加強基金監(jiān)管和防范欺詐騙保的思考

高晶

【摘 要】隨著我國醫(yī)療保障事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險參保人員規(guī)模、覆蓋面、定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量、醫(yī)保支出金額同步劇增，違法犯罪分子對醫(yī)保基金的關注度也逐漸增高，且違法犯罪方式不斷翻新，作案手段日趨隱蔽，對醫(yī)保基金安全構(gòu)成了嚴重威脅。如何加強基金監(jiān)管，有效防范欺詐騙保意義重大。

【關鍵詞】醫(yī)保基金;基金監(jiān)管;打擊騙保

在我國醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)“覆蓋全民”的制度背景下，醫(yī)保基金收支規(guī)模不斷擴大，待遇水平穩(wěn)步提高，減輕了個人和社會防病治病負擔，有效地保障了人民權(quán)益，促進了社會和諧穩(wěn)定。與此同時，醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，對醫(yī)保資金的安全性和有效性帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此，思考探討醫(yī)保經(jīng)辦工作中基金管理存在的安全隱患，欺詐騙保發(fā)生的原因、常見形式，以及如何針對上述問題提出監(jiān)管工作的有效方式與策略，從而推動醫(yī)保制度向積極方向發(fā)展意義重大。

一、基金管理安全隱患及欺詐騙保常見形式

1.基金管理存在的安全隱患。

主要包括：醫(yī)保收支平衡面臨現(xiàn)實風險，而采用收付實現(xiàn)制的核算模式，不能反映基本醫(yī)療保險活動的收支實際狀況，基金收支過程存在挪用風險;基金規(guī)模大、使用主體多、地域人群分布都十分復雜，管理鏈條長、不確定性大等原因，導致管理和監(jiān)管難度比其他幾個險種（如基本養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育等）都要大得多;目前經(jīng)辦工作仍然有很大一部分需要人工操作，收付實現(xiàn)制的會計核算制度，使得系統(tǒng)核算自動化難以實現(xiàn)。同時，當前數(shù)據(jù)共享性較差，信息實效性和準確性無法有效保證，也加大基金管理的操作風險。

2.欺詐騙保的常見形式。

用人單位為降低企業(yè)成本少報、瞞報、漏報繳費基數(shù)，少繳保險費，降低參保人待遇，導致基金流失。醫(yī)療機構(gòu)單方面或者與用人單位、參保人“合謀”違法違規(guī)騙取基金，采取的方式主要有：虛構(gòu)醫(yī)藥服務，如假冒參保人就診、偽造醫(yī)療文書、將無需住院的患者收治入院治療或延長住院時間;違反醫(yī)保及臨床診療規(guī)范，如重復檢查，掛床住院，超劑量、超范圍地使用藥品或為參保人串換藥品;不合理收費，如套項目收費、超標準收費、搭車收費及分解收費等，造成醫(yī)療費用虛高;參保人重復報銷、偽造發(fā)票等。

二、發(fā)生欺詐騙保的原因分析

1.醫(yī)療保障體系構(gòu)架問題。

多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還很不充分，商業(yè)醫(yī)保及其他補充性醫(yī)保發(fā)展程度較低，政府提供的基本醫(yī)保仍然為絕對主體。在目前基本醫(yī)保的報銷比例總體上已經(jīng)比較高的情況下，居民仍覺得看病就醫(yī)“貴”，甚至經(jīng)常會“負擔不起”，引發(fā)居民產(chǎn)生欺詐騙保心理。

2.醫(yī)院發(fā)展對基金過度依賴。

醫(yī)保基金是醫(yī)院獲得資金的重要來源。醫(yī)院為追求利益最大化，虛開項目、虛假住院等醫(yī)保欺詐行為時有發(fā)生;還會出現(xiàn)醫(yī)保超支后，醫(yī)院通過提供過度醫(yī)療服務將醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁給自費病人的情況，人為增加了患者負擔。

3.基金經(jīng)辦缺乏醫(yī)療專業(yè)人員，監(jiān)管信息化建設滯后。

一是醫(yī)療費用項目多，醫(yī)療行為專業(yè)性強，需要有醫(yī)療專業(yè)人員做出專業(yè)判斷并審核把關，但目前經(jīng)辦機構(gòu)普遍沒有配備醫(yī)療專業(yè)的工作人員，多數(shù)存在著“外行”監(jiān)督“內(nèi)行”現(xiàn)象，使得醫(yī)療環(huán)節(jié)欺詐行為容易發(fā)生。二是基金經(jīng)辦工作涉及用人單位參保人繳費、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療及診療項目配置、待遇審核支付等多個環(huán)節(jié)。涉及用人單位、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)保經(jīng)辦體系，每一個環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生欺詐行為。三是借助信息化平臺輔助做好醫(yī)保資金的安全防控仍有待加強。醫(yī)保覆蓋面廣、涉及的定點醫(yī)療機構(gòu)層級多，且核報政策各不相同，產(chǎn)生的信息量龐大，系統(tǒng)實時監(jiān)控，動態(tài)協(xié)查及費用預警稽核等難以有效實施。

4.對欺詐騙保執(zhí)法力度不夠。

欺詐騙保其“底層邏輯”是經(jīng)濟利益的誘惑與人性中存在貪欲相結(jié)合，催生出的道德風險所致。現(xiàn)階段公眾維護合法保障權(quán)益，反對非法欺詐行為的意識不強;相關領域改革不同步不配套而產(chǎn)生的體制、機制性制約和障礙，未能持續(xù)深入推進“三醫(yī)聯(lián)動”;尚未形成系統(tǒng)常態(tài)化的協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制，醫(yī)保管理部門執(zhí)法主體地位不明確，缺乏法律授權(quán)等必要條件和手段，打擊欺詐騙保所形成的震懾效應還不夠;醫(yī)療保險稽核監(jiān)管力量不足，目前，省醫(yī)保局成立了監(jiān)測中心，但是面對全省的經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店，現(xiàn)有的監(jiān)管力量是遠遠不足，對醫(yī)保基金的監(jiān)管始終處于高度緊張且忙于應付的狀態(tài)。

三、監(jiān)管工作方式及策略

針對基金領域種種欺詐騙保行為，必須健全完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，防范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)失守，加大反欺詐懲治和宣傳力度，從思想認識和體制機制確保基金安全。

1.探索創(chuàng)新，推進基金監(jiān)管長效機制。

2021年5月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式施行，從法定意義上明確構(gòu)建制度化、常態(tài)化的全方位、立體式、織密網(wǎng)、發(fā)合力，齊抓共管、綜合治理的強有力監(jiān)管新格局。明確構(gòu)建包括行政部門監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信四位一體的監(jiān)管體系;建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機制;在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機制。在強化監(jiān)管措施方面，條例還規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。

就具體措施而言，一是推進醫(yī)保信息平臺建設，完善智能監(jiān)控，提高精細化水平，實現(xiàn)定點聯(lián)網(wǎng)實時、事中、事后監(jiān)控。二是強化信用體系建設。制定醫(yī)保基金信用管理辦法，構(gòu)建醫(yī)保信用檔案，銜接兩定協(xié)議及監(jiān)管政策，建立誠信服務承諾機制，形成強有力的行業(yè)約束使醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)成良好的行業(yè)自律。三是積極引入第三方監(jiān)管力量，解決醫(yī)保快速發(fā)展和監(jiān)管力量嚴重不足之間的矛盾，強化社會監(jiān)督。繼續(xù)推進政府購買服務，將會計師事務所和商業(yè)保險機構(gòu)作為第三方力量，參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

2.完善醫(yī)保經(jīng)辦服務，強化內(nèi)控管理。

經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生欺詐騙保存在主觀欺詐騙保和監(jiān)管失守的雙重角色。一方面，醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)存在超范圍報銷和挪用于其他支出等主動違規(guī)違法現(xiàn)象。另一方面，由于監(jiān)管能力和技術水平限制，導致重復報銷、虛假發(fā)票等監(jiān)管職能失守，客觀上導致了欺詐騙保的發(fā)生。通過提升醫(yī)保經(jīng)辦服務能力，是防止經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部騙保行為的發(fā)生和監(jiān)管職能的失守的關鍵。一是經(jīng)辦機構(gòu)要重視醫(yī)保專業(yè)隊伍建設，配備醫(yī)療專業(yè)人員，同時，通過戰(zhàn)略性購買引導醫(yī)藥服務供給側(cè)提供更加公平、高質(zhì)和有效。二是加強對稅務、衛(wèi)健部門溝通協(xié)調(diào)，加強數(shù)據(jù)信息比對，強化對用人單位、醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督稽核。三是充分利用大數(shù)據(jù)技術創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。依托大數(shù)據(jù)和人工智能技術，完善對醫(yī)療服務機構(gòu)和參保人員醫(yī)療服務利用過程中關鍵指標的重點監(jiān)控，提高欺詐騙保的監(jiān)管能力和效率。同時完善平臺預警，變事后監(jiān)督為事中監(jiān)督，提高監(jiān)管效率，彌補人力監(jiān)管上的不足。四是應重視欺詐騙保監(jiān)控結(jié)果的應用，避免政策表面執(zhí)行和監(jiān)而不管助長被監(jiān)管者的投機心理。

3.加強宣傳引導，營造良好氛圍。

基金監(jiān)管工作具有長期性，需要過程。既有面對當下嚴峻監(jiān)管形勢和高發(fā)騙保行為的重拳出擊、嚴厲打擊，以震懾不法分子、樹立法制權(quán)威的治標行為;又有治本措施，如防洪治水一般注重引導，固本培元，使醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)成行業(yè)自我約束、保持敬畏之心，在意識上杜絕邪念產(chǎn)生，從而通過觀念影響行為。嚴打就相當于是治標，而引導則屬于治本。

目前宣傳引導工作主要著重于法治觀念的普及和教育上，引導方式較為單一，維護醫(yī)保基金人人有責的社會氛圍也尚未形成，群眾對監(jiān)管工作的參與度低。各級醫(yī)保部門必須緊緊依靠廣大人民群眾，充分發(fā)揮群眾投訴舉報和媒體監(jiān)督的作用，通過公開舉報電話、電視問政曝光等方式，精準發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，為打擊欺詐騙保提供有力支撐。一是要通過宣傳，讓用人單位真正認識到參加醫(yī)保的好處，使職工充分了解醫(yī)保的作用，促進單位和職工參保繳費的積極性和主動性。二是要把依法用保科普和宣傳，與違法用保的反面警示教育結(jié)合起來，讓人們樹立依法用保觀念，認識到違法用保的嚴重性，從而形成不想騙保也不敢騙保的意識。三是要把對外宣傳和對內(nèi)開展法律學習教育結(jié)合起來，教育涉及醫(yī)保各個環(huán)節(jié)的干部職工牢固樹立法律意識，遵紀守法，廉潔奉公。

········參考文獻·····················

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（作者單位：江西省醫(yī)療保險基金管理中心）