不同劑量羅哌卡因聯合自控硬膜外鎮痛模式在分娩鎮痛中對產婦以及新生兒阿氏評分的影響

黃玲 胡慧忠 楊濤

（1.崇義縣人民醫院婦產科，江西 贛州 341300；2.崇義縣人民醫院麻醉科，江西 贛州 341300）

分娩疼痛是孕婦分娩過程中正常生理現象，子宮收縮將會陰部位拉長、撕裂，子宮肌纖維產生疼痛，屬于圍產期主要應激事件，對母嬰結局均可造成負面影響。分娩鎮痛近年來已普及應用，可減輕產婦疼痛，保證其順利分娩[1]。

病人自控硬膜外鎮痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）作為新型給藥方式，通過連接硬膜外導管與鎮痛泵，讓產婦自行控制給藥，達到自控鎮痛效果[2]，現已應用于產科鎮痛。而規律間斷注射模式，能有效避免產婦出現爆發性疼痛，減輕產婦痛苦。其中羅哌卡因作為鎮痛常用藥，較低的濃度即可阻滯感覺神經，持續時間也短，然而其使用劑量尚未獲得共識[3]。因此，本研究擬觀察不同劑量羅哌卡因與PCEA 對分娩鎮痛對產婦以及新生兒阿氏評分（Apgar）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2018 年6 月至2020 年6 月在我院行陰道分娩的76 例產婦為研究對象，納入標準：均為初產婦；足月單胎無難產；產婦及家屬知曉并同意此次研究。排除標準：麻醉藥物敏感性患者；產前使用催產素者；伴肝、腎相關疾病者；合并有妊娠并發癥。

以完全隨機化分組法將所有產婦分為觀察組和對照組，各38 例。觀察組：年齡22～29 歲，平均年齡25.2±0.6 歲；孕周37～40 w，平均孕周38.4±0.5 w；穿刺鎮痛時宮口擴張3.0～4.0 cm，平均（2.1±0.4）cm。對照組：年齡23～30 歲，平均年齡25.4±0.9 歲；孕周38～40 w，平均孕周38.5±0.6 w；穿刺鎮痛時宮口擴張3.0～4.0 cm，平均（2.2±0.3）cm。兩組產婦的年齡、孕周及宮口擴張等資料相比較無統計學差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

產婦于宮口擴張3 cm 以上開始鎮痛，兩組產婦均采用PCEA 規律間斷注射模式。對照組聯合0.2%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20103636）3 mg；觀察組聯合0.2%羅哌卡因4 mg。具體如下：產婦取舒適臥位，在L2處實施硬膜外穿刺，腰穿針刺入蛛網膜下腔部位，注入藥物，退針，置入導管3 cm 并固定，連接鎮痛泵進行PCEA，PCEA 使用標準混合液（配方為0.5 μg·mL-1舒芬太尼+0.075%的羅哌卡因），兩組采用規律間斷注射模式，鎮痛泵追加量為8 mL·次-1，首次注射羅哌卡因后采用規律間斷注射，助產士給藥1 次·h-1，8 mL·次-1，6 mL·min-1。產婦宮口全開時停藥，分娩結束后用藥，縫合會陰裂傷或側切傷口，產婦離開產房，則鎮痛結束。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮痛時間及PCEA 藥物使用總量比較

比較兩組產婦鎮痛起效時間、鎮痛維持時間及PCEA 藥物使用總量，鎮痛起效時間為注射藥物到視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）下降幅度超過2 分之間的時間段，鎮痛維持時間為注射羅哌卡因到產婦自控給藥這一時間段，PCEA 藥物使用總量為標準混合液的使用總量。

1.3.2 產程比較

比較兩組產婦第一產程、第二產程、第三產程、總產程時間。第一產程為從開始出現規律宮縮直至宮口開全（10 cm）時所消耗的時間；第二產程為從宮口開全到胎兒娩出時所消耗的時間；第三產程為胎兒娩出直至胎盤娩出時所消耗的時間。

1.3.3 疼痛情況比較

觀察鎮痛開始時、宮口全開時（10 cm）、分娩時兩組產婦疼痛情況：采用VAS 評分法進行判定評分，0 分表示無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[4]。

1.3.4 新生兒Apgar 比較

對比兩組新生兒Apgar，分別在出生后1、5、10 min 對新生兒皮膚、心率、呼吸、運動、反射五項體征評分，每項體征2 分。滿分為正常，7 分以下有輕度窒息，4 分以下有重度窒息[5]。

1.4 數據分析

本次研究的各項均采用SPSS21.0 進行數據資料分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛時間及PCEA 藥物使用總量比較

觀察組鎮痛起效時間以及PCEA 藥物使用總量均顯著低于對照組（P＜0.05），鎮痛維持時間顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 鎮痛時間及PCEA 藥物使用總量比較（，n=38）

表1 鎮痛時間及PCEA 藥物使用總量比較（，n=38）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 產程比較

兩組產婦第一產程、第二產程、第三產程、總產程均無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 產程比較（，n=38）

表2 產程比較（，n=38）

2.3 疼痛情況比較

鎮痛開始時兩組產婦VAS 評分比較無統計學意義（P＞0.05），宮口全開時以及分娩時，觀察組VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 不同時間VAS 比較（，n=38）

表3 不同時間VAS 比較（，n=38）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.4 新生兒Apgar 比較

新生兒出生后1、5、10 min 兩組新生兒Apgar 評分比較無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 新生兒Apgar 評分比較（，n=38）

表4 新生兒Apgar 評分比較（，n=38）

3 討論

PCEA 因不影響產婦宮縮，也不易引起產后并發癥，安全性良好且逐漸為產科臨床所普及。目前在分娩鎮痛實施PCEA 過程中常與持續輸注或規律間斷注射羅哌卡因聯用，而聯合規律間斷注射能更有效減輕產婦疼痛、維持產力、減少藥用量及爆發痛發生。然而此方法所用羅哌卡因現無準確劑量，有必要對此進行深入研究。

羅哌卡因為酰胺類局麻藥，能阻斷神經細胞膜上Na+通道，使神經傳導阻滯，其濃度不同對運動及感覺神經阻滯作用也不相同[6]。本研究發現觀察組鎮痛起效時間以及PCEA 藥物使用總量均顯著低于對照組，鎮痛維持時間顯著高于對照組，這說明羅哌卡因4 mg 相比3 mg 的鎮痛效率更高，這與楊偉娜等[7]研究結論相類似，這是由于隨著藥物劑量加大，對其神經細胞膜上鈉離子通道阻斷量也隨之增加[8]，神經興奮傳導效率逐漸降低，使其痛覺快速減弱，從而延長鎮痛效果，PCEA 藥物使用總量也隨之減少所致。同時，研究發現兩組產程差異不明顯，這說明兩組藥物使用未影響產婦產力，究其原因是0.2%濃度的羅哌卡因濃度較低，增加劑量只能夠影響感覺神經，進行分娩鎮痛時可避免對宮縮相關運動神經產生負面影響，因此兩組產程無明顯差異[9]。

在產婦分娩時，持續且劇烈疼痛會使其難產，還可能會造成胎兒缺氧，嚴重影響產婦及新生兒生命安全，因此予以有效分娩鎮痛能降低此類事件發生風險。本研究發現兩組新生兒Apgar 評分相差不大，這說明4 mg 與3 mg 羅哌卡因在此類分娩鎮痛方案下均不易對新生兒攝氧情況產生影響，其安全性較高。本次研究還發現宮口全開時以及分娩時VAS 評分較低，這說明4 mg 羅哌卡因聯合PCEA 規律間斷輸注可有效降低產婦疼痛，究其原因可能是，4 mg 羅哌卡因鎮痛持續時間更長，而PCEA 直接作用于椎管，起效時間快[10]，因此不會使產婦感到持續疼痛。

綜上所述，使用PCEA 模式聯合4 mg 羅哌卡因模式對分娩鎮痛效果更好，能有效降低產婦PCEA 藥品使用量，可在臨床推廣應用。