急性缺血性腦卒中急性期病人血清膽紅素、iNOS變化及與神經損傷和預后的關系

李景莉，孫麗燕，來治國，李亞楠，韓 笑，肖 靜

腦卒中致死致殘率極高，而其中缺血性腦卒中的占比高達70%[1]。動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中發生的主要病理基礎。研究發現膽紅素具有抗氧化作用，有助于保護細胞膜免受氧化應激損傷[2]。還有研究證實血清膽紅素水平降低可導致冠狀動脈粥樣硬化風險增高[3]。近年來，研究也發現在氧化應激狀態下血清膽紅素對腦組織有保護作用[4]，但也有研究認為血清膽紅素僅是氧化應激嚴重程度的體現[5]。此外，誘導型一氧化氮合酶(iNOS)也被發現與缺血性腦卒中發病的病理生理過程密切相關[6]。目前已有較多指標對缺血性腦卒中預后有較好預測價值，如美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、血尿酸等。但關于急性期血清膽紅素、iNOS與急性缺血性腦卒中病人神經損傷及預后的關系目前尚有爭議。本研究旨在探討血清膽紅素、iNOS水平與急性缺血性腦卒中病人神經損傷和預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院和北京市第一中西醫結合醫院神經內科2018年1月—2019年5月收治的隨訪資料完整的196例急性缺血性腦卒中病人。納入標準：按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]確診為急性缺血性腦卒中；首次腦卒中；發病72 h內入院。排除標準：合并肝功能損傷、出血性腦梗死、阻塞性或溶血性黃疸；合并感染性疾病；合并肝腎功能障礙；合并自身免疫性疾病；合并惡性腫瘤；合并嚴重貧血；入組前1個月內服用降膽汁酸、水楊酸、磺胺類影響膽紅素代謝藥物。其中，男94例，女102例，年齡51～77(69.78±7.39)歲。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法 病人入院后均接受血糖、血脂和血壓調節、抗血小板、營養神經、改善循環以及功能鍛煉等常規治療。入院后24 h內采用NIHSS對病人神經損傷情況進行評估，并按照NIHSS評分結果將病人分為輕度組(<7分)、中度組(7～15分)和重度組(>15分)[8]。比較各組血清總膽紅素(TBiL)、間接膽紅素(IBiL)、直接膽紅素(DBiL)及iNOS基線水平。出院后隨訪3個月，末次隨訪時采用改良Rankin量表對預后進行評價，0～2分納入良好組，2分以上納入不良組[9]。比較兩組臨床資料、生化指標、合并癥等。

1.3 檢測指標 入院24 h內抽取病人清晨空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒測定iNOS水平，試劑盒購買于上海撫生實業有限公司，貨號為A096939，操作嚴格按照說明書進行。其余指標均采用日本奧林巴斯AU5400型全自動生化分析儀檢測。

2 結 果

2.1 不同病情病人血清膽紅素及iNOS基線值比較 輕度組、中度組和重度組TBiL、IBiL依次降低，iNOS依次增高，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。Pearson相關性分析顯示，基線TBiL、IBiL水平與NIHSS評分呈負相關(r值分別為-0.413、-0.459，P均<0.05)，基線iNOS水平與NIHSS評分呈正相關(r=0.435，P<0.05)。詳見表1。

表1 不同病情病人血清膽紅素及iNOS基線值比較 (±s)

2.2 不同預后病人臨床資料比較 良好組與不良組收縮壓、TBiL、DBiL、IBiL、NIHSS評分和iNOS水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同預后病人臨床資料比較

2.3 預后影響因素的Logistic回歸分析 以預后是否良好為因變量，以表2中差異有統計學意義的指標為自變量，同時納入年齡、高血壓史、飲酒史等為自變量以控制這些因素的混雜作用，通過似然比檢驗，最終有4個變量進入回歸方程。結果顯示，TBiL、IBiL水平高為急性缺血性卒中病人預后的保護因素(P<0.05)，iNOS水平高和NIHSS評分高為急性缺血性卒中病人預后的危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 預后影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

膽紅素在多種疾病的病理生理過程中發揮著重要作用。研究發現，不同類型膽紅素都對超氧自由基具有一定清除作用，還可防止脂質過氧化[10]。但目前關于膽紅素在缺血性腦卒中急性期病人中的具體作用尚有爭議。有研究認為膽紅素高水平表達是腦梗死的保護因素[11]，也有研究認為膽紅素水平增高可導致神經損傷加重[12]。有研究證實，氧化應激反應刺激作用是膽紅素合成的重要因素[13]。缺血性腦卒中發生后，腦組織受缺氧、促炎細胞、自由基以及應激性激素(促腎上腺皮質激素)的綜合刺激下，膽紅素合成量快速增高，引起血清膽紅素水平增高，是機體應對氧化應激的自我保護機制之一[14]。本研究分析發現，TBiL、IBiL與NIHSS評分呈負相關，推測膽紅素水平可反映機體神經損傷程度，神經損傷越嚴重，機體氧化應激越強烈，進而誘導膽紅素表達水平增高。因此，血清膽紅素可能作為評估神經損傷嚴重程度的輔助標志物。本研究還發現，TBiL、IBiL水平高為急性缺血性腦卒中病人預后的保護因素，提示血清膽紅素水平高者發生不良預后風險較低。這可能與高水平膽紅素可增強機體抗氧化應激作用從而減輕病人腦組織損傷有關[10]。此外，膽紅素還可促進神經細胞攝取糖并提高糖利用率，也可有效保護神經[15]。有動物實驗證實，膽紅素可改善腦缺血動物模型神經功能[16]。許清波等[17]研究也證實血清膽紅素水平越高，腦卒中病人不良預后風險越低，與本研究結論相符。

一氧化氮合酶(NOS)是一氧化氮合成的關鍵酶，既具有神經毒性作用，也具有神經元保護作用。NOS包括神經元型NOS(nNOS)、內皮型NOS(eNOS)和誘導型NOS(iNOS)[18]。其中，eNOS對神經有保護作用，而iNOS和nNOS則在腦組織損傷的繼發性損傷中扮演著重要角色。有研究在創傷型腦損傷大鼠模型中發現，iNOS陽性細胞在傷側海馬和周圍皮質中高表達，呈現出與神經細胞凋亡同步的規律[19]。還有研究發現，腦損傷發生后iNOS迅速增高，24 h達到高峰[20]。本研究發現，輕度組、中度組和重度組iNOS水平依次增高，且與NIHSS評分呈正相關，提示iNOS水平與急性缺血性腦卒中病人神經損傷程度相關。進一步進行回歸分析發現，iNOS水平高是急性缺血性腦卒中病人預后的危險因素。

綜上所述，血清膽紅素及iNOS水平與急性缺血性腦卒中病人神經損傷程度密切相關，是病人預后的影響因素。但由于本研究樣本量較少，可能存在一定偏倚，后期將擴大樣本量，以進一步明確血清膽紅素及iNOS水平與急性缺血性腦卒中病人預后的關系。