顱內腫瘤翼點入路切除術后帽狀腱膜下引流的必要性

鄭建濤 詹升全 唐 凱 郭文龍 楊 勇 周 東

翼點入路是顱底病變手術的常見入路，適用于前循環動脈瘤、蝶骨嵴腦膜瘤等[1]。術后不引流或盡早拔除引流是快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要原則之一，并在外科領域逐步開展[2]。目前，顱內腫瘤翼點入路切除術后是否留置帽狀腱膜下引流，尚存爭議。本文回顧性分析翼點入路切除術治療的165 例顱內腫瘤的臨床資料，對是否放置帽狀腱膜下引流管的臨床療效進行對比，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象①因顱內腫瘤擇期行翼點入路切除術；②術后7 d內復查頭顱MRI或CT。排除標準：①臨床資料不完善；②術后出現與硬膜外血腫或手術區域感染無關的昏迷。

共納入165 例，其中男62 例，女103 例；年齡2～80歲，平均（47.9±16.5）歲。86例術后留置帽狀腱膜下引流（引流組），79例未引流（非引流組）。

引流組男33 例，女53 例；平均年齡（49.1±17.2）歲；腦膜瘤47 例，垂體腺瘤9 例，顱咽管瘤17 例，膠質瘤9 例，其他4 例。非引流組男29 例，女50 例；了平均年齡（46.6±15.7）歲；腦膜瘤40 例，垂體腺瘤5例，顱咽管瘤12例，膠質瘤14例，其他8例。兩組性別、年齡、腫瘤性質均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法 取仰臥位，頭偏向對側30°，后仰15°。前額弧形切口，游離皮瓣及顳肌，暴露顱骨后于關建孔鉆一枚骨孔，銑開骨瓣，大小約6 cm×5 cm，磨除蝶骨嵴，弧形剪開硬膜，翻向顱底，顯微鏡下切除腫瘤，縫合硬膜，還納固定骨瓣。

引流組在縫合帽狀腱膜前，于帽狀腱膜下留置引流管1條，然后縫合帽狀腱膜及皮膚，術后48 h內拔出引流管。非引流組直接縫合帽狀腱膜及皮膚。

1.3 觀察指標 硬膜外血腫：術后7 d 內行CT 或MRI檢查明確是否有硬膜外血腫（圖1）。術后顱內感染：腦脊液培養結果陽性或術后連續3 d 發熱伴腦脊液白細胞升高。還有術后住院天數。

圖1 顱內腫瘤翼點入路切除術后硬膜外血腫的判斷

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析；計數資料使用χ2檢驗；計量資料以表示，使用t檢驗；以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

引流組術后發生硬膜外血腫19 例（22.1%），術區相關感染13例（15.1%），術后住院時間（11.0±5.0）d。非引流組術后發生硬膜外血腫11例（13.9%），術區相關感染10例（12.7%），術后住院時間（10.5±4.5）d。兩組術后硬膜下血腫和術區域相關感染發生率以及術后住院時間均無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

既往顱內腫瘤翼點入路切除術后常規留置帽狀腱膜下引流，主要是認為可減少硬膜外血腫，減少皮下積液而促進傷口愈合[3]。伴隨著翼點入路的不斷改良、顯微鏡及雙擊電凝的普及，手術創面止血更加徹底，有研究表明在動脈瘤術后無需留置帽狀腱膜下引流[4]。但仍有學者認為在顱內腫瘤術后必須留置引流管，尤其腦膜瘤，因為其硬膜血供豐富，止血較為困難，留置引流管有利于減少術后并發癥。本文兩組術后硬膜外血腫發生率無顯著差異，可見帽狀腱膜下引流并不能有效減少硬膜外血腫，可能的原因包括以下兩點：①帽狀腱膜下引流管多留置于顱骨及顳肌之間，引流管側孔常被壓憋，無法通暢引流硬膜外出血；②手術醫生可能過度依賴引流管，未對硬膜外區域行嚴密止血。

中樞神經系統術后感染導致術后抗生素使用增多、住院時間延長、住院費用增加。有學者認為留置傷口引流可以減少傷口積液，減少感染[5]，但引流管道可能導致逆行性感染[6]。本文兩組術后顱內感染與帽狀腱膜下引流無關。這與Abu Hamdeh等[7]結果一致。帽狀腱膜下積液來源為局部腦脊液漏積聚于皮下及傷口滲出液，術后早期拔除引流管可以有效減少逆行感染[8]，術后腦脊液漏形成的帽狀腱膜下積液需要聯合局部傷口加壓包扎消除帽狀腱膜與顱骨間間隙。對于有顱內壓增高的病人，必要時予以脫水等治療，促進傷口愈合，減少因積液引起的感染。

無引流及盡早拔除引流為ERAS 的重要原則。無引流管約束可以有利于病人早期下地活動，促進病人術后恢復，縮短住院時間[9]。本文結果顯示顱內腫瘤翼點入路切除術后無引流管策略并不會增加術后硬膜外血腫及術后感染的風險，表明該ERAS 理念一樣適用于神經外科。本文兩組術后住院時間無統計學差異的原因是ERAS 理念需要在圍手術期多學科協作共同制定綜合的方案，目前國內外神經外科ERAS 計劃中未有探討無引流的原則[10，11]。后續研究在制定神經外科翼點入路相關的ERAS 計劃時，可將無引流管的原則納入研究。

總之，顱內腫瘤翼點入路切除術后帽狀腱膜下引流不能減少術后硬膜外血腫、手術區域相關感染。無帽狀腱膜下引流在顱內腫瘤翼點入路切除術后是安全的，可作為神經外科ERAS 的原則進行后續研究。