免疫治療相關肝毒性的診斷與管理

華雨薇，趙 林

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院腫瘤內科，北京 100730

免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)的發現和應用開啟了腫瘤治療的新時代。2011年，細胞毒性T淋巴細胞相關抗原- 4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen- 4，CTLA- 4)抑制劑易普利單抗首次獲美國食品藥品監督管理局批準后，程序性死亡[蛋白]- 1(programmed death- 1，PD- 1)抑制劑(帕博利珠單抗、納武利尤單抗)和其配體(programmed death ligand- 1，PD-L1)抑制劑(阿特珠單抗、阿維魯單抗、德瓦魯單抗)及多種國產PD- 1抗腫瘤藥物相繼獲批，覆蓋黑色素瘤、非小細胞肺癌、胃癌、頭頸部鱗癌、尿路上皮癌等10余個瘤種的近50個適應證[1]。

機體正常免疫過程中，T細胞的活化需雙信號刺激。第一信號由T細胞受體與主要組織相容性復合體及其呈遞的抗原肽結合引發，第二信號由共刺激分子如CD28與其配體結合引發。免疫檢查點分子CTLA- 4作為初始T細胞表面的共刺激分子，可與CD28競爭性結合其配體，從而使CD28的結合受阻，影響初始T細胞的活化；而另一常見的免疫檢查點分子PD- 1主要作用于效應T細胞的活化階段，與其配體PD-L1結合，下調T細胞活性。此類免疫檢查點分子在免疫微環境中的過表達參與了腫瘤細胞的免疫逃逸，而ICIs作用于CTLA- 4及PD- 1/PD-L1通路，可激活機體的免疫系統，達到清除腫瘤細胞的目的。

雖然免疫治療具有廣闊的發展前景，但其引起的免疫失調可導致機體出現類似于自身免疫性疾病的副作用，稱免疫相關不良事件(immune-related adverse events，irAEs)。irAEs一般臨床分為4級，1～2級癥狀較輕，而3～4級可能需要住院治療。irAEs的發生機制尚不清楚，可能與活化的T細胞攻擊正常組織、自身抗體水平升高、炎癥細胞因子增加和CTLA- 4異位表達引起抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用有關[2]。這種自身免疫失調可累及全身各個系統，包括皮膚、胃腸和內分泌等系統。irAEs通?？杀挥行Э刂?，但亦有導致患者死亡的案例報道。一項大型回顧性分析發現，接受免疫治療的腫瘤患者中2%(613/31 059)出現了致命性irAEs，其中0.4%(124/31 059)為重癥肝毒性患者[3]。因此，本文聚焦免疫治療相關肝毒性，總結其流行病學數據，并對其診斷和管理提出建議。

1 免疫治療相關肝毒性的發生率

免疫治療相關肝毒性的發生率約為2%～10%[4]，相較于其他irAEs(如皮膚、內分泌系統)的發生率低[5- 6]。免疫治療相關肝毒性的發生率與免疫治療方案存在較大的相關性，CTLA- 4免疫治療相關肝毒性的發生率普遍高于PD- 1/PD-L1，如易普利單抗免疫治療相關肝毒性的發生率為14.6%(病情嚴重者為5.7%)，納武利尤單抗的發生率為6.2%(病情嚴重者為1.1%)[7]。聯合用藥免疫治療相關肝毒性的發生率高于單藥治療，常規劑量單藥治療肝毒性的發生率為5%～10%(其中3 級irAEs為1%～2%)，而聯合用藥的發生率為25%～30%(其中3 級irAEs為15%)[8]。免疫治療相關肝毒性的發生亦與藥物劑量相關，接受易普利單抗3 mg/kg+納武利尤單抗1 mg/kg 聯合用藥的患者免疫治療相關肝毒性的發生率約為20%，而接受易普利單抗1 mg/kg+納武利尤單抗3 mg/kg治療的患者肝毒性的發生率為12%[9]。

真實世界研究發現，實際免疫治療相關肝毒性的發生率遠高于臨床試驗。一項納入1480例患者的回顧性研究發現，接受免疫治療(單藥或聯合用藥)的患者中50%以上出現肝功能異常，其中14.9%為3～4級免疫治療相關肝毒性[10]，分析原因可能為臨床試驗的入組標準導致了選擇偏倚。

需特別注意的是，ICIs與一些腫瘤靶向藥物聯合應用可產生嚴重的肝毒性。如Spigel等[11]報道13例晚期非小細胞肺癌患者接受納武利尤單抗聯合酪氨酸激酶抑制劑(克唑替尼)治療，其中38%的患者因肝功能嚴重受損而停藥，15%的患者死亡；Yang等[12]亦報道7例EGFR突變型非小細胞肺癌患者使用帕博利珠單抗聯合酪氨酸激酶抑制劑(吉非替尼)治療，其中5例(71.4%)發生3～4級肝毒性。其具體機制尚不明確，可能為ICIs提高了肝臟對其他毒性損傷的敏感性[13]，因此臨床工作中應特別注意聯合用藥的副作用。

此外，免疫治療相關肝毒性的發生與肝臟的基礎狀態密切相關，肝臟腫瘤、自身免疫性肝病、慢性病毒性肝炎均可增加免疫治療相關肝毒性的發生率。研究發現，肝細胞癌患者免疫治療相關肝毒性的發生率高于肝外其他惡性腫瘤患者。肝細胞癌患者使用帕博利珠單抗的免疫治療相關肝毒性發生率為9%(其中3 級irAEs為4%)[14]，而肝外惡性腫瘤患者使用帕博利珠單抗的肝毒性發生率為4%～7%(其中3 級irAEs為1%)[15]?？赡芤蚋渭毎┗颊叨鄶岛喜⒏斡不?，在基線水平存在更少的正常肝細胞，從而導致肝功能失常閾值降低[16]。針對肝轉移癌的研究，目前尚缺乏相關數據，但一項納入491例接受帕博利珠單抗治療的多瘤種患者的回顧性研究發現，71例出現肝功能損傷的患者中52.9%存在肝轉移癌，而未出現肝功能損傷的患者中僅21.4%存在肝轉移癌[17]，提示肝轉移癌患者更易出現免疫治療相關肝毒性。目前尚無針對自身免疫性肝病的單獨研究，但一項多中心研究顯示，112例存在自身免疫性疾病的患者接受免疫抑制劑治療后，71%的患者出現了原發病活動或新發irAEs[18]，因此推測自身免疫性肝病可能增加免疫治療相關肝毒性的發生率。

目前尚無慢性病毒性肝炎增加免疫治療相關肝毒性發生率的研究報道，但從發生機制而言，慢性病毒性肝炎可能誘導調節性T細胞水平升高，從而使肝細胞處于免疫抑制的微環境中，而使用ICIs逆轉了T細胞的耗竭狀態，再次激活免疫反應，可能加重肝細胞損傷[19]。因此，推測慢性病毒性肝炎可能增加免疫治療相關肝毒性的發生率。

2 免疫治療相關肝毒性的識別與管理

2.1 識別

免疫治療相關肝毒性通常無特殊臨床表現[4]，少數患者表現為發熱[20]，但多數患者以實驗室檢查發現肝臟轉氨酶升高為特征，通常為天冬氨酸轉氨酶(aspartate transaminase，AST)和丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)升高，可伴有膽紅素、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)及γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，γ-GT)升高。影像學表現通常無特異性[21]。

免疫治療相關肝毒性一般發生于免疫治療后的數周至數月，6～14周較為常見[15]。日本一項大數據研究發現，采用ICIs治療的患者發生免疫治療相關肝毒性的中位時間分別為：納武利尤單抗74(20～184.3)d，帕博利珠單抗33(19～55.5)d，易普利單抗34(21～50)d[22]。采用聯合療法免疫治療相關肝毒性的出現時間更早，時間跨度更長[23]。歐洲腫瘤內科學會(European Society for Medical Oncology，ESMO)報道使用納武利尤單抗聯合易普利單抗治療的患者發生肝毒性的中位時間為51.8(14.7～336)d[23]。

2.2 診斷與鑒別診斷

免疫治療相關肝毒性的診斷為排除性診斷，詢問患者病史時應全面了解患者的用藥史、飲酒史、病毒性肝炎史及其他肝病史等。實驗室檢查應全面篩查患者的肝功能指標、感染性指標；篩查銅藍蛋白以排除肝豆狀核變性；篩查免疫指標如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體以排除自身免疫性肝??；篩查α1胰蛋白酶抑制劑以排除遺傳因素；篩查腫瘤標志物以排除原發性肝細胞癌或新發肝轉移癌；篩查肝臟血管超聲以排除血栓事件等。

若患者存在免疫治療史且可排除其他病因，則考慮免疫治療相關肝毒性的可能性大。但需警惕免疫治療相關肝毒性與其他病因并存的可能，應結合患者病情進行綜合判斷。

2.3 分級

根據美國常見不良反應術語評定標準(common terminology criteria for adverse events，CTCAE)，可對免疫治療相關肝毒性的嚴重程度進行分級(表1)。目前多數臨床研究遵照CTCAE標準，但美國國家綜合癌癥網(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦的分級方式更為簡單，僅根據AST和ALT的升高程度將免疫治療相關肝毒性分為1～4級，而膽紅素升高>1.5倍正常值上限(Gilbert’s綜合征除外)的處理方式類似于4級肝炎[24]。臨床上評價肝功能有較多指標，現行分級方式或許不足以區分患者肝毒性的嚴重程度進而影響臨床決策，引入更多指標(如ALP、γ-GT、白蛋白、凝血指標)及臨床癥狀等進行分級，或許可更好地指導免疫治療相關肝毒性的管理。

表1 免疫治療相關肝毒性的嚴重程度分級[24]

2.4 管理

免疫治療相關肝毒性的管理包括停止免疫治療和藥物干預兩個部分，具體措施需根據肝毒性的嚴重程度分級而定。發生1級肝毒性時可繼續免疫治療；發生2級肝毒性時需暫停免疫治療并開始激素治療，待肝功能恢復至1級且激素減量至10 mg潑尼松當量時可重新啟用免疫治療；而發生3～4級肝毒性時需永久停用免疫治療并啟用較強的激素治療，是否可重啟免疫治療尚存爭議。不同指南對于免疫治療相關肝毒性管理的推薦意見亦各不相同，詳見表2。

表2 免疫治療相關肝毒性的管理建議[4，20，22，24- 25]

針對乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染者，目前認為在嚴格管理肝炎的前提下，可安全使用免疫抑制劑。2019年，中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)指南提出，合并HBV感染的患者，應在HBV-DNA低于2000 kU/L時接受免疫治療，即使HBV-DNA載量不高，HBsAg(+)和/或HBcAb(+)的患者亦應在免疫治療開始前進行抗病毒治療，并定期檢測HBV-DNA及HBV抗原、抗體水平[25]。HCV感染者無需免疫治療前接受抗病毒治療，但應定期監測HCV-RNA水平。

2.5 目前待解決的問題

2.5.1 肝臟穿刺活檢的時機

針對免疫治療相關肝毒性患者，肝臟穿刺活檢的時機尚不明確。CSCO[25]和癌癥免疫治療學會(Society for Immunotherapy of Cancer，SITC)[20]建議肝毒性2級及以上即可考慮肝臟穿刺活檢，NCCN[24]建議4級可行肝臟穿刺活檢，ESMO[22]建議3級及以上激素和嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)治療效果不佳時考慮肝臟穿刺活檢，而美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)[4]未給出建議。但一些3～4級肝毒性患者因肝功能衰竭導致凝血功能較差，不宜進行肝臟穿刺活檢[26- 28]，提示臨床應盡早開展此項檢查。

對于大部分患者，肝臟穿刺活檢有助于鑒別診斷，特別是與自身免疫性肝炎相鑒別。自身免疫性肝炎的常見組織學特點為聚集成簇的漿細胞、玫瑰花環、穿入現象[29]，而免疫治療相關肝毒性幾乎無漿細胞[30- 31]。但免疫治療相關肝毒性與其他藥物性肝炎相比，并無特征性組織學特點，二者均表現為急性肝細胞性肝炎，常見淋巴細胞及單核細胞浸潤[32]。有研究者在接受CTLA- 4及CTLA- 4聯合PD- 1治療導致免疫治療相關肝毒性的患者中發現了特征性纖維蛋白環肉芽腫[5]，但目前僅限于個案報道，而PD- 1導致的肝毒性組織學異質性較大，無特征性表現。另外，肝臟穿刺活檢可提示臨床醫生減少不必要的激素使用。De Martin等[33]認為無嚴重組織學損害的3級及以上肝毒性患者可選擇停藥觀察，不建議使用激素。

但目前研究發現，炎癥方式、肝小葉損傷程度、是否有肉芽腫或血管內皮炎癥等指標并不能預測皮質類固醇的治療效果，亦不能預測二線免疫抑制劑的治療效果，因此肝臟穿刺活檢的價值有限。故臨床是否選擇肝臟穿刺活檢及何時選擇，需綜合考慮患者情況及醫療機構水平。

2.5.2 免疫治療相關肝毒性的激素治療

激素治療是否影響免疫治療效果目前尚存爭議。Horvat等[34]對接受易普利單抗治療后出現irAEs的黑色素瘤患者進行回顧性分析，發現激素治療不影響患者的總生存期(overall survival，OS)和治療失敗時間(time to treatment failure，TTF)。而Foje等[35]對接受易普利單抗治療后發生免疫治療相關垂體炎的黑色素瘤患者進行研究，將其分為大劑量激素治療組(中位劑量22.4 mg)和小劑量激素治療組(中位劑量5.5 mg)，發現大劑量激素治療組的OS及TTF明顯差于小劑量激素治療組。Scott等[36]針對使用納武利尤單抗治療的非小細胞肺癌患者的研究也支持上述結論，使用潑尼松>10 mg/d的患者相較于未使用激素的患者治療反應率更差?？赡芤蚣に刈鳛橐环N免疫抑制劑，破壞了ICIs對機體自身免疫系統的激活，因此討論激素最小有效劑量具有重要臨床意義。

各指南對于激素治療劑量的建議基本一致：2級0.5～1 mg/kg，3級1～2 mg/kg，4級2 mg/kg。但一項小規模臨床研究發現，潑尼松60 mg/d即可治療irAEs，無需再加量[37]。該研究回顧分析了453例使用單藥或聯合用藥進行免疫治療的患者，其中18例患者發生了1級以上免疫治療相關肝毒性，將其分為小劑量激素治療組(50～60 mg)和大劑量激素治療組(1 mg/kg)，結果發現大劑量激素治療組相較于小劑量治療組氨基轉移酶恢復正常的時間并未縮短、下降的速度并未加快。另有回顧性研究納入16例發生3級及以上肝毒性的患者，發現其中6例停藥后有效，7例接受小劑量激素[0.5～1 mg/(kg·d)]口服治療后好轉[33]。上述研究提示或許低于指南推薦劑量的激素即可治療irAEs，但目前臨床仍首選指南推薦的劑量，不采用激素治療或盲目激素減量均過于激進。

關于激素治療的時機，各指南對于3～4級免疫治療相關肝毒性的治療建議基本一致，但對2級免疫治療相關肝毒性的治療卻存在差異。CSCO[25]、SITC[20]和NCCN[24]建議直接開始激素治療，而ESMO[22]建議停藥觀察至肝功能持續異常1～2周再開始激素治療，ASCO[4]建議肝功能異常且出現癥狀3～5 d后再開始激素治療。筆者認為，2級免疫治療相關肝毒性的激素治療時機應由臨床醫生進行全面考慮，如果停藥觀察對于病情進展影響較大，應積極使用激素控制肝功能水平，而激素治療的給藥途徑、使用時長、減量及減停時機均有待進一步討論和完善。

2.5.3 激素難治性肝炎的治療選擇

臨床上，激素治療無效需采用二線治療方案的病例較少見。最新一項大型研究發現，5762例接受免疫治療的癌癥患者中，433例(7.5%)發生免疫治療相關肝毒性，其中67例接受激素治療；激素逐漸減量后，10例出現肝毒性復發，2例需行MMF治療[38]。目前二線甚至三線治療方案尚不明確，多數指南建議加用MMF[20，22，24- 25]，ASCO[4]還建議加用硫唑嘌呤，但僅基于少量病例報道和專家建議，無大樣本臨床研究數據證實。

鑒于免疫治療相關肝毒性的組織學特點通常表現為淋巴細胞浸潤性炎癥，許多研究開展了針對T淋巴細胞的治療方案，如抗胸腺細胞球蛋白(antithymocyte globulin，ATG)、他克莫司等。Chmiel等[39]報道1例接受易普利單抗10 mg/kg治療的黑色素瘤患者，治療2個療程后患者出現4級免疫治療相關肝毒性，給予甲強龍500 mg，病情好轉1周后再次惡化，加用MMF未改善，5 d后加用ATG 1.5 mg/kg，病情很快好轉。Ziogas等[27]報道1例黑色素瘤患者接受納武利尤單抗治療后病情出現進展，改用易普利單抗3 mg/kg 治療后出現了4級免疫治療相關肝毒性，給予甲強龍2 mg/kg，病情未見好轉，加用MMF及熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)500 mg(2次/d)仍未改善，最終加用他克莫司1.5 mg(2次/d)，治療2 d后好轉。CSCO指南[25]也建議激素難治性肝毒性患者可加用他克莫司。Riveiro-Barciela等[28]報道了血漿置換在肝性腦病患者中的應用，建議發生暴發性肝炎時積極選擇。

針對以膽酶(ALP,γ-GT)升高為主的肝毒性患者，相關研究發現UDCA具有積極的治療效果。Kurokawa等[26]報道1例48歲肺腺癌患者接受帕博利珠單抗治療后出現以膽酶升高為主的肝功能異常，激素治療后AST、ALT迅速下降，但20 d后加用UDCA治療，ALP和γ-GT才出現明顯下降。Onishi等[40]的研究也證實了UDCA的作用，1例68歲黑色素瘤患者接受4個療程的納武利尤單抗治療后出現免疫治療相關肝毒性，激素治療效果不佳，加用UDCA+苯扎貝特后肝功能指標很快恢復正常。UDCA可促進膽汁分泌、帶走毒性膽汁酸、減輕肝細胞損害，因此對于膽酶升高的肝毒性患者加用UDCA是一種治療選擇。

其他激素難治性irAEs患者常加用腫瘤壞死因子抑制劑英夫利昔單抗[41]，相關研究也證實了英夫利昔單抗在免疫治療相關肝毒性中的成功經驗。如Cheung等[37]報道1例接受易普利單抗聯合納武利尤單抗治療的黑色素瘤患者，出現免疫治療相關肝毒性后，采用激素和MMF治療，氨基轉移酶仍持續升高至4級肝炎，加用英夫利昔單抗后肝功能立刻改善。但目前指南未推薦英夫利昔單抗用于治療免疫治療相關肝毒性，因腫瘤壞死因子抑制劑可能抑制肝臟的再生能力[42]。Stroud等[43]研究發現，接受納武利尤單抗治療的肺癌患者發生irAEs后，采用IL- 6受體抑制劑托珠單抗4 mg/kg(2次/d)療效顯著。但托珠單抗對肝臟的再生能力也有抑制作用[44]，因此應盡量避免使用英夫利昔單抗及托珠單抗，在其他方案均無效的情況下，亦需慎重考慮其應用。

2.5.4 免疫治療再挑戰

基于安全考慮，大部分指南建議3級以上嚴重肝毒性患者應永久停用免疫治療，但2019年CSCO指南[25]建議3級肝毒性患者可在肝功能恢復至1級且激素減量至10 mg潑尼松當量時重新啟用免疫治療，僅4級需永久停藥。目前關于3～4級嚴重肝毒性患者免疫治療再挑戰安全性的研究較少。Santini等[45]針對非小細胞肺癌患者的研究發現，進行免疫治療再挑戰的患者大部分出現復發或新發irAEs，癥狀較輕且可管理，其中60% 為1～2級irAEs，40% 為3～4級irAEs(其中85% 可恢復至1級)，僅2例患者死亡。另一項大型回顧性研究納入2010—2019年8750例黑色素瘤患者，其中102例出現3級及以上免疫治療相關肝毒性；31例選擇免疫治療再挑戰，其中約50%的患者出現irAEs，約13%的患者再次出現2級及以上肝毒性，僅20%的患者需中止治療[46]。雖然研究發現免疫治療再挑戰組和未再挑戰組患者的疾病控制率無差異，但免疫治療再挑戰組患者獲得完全/部分緩解的概率更大(64.5% 比44.4%，95% CI：1.0～2.1，P=0.055)，分析原因可能與免疫治療再挑戰組患者年齡更小、肝損傷程度更輕有關。

另有研究證實納武利尤單抗一線治療+易普利單抗再挑戰方案與嚴重irAEs相關。Riveiro-Barciela等[28]報道1例晚期黑色素瘤老年女性患者，接受納武利尤單抗治療后出現2級肝毒性，后改為易普利單抗治療，患者出現了暴發性肝衰竭和肝性腦病。分析可能原因為一線治療激活機體的免疫系統，增強二線治療的免疫反應強度，誘發嚴重的irAEs[47]。

綜上，在無其他治療方案的情況下，對于年齡較小、肝毒性程度較輕的患者可積極嘗試免疫治療再挑戰。在再挑戰方案上，應考慮“降階梯式”選擇，若初始方案選擇了聯合治療，再挑戰方案可考慮單藥治療；若初始方案為CTLA- 4治療，再挑戰方案可考慮采用irAEs發生率較低的PD- 1/PD-L1方案，但需警惕肝毒性的再次出現，甚至更嚴重的irAEs風險。

3 免疫治療相關肝毒性的預測

早發現、早診斷免疫治療相關肝毒性對于其管理非常重要，但目前尚無靈敏度和特異度均較高的預測指標。血液學指標方面，研究發現基線絕對淋巴細胞計數增高、中性粒細胞與淋巴細胞比值增高、絕對嗜酸性粒細胞計數增高均與irAEs的發生相關[48]；炎癥指標如C反應蛋白基線增高也預示著irAEs風險增高；對T細胞、B細胞亞群的研究發現，T細胞多樣性增加亦預示著irAEs的發生概率增加[48]；各種細胞因子，如G-CSF、FGF-2、IFN-α2、IL- 12p70、IL- 1a、IL- 1b、IL-RA、IL- 2、IL- 13等均可能與irAEs的發生相關[48]，但將其整合為一個綜合的指標體系可能更具臨床意義。

4 小結

免疫治療相關肝毒性是一種較為常見的、具有一定致死風險的irAEs。診斷方面，主要為排除性診斷，缺乏靈敏度和特異度高的指標對其發生發展進行有效預測；分級方面，目前僅有針對氨基轉移酶及膽紅素的分級體系，但分級不夠細致，建議納入更多的實驗室指標；管理方面，與其他不良反應的管理相似，以停藥及使用標準劑量的激素治療為主，而激素的最小有效劑量及針對激素無效患者的治療方案尚需更多臨床研究數據支持，盡量避免使用英夫利昔單抗及托珠單抗。對于發生嚴重免疫治療相關肝毒性的患者，建議應根據指南推薦意見永久停用免疫治療。在缺乏優于免疫治療方案的情況下，對于年齡較小、肝毒性程度較輕的患者，可嘗試免疫治療再挑戰并選擇“降階梯式”治療方案，但需警惕暴發性肝衰竭的發生風險。

未來隨著對irAEs發生機制的深入研究及ICIs應用范圍的擴大，對于免疫治療相關肝毒性的診斷及管理也應進一步細化，以提高腫瘤患者使用ICIs的安全性，獲得理想的臨床結局。

作者貢獻：華雨薇負責文章撰寫；趙林負責文章修訂。

利益沖突：無