去除脊髓致壓物可能（見圖1），并有一定安全保障。

本研究運(yùn)用CT 引導(dǎo)的PLEVD 技術(shù)成功治療31 例CSM 病人。VAS 評(píng)分顯示，術(shù)后頸、四肢疼痛明顯減輕。隨訪期間病人脊髓功能逐漸恢復(fù)，末次隨訪JOA 恢復(fù)率示治療效果：優(yōu)17 例、良11 例、可3 例，優(yōu)良率90.3%，療效較常規(guī)文獻(xiàn)報(bào)道更高[1]，主要原因可能是PLEVD 從硬膜囊腹側(cè)解決脊髓壓迫，脊髓受壓改善較為充分。3 例病人末次隨訪時(shí)仍有持續(xù)的感覺異常，四肢麻木和下肢肌肉無(wú)力（IV級(jí)）。分析原因，術(shù)前脊髓存在廣泛的病理?yè)p傷，脊髓恢復(fù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，另與椎管骨性狹窄嚴(yán)重，椎管改善不徹底有一定關(guān)系。3 例病人在腹側(cè)減壓時(shí)出現(xiàn)心率下降，暫停手術(shù)后即刻自行恢復(fù)，應(yīng)該是由于操作時(shí)加重了脊髓損傷刺激引起。頸脊髓損傷后，脊髓發(fā)出的心交感神經(jīng)的功能被抑制，而迷走神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能紊亂，加重脊髓損傷處刺激時(shí)易出現(xiàn)心率下降變化[14,15]，由于該變化較為敏感，可作為術(shù)中脊髓刺激耐受的觀察指標(biāo)之一。1 例重度C4-5狹窄CSM 病人，術(shù)前無(wú)法行走，在手術(shù)開始時(shí)即出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、麻木加重（術(shù)后病人回憶）。由于術(shù)中忽視問詢病人，在手術(shù)進(jìn)行90 分鐘，準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)上肢肌力I 級(jí)，下肢肌力0 級(jí)。考慮為俯臥體位造成脊髓受壓加重，立即激素注射、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，配合康復(fù)理療及高壓氧治療。復(fù)查MRI 示壓迫脊髓突出物已去除，后期逐漸恢復(fù)，1 月余出院時(shí)肌力3 級(jí)，可旁人攙扶短距離行走，2 月后可自主扶助步器行走，術(shù)后9 月基本恢復(fù)正常行走功能。

PLEVD 區(qū)別于傳統(tǒng)后正中入路或旁正中入路技術(shù)，首次提出了后外側(cè)入路，其與矢狀位角度更大。本研究中31 例病人的平均后外側(cè)角為37.07°±6.11°(25.1°～50.5°)，雖然具體的手術(shù)路徑和角度取決于頸椎病灶的位置、椎管的狹窄程度和病人在手術(shù)中的位置，但考慮今后推廣PLEVD 技術(shù)時(shí)，后外側(cè)角可以作為一個(gè)初步的參考。

CT 引導(dǎo)可以提供術(shù)中病人當(dāng)時(shí)體位下目標(biāo)致壓物、脊髓、神經(jīng)根間準(zhǔn)確三維位置關(guān)系，在評(píng)估安全性和有效達(dá)成手術(shù)目的前提下，術(shù)前術(shù)者模擬后外側(cè)通道入口，設(shè)計(jì)最佳角度、穿刺深度及椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)需磨除部位、范圍，初步明確需磨除骨質(zhì)厚度并判斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除范圍是否影響術(shù)后穩(wěn)定性，術(shù)中不斷通過(guò)CT 引導(dǎo)準(zhǔn)確放置穿刺針及工作套管，在工作套管到位后，可再次CT 掃描預(yù)估工作套管開口與椎板間隙、V 點(diǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及前端進(jìn)入椎管位置，必要時(shí)在術(shù)中骨質(zhì)通道建立后，可再次CT 掃描確定通道位置、方向，確保安全性。

合理的手術(shù)路徑和創(chuàng)造安全的手術(shù)空間是避免脊髓損傷等并發(fā)癥的關(guān)鍵。頸椎神經(jīng)根腋下為相對(duì)安全區(qū)域，以此作為切入點(diǎn)，組織解剖關(guān)系明確，有足夠空間繞過(guò)硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)入腹側(cè)；為進(jìn)一步降低脊髓損傷可能，術(shù)中還需在兩個(gè)區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)大和減壓：首先去除手術(shù)側(cè)脊髓背側(cè)的部分椎板和黃韌帶，改善脊髓向背側(cè)活動(dòng)空間，其限制脊髓向背側(cè)活動(dòng)度；其次，磨除脊髓腹側(cè)的增生骨質(zhì)和部分椎體后緣骨質(zhì)，從神經(jīng)根腋下區(qū)域起，用骨鉆在硬膜囊腹側(cè)磨出逐漸向內(nèi)延伸的安全通道。背部空間在進(jìn)行硬膜囊腹側(cè)操作時(shí)，提供了一個(gè)脊髓可以避讓安全空間，腹側(cè)空間為手術(shù)操作和器械進(jìn)出硬膜囊腹側(cè)提供安全通道。同時(shí)術(shù)中輕柔操作，盡量減少脊髓、神經(jīng)刺激，局部麻醉下保留病人意識(shí)，操作中密切觀察病人心率波動(dòng)、四肢感覺、肌力變化至關(guān)重要，是避免脊髓、神經(jīng)損傷基礎(chǔ)。

PLEVD 術(shù)中使用的變向磨鉆為金剛砂球形鉆頭，其優(yōu)勢(shì)有：精細(xì)磨除骨組織，無(wú)大塊碎骨形成，可精細(xì)操作，且骨組織創(chuàng)面不易出血；脊髓、神經(jīng)、血管等軟組織可有效避讓，直接損傷作用小，尤其脊髓、神經(jīng)有腹側(cè)后縱韌帶、硬膜囊壁及神經(jīng)鞘保護(hù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)CSM 病人大多數(shù)致壓物伴隨鈣化及骨性增生，常規(guī)內(nèi)鏡下鉗夾器械無(wú)法有效去除，需用鉆頭磨除。鉆頭可變向作用端長(zhǎng)度為15 mm，本研究中樣本硬膜囊寬度18.2±1.5 (15.6～22.0) mm，加上硬膜囊外緣在腹側(cè)操作中可部分向背側(cè)上抬，使保證安全情況下可以讓鉆頭等器械更深入作用硬膜囊腹側(cè)遠(yuǎn)端致壓物，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉆頭最大作用距離可以達(dá)硬膜囊寬度三分之二以上，基本達(dá)到中央型致壓物去除目的。本研究中，有2 例中央型骨性狹窄病人，由于受損脊髓術(shù)中無(wú)法承受過(guò)度擠壓，受鉆頭可變向作用端長(zhǎng)度限制。術(shù)后CT 顯示，在對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端存在部分骨性組織殘留（見圖6），為解決上述問題，嘗試雙側(cè)入路行PLEVD1 例（見圖7），術(shù)后6 月隨訪病人治療效果良好。

圖6 一例椎管重度骨性狹窄的CSM 病人行PLEVD 手術(shù)(A)術(shù)前CT 圖像椎管內(nèi)重度骨性狹窄范圍；(B)行PLEVD 術(shù)中工作通道位置；(C)術(shù)后CT 顯示，術(shù)后CT 圖像顯示對(duì)側(cè)椎管內(nèi)后緣仍有小部分增生骨質(zhì)殘留Fig. 6 A patient with severe cervical bony spinal stenosis CSM underwent PLEVD(A) The CT image before operation shows the scope of bony spinal stenosis; (B) The work-channel of PLEVD during surgery showed on the CT image during surgery; (C) The CT image postoperation shows the ipsilateral bony lesion was removed, however a part of bony lesion at the opposite side hasn't removed.

圖7 另一例椎管重度骨性狹窄的CSM 病人行雙通道PLEVD 手術(shù)(A)術(shù)前CT 圖像椎管內(nèi)重度骨性狹窄范圍；(B)術(shù)中雙側(cè)工作通道位置；術(shù)后CT 顯示，(C)雙側(cè)椎管內(nèi)骨質(zhì)均被去除Fig. 7 Another patient with severe cervical bony spinal stenosis CSM experienced bilateral PLEVD(A) The CT image before surgery shows the scope of bony spinal stenosis; (B) Position of bilateral working channels showed by CT image during surgery; (C) The postoperative CT image demonstrates that the bilateral lesion has been completely removed.

術(shù)中出血問題控制是PLEVD 技術(shù)安全開展基礎(chǔ)，由于主要手術(shù)區(qū)域?yàn)樯窠?jīng)根腋下及后縱韌帶腹側(cè)，該技術(shù)入路及術(shù)區(qū)基本無(wú)豐富血管分布。同時(shí)內(nèi)鏡手術(shù)在水環(huán)境下開展，沖洗液壓力對(duì)靜脈滲血有很好的控制作用，金剛砂鉆頭磨除的細(xì)小骨碎屑可有效封堵大多數(shù)骨面滲血，視野中出血可行雙極射頻止血，如有無(wú)法控制出血，可以封堵工作套管10 分鐘左右，依靠生理凝血功能止血。

PLEVD 技術(shù)適應(yīng)證主要為椎間盤突出、骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化等原因引起的單節(jié)段CSM，包括影像顯示多椎間盤節(jié)段退變，但病因?yàn)閱喂?jié)段的CSM，不包括雙側(cè)重度骨性狹窄或重度中央型骨性狹窄，及脊髓主要致壓范圍向頭端超過(guò)神經(jīng)根袖5 mm病人，主要是被目前使用器械作用距離限制。

PLEVD 技術(shù)開展需重點(diǎn)注意：工作通道傾角大，術(shù)中工作通道方向容易偏移，容易誤導(dǎo)術(shù)者判斷，必要時(shí)術(shù)中CT 掃描；腹側(cè)操作時(shí)密切注意病人心率下降變化，另外動(dòng)態(tài)觀察病人軀干及肢體麻木、無(wú)力變化，可作為術(shù)中脊髓損傷刺激是否加重觀察指標(biāo)；注意腹側(cè)遠(yuǎn)端殘留致壓物處理、評(píng)估可能影響，合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案，尤其中央型骨性狹窄病人；局部區(qū)域麻醉要完善，同時(shí)使用右美托咪定泵注可鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，提高病人耐受性，同時(shí)保障配合；病人體位注意頭部空間暴露，方便通氣及觀察交流。

本研究目前局限性在于：樣本量偏小，隨訪時(shí)間短；為可行性研究，未與常規(guī)開放手術(shù)比較，目前本團(tuán)隊(duì)已在同步進(jìn)行對(duì)比研究；尚未開展多中心研究；需CT 引導(dǎo)定位，對(duì)手術(shù)條件要求較高；由于樣本量及隨訪時(shí)間問題，對(duì)術(shù)后中長(zhǎng)期穩(wěn)定性影響尚未做評(píng)估。今后進(jìn)一步研究方向：加大樣本量和開展多中心隨機(jī)研究，更加客觀反映療效，探討對(duì)不同病情病人合理解決方案及更全面反映可能存在的并發(fā)癥問題；增加長(zhǎng)期隨訪，明確椎體穩(wěn)定性及鄰椎影響；由于器械非為PLEVD 技術(shù)特制，部分內(nèi)鏡下器械需改進(jìn)，可優(yōu)化手術(shù)及擴(kuò)大適應(yīng)證范圍；對(duì)部分雙側(cè)骨性狹窄或重度中央型骨性狹窄病例，將進(jìn)一步探討雙側(cè)入路解決可能性。

經(jīng)初步探討，本研究發(fā)現(xiàn)在CT 引導(dǎo)下PLEVD是一種安全、有效的治療單節(jié)段CSM 技術(shù)，初步為臨床提供了一種可行的微創(chuàng)解決方案，值得進(jìn)一步研究。