微型化體外循環裝置在低射血分數患者心臟介入手術中的應用

孫來 姜建杰 陳英蓮 錢林鋒 施麗萍

隨著介入技術的發展，心臟介入手術中危重癥患者的比例越來越高。部分高齡、低心臟射血分數的患者，由于心功能較差，無法代償手術操作對血流動力學一過性的影響，存在發生嚴重心律失常、心跳驟停甚至猝死的風險。因此，手術過程中保證血流動力學穩定，降低心臟負荷，對于成功完成手術至關重要［1-2］。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種雙心室體外輔助裝置，能夠有效維持患者的血流動力學穩定，降低手術風險，在心血管內科重癥高危患者介入治療中的應用需求越來越大［3］，但ECMO套包昂貴的材料費用限制了其在臨床的推廣。微型化體外循環裝置（MECC）是體外循環技術發展過程中的一種新技術，其心室輔助原理與ECMO相同，但材料費用比較便宜。本院原創性的將MECC應用于輔助低射血分數患者的心臟介入手術，現總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年1月至2020年11月于本院在MECC輔助下行心臟介入手術的5例低射血分數危重癥患者的臨床資料。患者年齡62～85歲；術前心功能NYHA分級均為Ⅳ級；超聲測量左心室射血分數（LVEF）為（30%±5%）；其中2例重度主動脈狹窄患者均為Type型，3例冠心病患者的冠狀動脈造影示冠狀動脈左主干和（或）3支病變，狹窄達到90% 以上，甚至完全閉塞，同時合并肺部感染、陳舊性腦梗死、腎功能不全等其他臟器疾病；EuroSCORE評分10～14分，行冠狀動脈旁路移植術（CABG）風險極高。

1.2 MECC建立及管理方法 術前準備血氣分析儀、滲透壓監測儀和MAQUET離心泵、SORIN inspire 8F 型（肝素涂層）氧合器、體外循環管道，按照（圖1-4）順序組裝成閉合MECC系統并預充排氣，預充液成分為勃脈力A（百特，上海）、20%人血白蛋白50～100 mL、5%碳酸氫鈉2.5 mL/kg，維持晶膠比0.30上下。患者全身麻醉后，經皮穿刺插管建立MECC，左側股動脈選擇16 F愛德華股動脈管道，左側股靜脈選擇22 F愛德華股靜脈管道，轉流中維持溫度35.5 ℃～36.5 ℃，灌注流量2.5～3 L/min，MAP控制在70～90 mmHg，轉中HCT維持在0.30上下、滲透壓16～24 mmHg，維持混合靜脈血氧飽和度（SvO2）> 75%。轉流過程中要注意患者的生命體征，一旦出現機械并發癥或下肢插管遠端肢體灌注不良并發癥，需要及時發現并處理［4］。轉流結束前，視手術及血壓情況調整主泵流量，逐步脫離體外循環。

圖1 -4 閉合MECC系統組裝示意圖

2 結果

5例患者中2例成功接受MECC 輔助下TAVR手術，3例患者接受MECC輔助下PCI介入手術，手術成功率為100%。圍手術期，所有患者血流動力學穩定，手術結束前撤除MECC，未出現全量肝素化導致的出血，術畢返回監護室，5例患者均康復出院。術后1個月隨訪，無死亡病例，無嚴重并發癥發生。超聲檢查顯示患者心功能改善，LVEF為（50%±5%）。

3 討論

近年來，經導管主動脈瓣置換（TAVR）是心血管介入領域的熱門技術。然而，根據目前歐美瓣膜管理指南推薦，TAVR的適應癥首先是不能耐受外科手術、病情極危重的患者。TAVR手術過程中導絲、導管、輸送器的植入，尤其支架瓣膜的膨脹釋放會一過性影響患者血流動力學的穩定，雖然大部分患者通過心臟的代償作用可以及時恢復，但部分低心臟射血分數的患者僅靠藥物支持不足以耐受，需要緊急建立循環輔助裝置［2］，危重癥冠心病患者行經皮冠狀動脈介入治療亦面臨著同樣的問題。

目前，心臟介入手術中常用的循環輔助裝置是傳統的體外循環或者ECMO。傳統體外循環為開放式系統，有靜脈儲血罐，循環管路長，血液與異物的接觸面大，預充液較多，而且灌注師需要時刻關注液平面的波動［3-4］，而且國內大多數導管室的空間較小，傳統體外循環設備不易安置。MECC又稱迷你體外循環，將常規體外循環的開放式系統轉為密閉系統，可避免血液與空氣的直接接觸，最大化減輕體外循環預充對機體造成的炎性反應，而且密閉化的體外循環改變了傳統的管理方式，灌注師可以把更多精力投入到管理控制上。MECC的雙心室輔助原理與ECMO相同，而且一套MECC的材料成本僅為ECMO套包的1/5。不過，MECC亦存在不足之處，由于本中心的MECC使用的不是集成式肝素涂抹管路系統，導致肝素使用劑量較高，不適合長時間運轉（>8 h）。

總結5例患者的成功經驗，相較于ECMO，MECC能夠在低射血分數危重癥患者行心臟介入手術時提供相同有效的循環支持，需要短期輔助循環的患者行介入手術，MECC比ECMO更具有經濟效益。