間歇性充氣加壓預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓的研究進展

張思平 馬鵬程 姜侃

作者單位：830002 新疆醫科大學第六附屬醫院

現今，人工髖關節置換術已成為老年人股骨頸骨折和終末期骨性關節炎最為成熟且有效的治療措施［1-2］。手術本身的創傷、術后臥床等會引起靜脈血管內皮損傷、血液流速緩慢、血液高凝狀態，是促進深靜脈血栓（DVT）形成的三大因素［3］，DVT是人工髖關節置換術后最常見的并發癥之一，主要發生在下肢［4］。而老年患者術后發生DVT的風險明顯增高［5］，間歇性加壓充氣（IPC）是預防DVT的主要物理措施之一。在不使用任何預防措施的情況下，人工髖關節置換術后DVT的發生率高達42%～57%［6］，以遠端靜脈最易受累，約為40%［7］。中華醫學會骨科分會于2009年參照國際權威指南制訂了《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》［8］，并于2016年進一步完善與更新［9］。隨著骨科醫師預防人工髖關節置換術后DVT發生的意識不斷提升，措施方法不斷規范，DVT的發生率（2.4%～6.49%）明顯降低［10］。本文擬將人工髖關節置換術后DVT預防的應用情況、作用機制、儀器類型及最佳使用時長等多方面的文獻研究進行綜述，現報道如下。

1 人工髖關節置換術后預防DVT的主要措施及IPC的應用情況

基礎預防、物理預防及藥物預防是人工髖關節置換術后預防DVT發生的三大主要措施［9］。在外科手術患者的靜脈血栓栓塞癥預防指南中，低風險等級（Caprini評分1～2分）推薦物理預防（2C級），中風險等級（Caprini評分3～4分）推薦藥物預防或物理預防（2B級），高風險等級（Caprini評分≥5分）推薦藥物預防（1B級）或藥物預防聯合物理預防（2C級）。對于存在DVT高危因素但不存在出血風險的患者，推薦藥物預防或藥物預防聯合物理預防，而存在出血風險的患者應給予物理措施，推薦預防時間10天～14天，骨科大手術患者適當延長預防時間至術后35天［11-13］。美國胸科醫師學會（ACCP）血栓預防指南亦指出，在應用藥物預防的同時聯合物理預防相較于單純應用藥物預防更能有效降低DVT的發生率，物理預防措施在DVT預防過程中也顯得愈發重要［14］。目前主要的物理預防措施有足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪及間歇性充氣加壓裝置等［19］。在骨科大手術后VTE風險分級中各風險等級均推薦單獨或聯合使用物理預防措施。IPC作為預防人工髖關節置換術后DVT公認的主要物理措施之一［15］，具有簡單易行、操作方便、禁忌癥和副作用少、不增加術后出血風險、患者依從性較好等優點，在臨床上得到了廣泛應用［16］。除可聯合藥物預防DVT之外，還可聯合其他物理預防措施如梯度壓力彈力襪（GCS），相較于單獨應用GCS可明顯降低DVT的發生率及血漿D-二聚體的濃度［17-18］。其實，早在2000年DAI等已研究表明，在DVT的物理預防措施中，IPC是最為有效的方法［19］。

2 IPC預防人工髖關節置換術后DVT的作用機制

當外部壓力作用于下肢時，可引發其生理結構的改變和血流動力學的變化。IPC預防DVT的機制主要包括機械效應及生化效應［20］。通過IPC的機械效應和生化效應，下肢血液循環流速增加、血管舒張、纖溶活性的增強以及部分凝血因子的分泌減少均有效降低了DVT的發生。

2.1 IPC預防人工髖關節置換術后DVT的機械效應 主要是通過對多腔氣囊有順序的反復充放氣，以序貫氣囊階梯壓力自下而上的壓迫肌肉收縮，從而產生一種即時的、反向的壓力波，使得受壓迫的下肢深靜脈血液在充氣時回流入股靜脈等近端大靜脈，放氣時血液又流向遠端小靜脈，從而產生肌肉泵的作用使得下肢深靜脈得到周期性的排空并加快下肢血液循環以達到預防DVT的目的［20-24］。此外，IPC可以提供壓力保護，從而抵消過高的靜脈壓力，減少下肢靜脈過度擴張，改善靜脈瘀血，加速下肢血流，防止凝血因子聚集和血管內膜粘連，促進靜脈血回流，通過維持搏動和循環來有效預防DVT的發生［25］。

2.2 IPC預防人工髖關節置換術后DVT的生化效應 主要是以氣動壓縮增加內皮細胞上的剪切和壓縮應變，引起生物化學介質如纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）等活性的降低，組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、一氧化氮（NO）、組織因子途徑抑制劑（TFPI）等活性的增加，并誘導t-PA和內皮一氧化氮合酶表達的上調［19，26］，使得纖溶系統得以激活，從而促進深靜脈血液中的纖維蛋白溶解加強以拮抗DVT的發生［20，27］，NO的釋放則可直接舒張血管并抑制內皮素的釋放［28］。此外，IPC還可通過抑制血液中凝血因子對血管內膜的粘附與聚集來發揮預防DVT的作用［29］。

3 IPC預防人工髖關節置換術后DVT的臨床應用研究

3.1 IPC的儀器類型 隨著科學技術的不斷發展，IPC的儀器類型多種多樣，在壓力衣、氣囊的位置、泵壓力循環的模式、壓縮長度、充氣曲線、循環時間和放氣時間的持續時間或循環模式（例如自動或恒定循環設備）等方面均有所不同［30］，可根據患者的具體情況選擇最佳的類型，均可產生預防DVT的作用［31］。IPC的充氣模式包括交替充氣加壓和同時充氣加壓，氣動加壓方式主要包括小腿間歇性壓縮和整個下肢續貫連續壓縮等［32］。與均勻壓迫相比，連續壓迫可提供更有效的靜脈排空，將腔內的峰值流速提高200%以上，同時充氣加壓模式在血流動力學上的改善作用優于交替充氣加壓［33］，但血流動力學參數的改變不是DVT發展的決定性因素，有待進一步的大容量隨機臨床研究證實。根據《歐洲圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南》［34］，IPC似乎可以降低近50%的DVT風險，但設備的選擇存在很大的異質性，不同類型IPC系統作為預防血栓形成的相對有效性仍不清楚，所以應根據生產廠家所出具的說明書應用，使療效最大化。

3.2 IPC的最適壓力與最佳充氣/放氣時間研究 目前，尚未有指南明確使用IPC的最適壓強與最佳充氣/放氣時間。FROIMSON等［35］研究發現，不同類型（包括壓強、循環方式及氣囊等的區別）的IPC所產生的效果、患者依從性均存在顯著差異。FERRARESI等［36］研究表明，IPC的壓強與充氣/放氣時間是密切關聯的，若充氣時間較短，下肢和IPC裝置之間的接觸壓力達不到供應壓強，則不能有效預防VDT。凌康等［37］研究發現，當IPC（12腔氣囊加壓）的壓強在40 mmHg～100 mmHg之間變化時可明顯增加血流速度，促進血液循環，當壓強為80 mmHg時相比其他壓強更能促進深靜脈內血液回流，從而更為有效的改善下肢深靜脈血液循環和防止DVT的發生。

3.3 IPC的最佳使用時長研究 相關研究指出，在人工髖關節置換術后適當延長IPC的使用時長可以更為有效的預防下肢DVT的發生。朱夢春等［38］研究發現，當人工髖關節置換術后應用IPC治療的時長超過6小時，IPC的氣動壓縮效果最為明顯，未發現DVT形成。王立群等［39］研究指出，人工髖關節置換術后短時間內使用IPC可促進深靜脈內血液回流、加速血液循環、促進患肢腫脹消退，且能有效改善患者睡眠，但血栓彈力圖等生化指標結果表明IPC使用時間的長短并無明顯差異。因此，對于人工髖關節置換術后IPC的最佳使用時長，仍然亟待可靠的臨床試驗研究加以探討和證實。此外，由于IPC的類型多樣，包括長腿腿套型（包裹整個下肢）、膝小腿型（包裹小腿）和足套（包裹足部）等［33］，各種腿套覆蓋的部位不同，所產生的壓強效應、血流動力學改變以及對下肢血液循環的作用也可能不一致，因此每一種類型所使用的最佳壓力也可能不一致。

4 總結與展望

人工髖關節置換術后DVT發生的風險極高，但臨床表現通常不明顯。因此，預防DVT的發生對患者的預后及患肢的康復至關重要。雖然關于IPC的研究逐漸增加，其療效也在不斷完善與提高，但從現已發表的文獻來看，目前依然缺乏設計良好的大型臨床試驗對IPC的應用進行更為深入的探索與研究。例如，IPC的具體壓強設定與充氣/放氣的時間關系、最佳使用時長、使用頻率及不同充氣模式的選擇對血液循環的影響及其內在關聯與最佳搭配方式，特別是IPC腿套與下肢接觸壁面的壓強、充氣擠壓方式及應用時長所引起的血流動力學和生物化學效應改變，現有研究證據依然薄弱。總的來說，IPC仍有著極大的利用與研究價值，除其本身應用價值的探索，也可在其基礎之上聯合其他措施方法以獲取更好的療效與作用。例如聯合熱療，或許也是一個值得研究與探討的方向。熱刺激作用下內皮細胞活動能力增強，一方面可以增加血流量、擴張血管、減小血液流阻；另一方面可直接誘發生物體內組胺和神經肽的釋放，使血管平滑肌舒張，最終增加血液循環的灌注量［40-41］。IPC聯合熱療同時作用于下肢，或許可以更為有效的改善下肢血液循環，進一步降低DVT的發生率。雖然現有的試驗證據尚不足以明確IPC的所有機制與最佳使用方式，開拓關于IPC的探索研究，尋求多中心、多領域的合作是未來努力的方向。