胼周動脈動脈瘤42例治療分析

黃 偉 曾 括 幸 標 劉 羽 李 俊 陳 文

胼周動脈動脈瘤（pericallosal artery aneurysm，PAA）是指發生于大腦前動脈遠端A2～A5 段的動脈瘤，占顱內動脈瘤的2%～9%[1]，較顱內其他部位動脈瘤破裂風險更高。PAA 破裂后，不僅導致蛛網膜下腔出血，約50%會出現胼胝體區或額葉血腫[2]。2012年6 月至2020 年3 月手術夾閉或血管內栓塞治療PAA共42例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料42例中，男13例，女29例；年齡23～78歲，平均（58.6±9.9）歲。8例未破裂動脈瘤。34例破裂動脈瘤，術前Hunt-Hess 分級Ⅰ級7 例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例。合并腦內血腫21（圖1），其中手術夾閉治療15例，栓塞治療6例。

1.2 影像學檢查CTA 或DSA 確定動脈瘤位于大腦前動脈的位置，其中A2 段14 例，A3 段27 例，A4 段1例。

1.3 治療方法 根據病人狀態、影像評估選擇治療方法，其中25例行夾閉術，17例行血管內栓塞治療。

1.3.1 夾閉術 采用經前縱裂入路開顱，順血流或逆行方向分離顯露動脈瘤。動脈瘤夾閉后，行術中熒光造影確保動脈瘤夾閉完全以及載瘤動脈通暢。

1.3.2 血管內栓塞治療 根據動脈瘤部位、形態、瘤頸、載瘤動脈及導管到位情況等選擇栓塞方式，其中單純彈簧圈栓塞9 例，支架輔助彈簧圈栓塞6 例，球囊輔助成形2例。

1.4 療效評估 統計死亡病例和手術相關并發癥。出院后3、6、12個月進行門診或電話隨訪，按照改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后，0～2 分為預后良好，3～6 分為預后不良。術后6、18個月進行DSA影像復查。

2 結果

2.1 治療結果 所有動脈瘤均成功完成夾閉或栓塞（圖1、2）。夾閉術后發生操作相關并發癥12 例，其中3 例術中動脈瘤破裂，1 例術后再出血，6 例額葉、胼胝體膝部梗死，1 例額葉挫傷，1 例顱內感染。栓塞治療的17 例發生相關并發癥3 例，其中2 例胼胝體膝部梗死，1例胼胝體壓部小梗死灶。

圖1 破裂胼周動脈動脈瘤經縱裂入路夾閉術前影像學表現及術中顯微鏡下觀察

2.2 隨訪結果42 例術后臨床隨訪3～12 個月，中位數6 個月。夾閉術治療25 例中，末次隨訪mRS 評分0～2 分17 例，3～6 分8 例（死亡3 例，其中1 例術前Hunt-Hess分級Ⅴ級，1例術區繼發出血，1例術后出現大面積腦梗死）；預后良好率為68.0%（17/25）。栓塞治療的17 例中，末次隨訪mRS 評分0～2 分14 例，3～6 分3 例（死亡1 例，并發嚴重腦血管痙攣）；預后良好率為82.4%（14/17）。42 例術后影像隨訪4～21個月，中位數9個月；夾閉術治療25例中，3例瘤頸處復發，其中2 例再次彈簧圈栓塞治療，1 例擇期支架成形術；栓塞治療17例中，1例復發，密切隨訪。

3 討論

PAA發病率不高，文獻報道，PAA約占顱內動脈瘤的4.4%[3]。大多數PAA 以破裂出血發病，少數因為合并其他部位破裂動脈瘤而被檢出。對于破裂PAA，無論夾閉術還是栓塞治療，都有一定難度。一方面破裂PAA 解剖位置深，手術空間小，血腫與大腦半球粘連緊密等；另一方面，由于動脈瘤位于的遠端血管，不利于微導管、彈簧圈的穩定和支撐，術再出血常見。因此，個體化選擇治療方式，對避免操作相關并發癥有重要意義。

圖2 破裂胼周動脈動脈瘤血管內栓塞治療前后影像學表現

破裂PAA 多合并胼胝體區血腫，這類病人優先選擇夾閉術。錢偉強等[4]行夾閉術治療24例大腦前遠端囊性動脈瘤，術后即日頭部CT顯示血腫部分或全部清除，95.8%的病人都獲得良好預后。多數PAA位于胼胝體膝部以遠，因此，最常選擇半球間入路開顱夾閉術。部分A2部位的PAA也可行額顳部開顱，但需要切除大部分直回。Park[5]聯合采用經縱裂入路和翼點入路的方式，能有效控制大腦前動脈近端血流，同時減少對腦組織的損傷。另外，PAA位于大腦縱裂的深部，周圍缺少明確的解剖標志，應用導航技術能夠提高手術的精準性和安全性。黃巍等[6]在22例PAA夾閉術中輔以MRI神經導航技術，準確定位，術后腦水腫和靜脈性腦梗死的發生率明顯降低。術中吲哚菁綠熒光造影和神經電生理監測能進一步保證手術安全性。手術體位將頭高于心臟平面可減少出血，頭稍偏向一側對于分離大腦鐮有幫助。解剖縱裂前，釋放腦脊液降低顱內壓，可獲得更大的手術空間。白色胼胝體可作為解剖分離的定位標志。手術病人出現額葉、胼胝體膝部梗死等并發癥，可能與經縱裂入路開顱造成的靜脈損傷有關，大腦縱裂間橋靜脈斷裂可導致靜脈性腦水腫與腦梗死，因此術中應注意橋靜脈的保護。夾閉術后維持顱內高灌注、同時抗血管痙攣治療可有效改善因缺血造成的神經功能缺失。

PAA血管內栓塞適應證包括：病人高齡，基礎病變多；未破裂PAA；出血量不多，改良Fisher 分級較低，尚未形成需要手術清除的顱內血腫；尚未表現明顯腦室出血；動脈瘤相對窄頸，栓塞導管易于到達，急性期盡可能不必應用支架等。Yamazaki 等[7]采用血管內栓塞治療破裂PAA共30例，包括伴有顱內血腫的病人，27 例成功栓塞，3 例栓塞失敗轉開顱手術。隨著新型介入材料的應用，增加了栓塞成功率。新型同軸中間導管的應用使動脈瘤栓塞導管能順利通過迂曲血管，并提供良好的支撐性與穩定性。De Macedo Rodrigues 等[8]應用pipeline 血流導向裝置治療7 例PAA，術后隨訪3～6 個月，發現7 例動脈瘤完全閉塞，未發生腦梗死或腦出血。近幾年，臨床引入的新一代可通過0.0165英寸微導管的低剖面支架（LVIS Jr、Leo Baby 等）更加貼合細小的胼周動脈，降低了動脈瘤復發率。血管內栓塞的技巧：合理選擇栓塞策略；微導管頭端良好的塑形；建立穩定栓塞路徑，給予導管足夠支撐；術中需注意栓塞導管、彈簧圈、支架等之間相互作用，避免栓塞不全和血管閉塞；栓塞后，結合腦室外引流或腰大池引流術，可有效控制腦血管痙攣和腦積水等并發癥。

總之，PAA臨床少見，夾閉術和血管內栓塞都是有效的治療方法，臨床應結合病人具體情況選擇個體化的治療方式，有助于提高治療效果。