開顱手術加速術后康復麻醉管理新進展

李 藝，劉子嘉，拉巴次仁，申 樂

1西藏自治區人民醫院麻醉科，拉薩 8500002中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科，北京 100730

加速術后康復(enhanced recovery after surgery, ERAS)是以循證醫學證據為基礎，通過多學科協作，優化圍術期臨床路徑，旨在減少患者生理與心理創傷及應激反應、降低術后并發癥、縮短住院時間、促進患者早期康復[1]。ERAS在實施過程中需外科、麻醉科、營養科、護理等多學科密切配合，其中圍術期良好的麻醉管理是ERAS的重要組成部分。近年來ERAS廣泛應用于胃腸與肝膽外科、泌尿外科、心胸外科、婦產科等領域[2-6]。開顱手術具有手術時間長、并發癥發生率高的特點，隨著術中神經電生理監測(intraoperative neurophysiological monitoring, IONM)及導航技術的不斷發展[7]，ERAS在開顱手術的研究與臨床應用逐步開展，但其與腹部外科手術仍存在差異。本文對開顱手術中麻醉管理的最新進展進行綜述，以提高臨床醫生認識，促進ERAS理念規范化。

1 麻醉方式

神經外科開顱手術ERAS管理，建議采用全身麻醉復合局部浸潤麻醉或頭皮神經阻滯[8]，以降低術中全身麻醉藥物、阿片類藥物用量及副作用發生風險，促進患者快速康復。

1.1 全身麻醉

神經外科開顱手術需采用全身麻醉，可選擇吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥。采用腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)進行術區對側監測，可有效指導麻醉維持深度。適宜的麻醉深度可減少術后譫妄、認知功能障礙，以及潛在的遠期認知功能損害[9]。建議BIS值維持在40～60，一方面可避免麻醉過淺導致的術中知曉；另一方面可避免麻醉過深導致的蘇醒延遲，并減少對術后早期神經功能評分造成的干擾。IONM可反映患者麻醉狀態下的神經功能狀態，指導手術操作，避免醫源性神經損傷，提高手術安全性[10]。麻醉維持可采用丙泊酚或低于0.5最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)的吸入麻醉藥，如七氟烷或地氟烷。運動誘發電位監測期避免使用肌松藥，可采用右美托咪定聯合瑞芬太尼持續靜脈泵入，其對IONM信號的影響較小。

術中喚醒麻醉常在行腦功能區開顱手術時應用。腦功能區是大腦皮質負責語言及運動的區域，喚醒麻醉可避免術中損傷語言、運動及感覺功能。喚醒麻醉過程要求具有較好的鎮痛及鎮靜效果，建議采用雙管喉罩及靜脈麻醉藥靶控輸注技術，并結合局部阻滯麻醉[11]。采用喉罩可減輕麻醉藥對患者呼吸道的刺激，置入或拔除喉罩時可減輕其對患者血流動力學的影響。麻醉藥以丙泊酚-瑞芬太尼組合較常用，必要時可聯合右美托咪定，并監測BIS值在40～60范圍內。

1.2 局部浸潤麻醉

全身麻醉開顱手術中復合切口局部浸潤麻醉可限制持續性疼痛發展(特別是神經病理性疼痛)，促進患者早期康復、提高術后生活質量[12]。進行局部浸潤麻醉的時間、是否加入輔劑等均為麻醉醫生所關注的臨床細節。相較于開顱手術關皮前局部浸潤麻醉，切皮前采用0.5%羅哌卡因+1%利多卡因頭皮局部浸潤麻醉在術后6 h可產生更好的鎮痛效果，可能與超前鎮痛降低外周和中樞敏化有關[13]。在利多卡因或羅哌卡因中加入少量腎上腺素作為輔劑，可促進局部血管收縮、延長藥物吸收時間、減少頭皮出血。但局部浸潤麻醉的持續時間較短，有學者認為開顱手術前在中效和長效局麻藥中添加地塞米松，可延長感覺、運動阻滯時間和鎮痛時間，但確切結論需進一步驗證[14]。

1.3 頭皮神經阻滯

頭皮神經阻滯可阻斷頭皮處的感覺支配，減弱放置頭架和切皮對血流動力學的影響，減輕應激反應，減少阿片類藥物用量，降低術后疼痛程度[15]。幕上腫瘤可進行眶上神經、滑車上神經、耳顳神經、顴顳神經、枕大神經和枕小神經阻滯；幕下腫瘤可考慮頸叢神經阻滯。局麻藥可單獨或聯合應用。有研究證實了等體積2%利多卡因和0.75%羅哌卡因與5 mg/L腎上腺素混合液在清醒開顱手術中頭皮神經阻滯的安全性和有效性[16]，提示聯合應用局麻藥可提高鎮痛效果。有研究者認為，透明質酸酶可增加組織通透性，其與局麻藥聯合應用可加快局麻藥起效時間、提高鎮痛效果，但同時可促進局麻藥在體內的吸收，增加全身不良反應的發生風險[17]，輔劑在頭皮神經阻滯中的作用需進一步驗證。

隨機對照研究證實，頭皮神經阻滯在開顱手術圍術期鎮痛、維持血流動力學穩定、減輕炎癥反應的效果優于頭皮局部浸潤[18- 20]。Yang等[21]納入57例行擇期開顱手術夾閉顱內動脈瘤的患者，比較羅哌卡因頭皮神經阻滯與局部浸潤的麻醉效果。頭皮神經阻滯組于切皮前10 min阻斷雙側眶上神經、滑車上神經、耳顳神經、枕大神經、枕小神經和第三枕神經；局部浸潤組于切皮前10 min行常規局部浸潤麻醉。結果顯示頭皮神經阻滯組患者切皮、打開硬脊膜時血流動力學更穩定，術后疼痛強度、炎癥因子水平及術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發生率均更低，首次使用羥考酮的時間延后且用量減少。Vallapu等[18]研究發現，相較頭皮局部浸潤麻醉，頭皮神經阻滯可減少開顱術后1個月慢性疼痛的發生率。

2 多模式鎮痛藥物

開顱手術圍術期疼痛往往未得到重視。據報道，高達60%～84%的患者在開顱術后48 h發生中重度疼痛，25%～50%的患者可能術后數月出現慢性頭痛[22]。這些疼痛影響患者的預后和生活質量，因此鎮痛管理在開顱手術ERAS中至關重要。鎮痛方案應由神經外科醫生和麻醉醫生共同制定，貫穿術前、術中和術后，方案具有連續性、統一性和協同性，為患者提供圍術期無縫式鎮痛。

對于開顱手術，圍術期應用阿片類藥物雖可起到鎮痛效果，但可導致縮瞳、鎮靜，甚至可能掩蓋顱內急癥；此外，阿片類藥物可導致呼吸抑制、高碳酸血癥、腦內血量增加、顱內壓(intracranial pressure, ICP)增高，過度鎮靜還可干擾術后神經系統查體[23]。除復合區域神經阻滯或局部浸潤麻醉，ERAS倡導通過作用機制不同的藥物發揮協同或疊加作用，實現多模式鎮痛，以減少阿片類藥物用量。

2.1 非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)可抑制環氧化酶(cyclooxygenase, COX)活性，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素，發揮解熱、鎮痛、抗炎作用。多個學科外科手術ERAS指南均推薦無禁忌證患者圍術期應用NSAIDs，以有效減少阿片類藥物用量，降低PONV發生率[2-6]。NSAIDs應用于開顱手術的安全性和有效性尚不明確，且可能增加腦出血的風險[24- 25]。對于開顱手術，如在圍術期應用，首選選擇性COX- 2抑制劑，其引起術后出血的風險相對較低。對乙酰氨基酚為乙酰苯胺類解熱鎮痛藥，除作用于COX，還可減少前列腺素、緩激肽和組胺等的合成與釋放，通過提高痛覺閾值而發揮鎮痛作用，作為開顱手術后的輔助鎮痛藥物被推薦應用，其副作用較小，但應注意過量服用具有肝毒性[26- 27]。

2.2 加巴噴丁和普瑞巴林

加巴噴丁和普瑞巴林均為鈣通道阻滯劑，屬于g-氨基丁酸類似物，可抑制突觸前緣神經元鈣離子內流，降低神經元興奮性，減輕痛覺傳遞中外周與中樞敏化。術前口服加巴噴丁可減少阿片類藥物用量、降低PONV；作為術后多模式鎮痛的必要部分，術后應用加巴噴丁可減輕術后急慢性疼痛，同時發揮抗焦慮、改善睡眠的作用[24,28]。隨機對照研究顯示，術前及麻醉誘導前2 h口服600 mg加巴噴丁可顯著降低開顱手術患者術后24 h內靜息/運動時急性疼痛，減少PONV發生[29]。有研究表明，圍術期使用普瑞巴林在不增加不良反應的情況下可減輕術后疼痛[30]。但加巴噴丁或普瑞巴林可引起過度鎮靜、嗜睡、暈眩，增加意外跌倒風險，尤其對于老年和衰弱患者，應謹慎使用。

2.3 右美托咪定

右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，主要通過作用于中樞神經系統和外周神經系統α2受體產生相應的藥理作用，具有鎮靜、鎮痛、催眠、抗焦慮、降低應激反應的作用，且對呼吸的抑制作用弱，表現為“合作型”鎮靜，可用于喚醒麻醉。研究顯示，開顱手術圍術期應用右美托咪定在達到較好術后鎮痛效果的同時，可減少阿片類藥物用量及PONV發生率[31]。右美托咪定具有良好的神經生理學特性和神經保護作用，不增加ICP，不影響IONM，通過降低血壓而減少開顱術中與術后潛在出血風險[32]。此外，右美托咪定還可作為頭皮神經阻滯和切口局部浸潤麻醉的輔助用藥，并減少術后解熱鎮痛藥用量[18]。臨床應用時避免心動過緩或低血壓等不良反應。

2.4 糖皮質激素

糖皮質激素(如地塞米松、甲潑尼龍)具有鎮痛、止吐、解熱、抗炎等多種作用。開顱手術前服用糖皮質激素可減輕血管源性水腫，并通過調節外周傷害性感受器發揮抗炎作用。此外，因糖皮質激素具有中樞性止吐作用，圍術期應用糖皮質激素可降低術后PONV發生率，提高鎮痛滿意度[33]。使用糖皮質激素的風險包括消化道刺激、影響傷口愈合、糖穩態受損和鈉潴留，臨床應用時應平衡風險與獲益。除應用于多模式鎮痛外，有研究者認為糖皮質激素可作為頭皮神經阻滯局麻藥的輔劑，延長阻滯時間，增強鎮痛效果，但此結果仍存爭議，需進一步研究[34]。

3 容量管理

3.1 目標

開顱手術容量管理的目標是在維持足夠腦灌注的同時，避免容量過多導致腦水腫。腦灌注的維持需保持合適的平均動脈壓及ICP，術中嚴格控制動脈血壓和腦血流量是ERAS圍術期血流動力學管理的關鍵。

3.2 液體類型選擇

腦損傷及顱內占位可影響血腦屏障(blood-brain barrier, BBB)完整性，若BBB被破壞、滲透梯度消失，可發生腦水腫。此時可給予高滲溶液以使正常腦組織脫水，減小腦容量、降低ICP、保證腦灌注。通常采用甘露醇進行脫水治療，1.0 g/kg的甘露醇降低ICP效果較好，劑量過高不僅降壓效果降低且低鈉血癥發生風險增加[35]。低滲液可降低血漿滲透壓，加重腦水腫，術中應避免使用，臨床推薦使用等滲液。膠體液如羥乙基淀粉和明膠，具有較好的擴容效果，且有利于控制輸液量、預防腦水腫，應用較廣泛，但應警惕過敏反應、凝血功能異常及腎損傷等副作用。

3.3 目標導向液體治療

目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)是麻醉管理的重要組成部分。GDFT可通過優化心臟前負荷，維持有效血容量，保證微循環灌注和組織氧供，減少腦水腫及并發癥發生。可通過動脈脈搏波形法、連續心排血量監測法(FloTrac/Vigileo 監測法)、經食管超聲心動圖、經胸超聲心動圖等微創或無創方法，獲取患者外科術中每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)、心輸出量(cardiac output, CO)、心指數(cardiac index, CI)、每搏輸出量(stroke volume, SV)、脈壓變異率(pulse pressure variation，PPV)等指標，及時動態反映患者容量變化及指導GDFT。SVV或PPV需在機械通氣條件下評估且機體無開胸、心律失?；蛐募〖膊〉群喜Y。目前GDFT在開顱手術中應用效果的研究較少，期待開展神經外科前瞻性隨機對照研究，以具體指導GDFT。

4 呼吸管理

4.1 保護性肺通氣

ERAS管理倡導保護性肺通氣策略，以保護和改善肺功能，減少肺部并發癥，降低通氣相關性肺損傷(ventilator-induced lung injury, VILI)發生率和患者死亡率。開顱手術可采用小潮氣量聯合呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)的保護性肺通氣策略：潮氣量設置為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，PEEP為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 mm Hg)[36]；術中及術畢使用有效的肺復張間歇膨肺，以減少術后肺部并發癥發生[37]。

4.2 維持呼氣末二氧化碳正常低限

既往建議神經外科術中采用過度通氣，維持呼氣末CO2在較低水平(一般保持在30 mm Hg左右)，以減少腦血流量、降低ICP，便于手術操作。近年來研究顯示，過度通氣難以長時間維持降低ICP的作用，且長時間過度通氣可引起或加重腦缺血、損傷神經功能等。建議維持術中呼氣末CO2在正常值低限(35 mm Hg左右)，減輕VILI，改善患者術后肺功能[38]。

5 其他管理

5.1 體溫保護

薈萃分析指出，目前尚無證據表明術中低體溫可降低開顱手術患者神經系統并發癥發生率和圍術期死亡率，且低體溫導致的不良影響不容忽視，包括術后寒戰、凝血功能紊亂、延長恢復室停留時間、麻醉蘇醒延遲，增加術后感染、心肌缺血和心律失常發生率，延長住院時間等[39]。此外，開顱手術時間較長易導致患者失溫，加上術中鹽水沖洗術野影響體溫中樞周圍區域，導致患者更易發生低體溫。因此，開顱手術ERAS管理強調在圍術期采用體溫保護策略，包括等候區保溫，采用溫床墊、溫毯，加溫和加濕麻醉氣體，采用輸血輸液加溫裝置等，并維持手術室環境溫度高于21 ℃[40]。

5.2 術后惡心嘔吐

開顱手術后PONV總體發生率為47%[41]，其可導致ICP升高，增加顱內出血、腦水腫和誤吸風險，應高度重視開顱手術PONV的預防，預防性用藥包括5-羥色胺受體拮抗劑、糖皮質激素、抗組胺藥、多巴胺受體拮抗劑等，其他措施包括采用丙泊酚維持麻醉、減少吸入性麻醉藥特別是氧化亞氮的使用、多模式鎮痛等。清醒開顱手術也應注意預防術中惡心嘔吐。一項對腦膠質瘤清醒開顱手術的研究中，術前應用5 mg地塞米松預處理可降低腦膠質瘤患者清醒開顱術中嘔吐的發生率，但可引起圍術期高血糖[42]。

5.3 血糖管理

血糖維持在適宜范圍可避免加重開顱手術中對神經的損傷。研究顯示，術中高血糖可增加開顱手術術后感染和死亡風險，是患者預后不良的危險因素[43]。建議行擇期開顱手術的患者術前血糖控制在7 mmol/L及以下，糖尿病患者術前使用胰島素將血糖控制于7.8～10.0 mmol/L[44]。

6 小結

隨著醫療技術的進步以及患者對生活質量要求的提高，ERAS應運而生。作為ERAS管理的重要內容，現代麻醉學管理涵蓋圍術期鎮痛鎮靜、容量管理、呼吸管理、體溫保護、血糖管理等各個方面。對開顱手術麻醉管理最新進展進行總結，有助于神經外科、麻醉科和護理人員在開顱手術圍術期踐行ERAS管理理念，不斷提升臨床質量、保障患者安全。同時，期待國內外盡快制訂開顱手術ERAS管理麻醉指南和專家共識，使ERAS管理更加規范化、普及化。

作者貢獻：李藝負責查閱文獻、撰寫論文初稿；劉子嘉負責文章構思和修訂論文；拉巴次仁提出修改意見；申樂參與論文修訂。

利益沖突：無