中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)(五)

中華醫(yī)學會外科學分會 中華醫(yī)學會麻醉學分會

結直腸手術

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在結直腸外科領域的應用最早可追溯到上世紀90年代，來自丹麥哥本哈根的外科團隊于1995年報道了ERAS在乙狀結腸手術中的應用經(jīng)驗。隨后，結直腸外科領域出現(xiàn)了越來越多應用ERAS的經(jīng)驗報道，但具體措施仍存在一定的差異。近年來，隨著對ERAS理念認識的逐步深入以及相關臨床研究的規(guī)范化開展，使得ERAS在結直腸外科的應用有了較多的高級別循證醫(yī)學證據(jù)。因此，中華醫(yī)學會外科學分會與中華醫(yī)學會麻醉學分會在2018版指南的基礎上，通過對近年文獻的復習總結，結合循證醫(yī)學證據(jù)、臨床經(jīng)驗與國情修訂本指南，以促進ERAS在我國結直腸外科的規(guī)范化應用。

1 術前宣教

ERAS需要以多學科協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)的形式開展，包括外科、護理、麻醉學科等醫(yī)療團隊在術前應有針對性地與患者及家屬進行充分溝通交流，向患者宣教結直腸手術圍術期采用ERAS措施的重要性與注意事項，包括腸道準備、飲食管理、功能鍛煉等，尤其是對于需行腸造口的患者，還應進行詳細的針對性宣教與指導，包括造口日常護理及其相關并發(fā)癥處理等，以緩解患者焦慮、恐懼及緊張情緒，提高依從性，協(xié)助患者在圍術期更好地配合各項治療措施，降低再住院率[1]。

建議：采用MDT形式對患者進行有針對性的術前咨詢與指導，尤其是對于擬行腸造口的患者，需行包括造口護理及其相關并發(fā)癥處理等內(nèi)容的宣教，以緩解患者焦慮緊張情緒，提高依從性(證據(jù)等級：低;推薦強度：強烈推薦)。

2 術前預康復

2.1 術前風險評估

結直腸手術患者器官系統(tǒng)功能、營養(yǎng)、運動、睡眠、疼痛等狀況以及心理狀態(tài)是評估的重點。結直腸手術以中老年患者居多，運動量少，器官系統(tǒng)功能儲備低，焦慮和睡眠障礙發(fā)生率高[2]，建議通過握力試驗、6 min步行試驗、學習與記憶測評、生活能力等進行篩查；評估及針對性治療因惡性腫瘤所致的惡病質(zhì)、放化療不良反應、嚴重營養(yǎng)不良、中重度貧血以及嚴重內(nèi)環(huán)境失衡等，以促進術后康復。

建議：全面評估和改善患者術前營養(yǎng)及器官系統(tǒng)功能狀態(tài)，減輕焦慮、調(diào)整睡眠(證據(jù)級別：中;推薦強度：強烈推薦)。

2.2 術前康復訓練

對于有可能影響患者術后康復的情況，應進行術前評估與調(diào)整，以減少并發(fā)癥，促進康復。術前一定量的運動訓練有助于提高功能儲備，降低術后并發(fā)癥風險，提倡術前進行有氧和抗阻運動至少2周，≥3次/周， 40～60 min/次[3]。結合我國國情，建議術前接診后即開始進行康復訓練宣教和指導，針對圍術期容易誘發(fā)和/或加重器官功能不全的多種因素，進行有針對性的運動訓練，如握拳鍛煉、擴胸運動、深呼吸、哈氣排痰、腹肌加強訓練、提臀縮肛訓練、踝泵運動等， 1～2次/d， 5～10 min/次，每節(jié)運動維持5～10 s[4]。

建議：術前康復訓練是ERAS的重要措施；術前針對性康復訓練有助于提高功能儲備，降低術后并發(fā)癥，促進患者術后康復；預康復措施應貫穿至圍術期全程(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

2.3 預防性抗血栓治療

結直腸手術患者是圍術期靜脈血栓栓塞癥(venous thrombusembolism, VTE)高危人群，未采用預防措施的結直腸癌手術患者，術后VTE發(fā)生率高達10.59%。術后VTE風險因素包括高齡、高血壓、糖尿病合并肥胖、潰瘍性結腸炎、晚期惡性腫瘤(Ⅲ 或Ⅳ期)、高凝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素使用史、腹腔鏡手術、術后出現(xiàn)腸梗阻和吻合口漏并發(fā)癥等。通過臨床表現(xiàn)(下肢腫脹、疼痛)、Caprini評分、血管超聲以及血栓彈力圖監(jiān)測，可進一步評估VTE風險。應用ERAS預防性抗血栓路徑，可顯著降低術后VTE的發(fā)生率[5]。結直腸手術患者術后下床活動之前，如無禁忌，均應使用彈力襪和/或間斷氣動壓縮(intermittent pneumatic compression，ICP)或進行坐立的適應性準備活動。中高危患者建議采用機械加藥物預防VTE。低分子肝素或普通肝素可減少VTE的發(fā)生率和病死率，且出血風險也較低。與單純ICP比較，ICP聯(lián)合藥物預防可降低肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

建議：術前采用Caprini評分對結直腸癌手術患者進行VTE風險評估；通過機械性措施預防VTE直至出院；對中高危患者建議采用機械聯(lián)合圍術期藥物預防VTE(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

3 術前腸道準備

機械性腸道準備可致水電解質(zhì)的丟失及紊亂，增加手術應激及術后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究顯示，機械性腸道準備不能使患者獲益，并未降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素可顯著降低手術部位感染(surgical site infection，SSI)的發(fā)生率。對于擇期結直腸手術，美國加速康復與圍術期質(zhì)量控制學會不推薦單獨進行機械性腸道準備，推薦口服抗生素聯(lián)合機械性腸道準備作為術前常規(guī)措施[7]。

對于擇期右半結腸切除及腹會陰聯(lián)合切除手術，不建議術前常規(guī)進行機械性腸道準備；對于擇期左半結腸切除及直腸前切除手術，可選擇口服緩瀉劑(如乳果糖等)聯(lián)合少量磷酸鈉鹽灌腸劑；對中低位直腸癌保肛手術、術中需要腸鏡定位或嚴重便秘的患者，建議術前應在聯(lián)合口服抗生素的同時給予充分的機械性腸道準備。

建議：根據(jù)具體情況選擇術前腸道準備的方式，行機械性腸道準備時建議聯(lián)合口服抗生素(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

4 術前禁食及口服碳水化合物清飲料

結直腸患者可因高齡、腹瀉或便秘、脫水、出血、長時間禁食等原因，易致血容量不足、能量和營養(yǎng)缺乏，建議術前口服碳水化合物飲料。對于有消化道梗阻的患者，術前需行胃腸減壓。

建議：擇期無消化道梗阻的患者，麻醉誘導前6 h可進食不含油炸、脂肪及肉類的固體食物，術前2 h可口服無渣碳水化合物飲料(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

5 麻醉前用藥

參見總論部分。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表篩查患者焦慮狀態(tài)，中重度焦慮可增加術后疼痛，建議選用藥物或?qū)？浦委焄8]。

建議：術前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物，中重度焦慮患者建議選用藥物治療或?qū)？浦委?證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

6 預防性抗生素的使用

參見總論部分。

建議：結直腸手術應在手術前30～60 min預防性靜脈輸注抗生素(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

7 麻醉方案及管理

建議選擇全身麻醉聯(lián)合切口浸潤麻醉或全身麻醉聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯或外周神經(jīng)阻滯等麻醉方式，宜用半衰期較短的麻醉藥物誘導和維持；保持較深肌松，有助于術野充分顯露，降低創(chuàng)傷應激。無論是開放還是腹腔鏡手術，均推薦切口浸潤麻醉。對于經(jīng)肛門手術，可聯(lián)合骶管鎮(zhèn)痛。術中輔助靜脈輸注利多卡因、右美托咪定有助于增強鎮(zhèn)痛及抗應激效果。

術前實施超聲引導神經(jīng)阻滯，如腹橫肌平面阻滯[9]、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯等，可以有效減少術中阿片類藥物和其他全身麻醉藥物用量，利于術后快速蘇醒、胃腸功能恢復和早期下地活動等。對于開放手術，硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果更好，惡心、嘔吐等副反應少，且有利于腸道血流灌注；對于腹腔鏡手術，不建議硬膜外鎮(zhèn)痛，因鞘內(nèi)嗎啡、局部浸潤麻醉及患者自控鎮(zhèn)痛等與之效果相當。

應用腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)監(jiān)測，維持適宜鎮(zhèn)靜深度(BIS值40～60)，尤其適于老年患者，以減少靜脈麻醉藥物相關的術后認知功能障礙。根據(jù)循環(huán)指標及平均動脈壓監(jiān)測等進行術中容量管理，預防性輸注適量縮血管藥物有助于維持血容量，避免血容量不足或過負荷。血流動力學監(jiān)測和心臟超聲監(jiān)測，有助于指導急危重癥和老年患者的容量管理。

腹腔鏡手術中氣腹監(jiān)測和管理十分重要。建立氣腹前應補充血容量，以防止氣腹壓迫腹腔血管，造成回心血量減少所致的低血壓甚至心搏驟停。二氧化碳初始流速控制在1 L/min，根據(jù)術野顯露條件，維持氣腹壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣腹期間應加強血壓、心率、氣道壓、PETCO2和動脈血氣動態(tài)監(jiān)測，調(diào)整呼吸循環(huán)參數(shù)，實施肺保護通氣策略，在氣管導管拔除后鼓勵患者進行“哈氣排痰”，減少肺不張的發(fā)生[10]。氣腹結束時，切忌快速排出二氧化碳，避免二氧化碳排出綜合征。恢復室內(nèi)氣管導管拔除前應監(jiān)測動脈血氣，調(diào)整PaCO2與PETCO2差值。

單孔腹腔鏡和肥胖患者術野暴露困難需要深肌松維持手術操作，有助于降低氣腹壓力，減少其對呼吸循環(huán)的影響。此時可加大肌松藥物用量，加強肌松監(jiān)測，維持四個成串刺激(train of four stimulation，TOF)值為0，強直刺激后單刺激肌顫搐計數(shù)(post titanic count，PTC)1或2，術后有效肌松藥拮抗，避免肌松藥殘余作用及其相關并發(fā)癥。術中、術后均需監(jiān)測雙肺呼吸音和皮下氣腫。

建議：采用全身麻醉復合局部麻醉，推薦短效全身麻醉藥，維持適宜的麻醉深度。規(guī)范應用氣腹技術，對于預估術野暴露困難的腹腔鏡手術實施深肌松管理，加強氣腹期間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、循環(huán)、呼吸與肌松監(jiān)測，實施肌松藥拮抗[①應用短效麻醉藥(證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦);②使用腦功能監(jiān)測(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦);③ 深肌松降低腹腔鏡術中腹內(nèi)壓(證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦);④監(jiān)測肌松水平并完全拮抗(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)]。

8 術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的防治

除總論中的PONV高風險因素外，結直腸手術中腸梗阻、術前新輔助治療、使用抗厭氧菌藥物等均會增加PONV風險，推薦預防性使用二聯(lián)、三聯(lián)止吐藥物，有助于術后盡早進飲進食，恢復腸道功能[11]。

建議：多模式防治PONV(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

9 手術方式的選擇

9.1 腹腔鏡手術

腹腔鏡手術已成為結直腸癌治療的標準術式。4項RCT(Barcelona trial, COST, COLOR, CLASICC)研究發(fā)現(xiàn)，與開腹結直腸癌手術比較，腹腔鏡手術具有術中失血少、術后疼痛輕、腸功能恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。RCT研究(ACOSOG Z6051、ALaCaRT)顯示腹腔鏡手術可致更高的環(huán)周切緣陽性率和不完全的全系膜切除，但是長期隨訪結果顯示，腹腔鏡結腸癌術后與開放手術比較遠期預后類似(3年無病生存率：75.8% 比 75.3%；3年總生存率：82.2% 比 83.5%)[12- 13]。

國內(nèi)外指南建議，腹腔鏡結直腸癌手術應由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施，不適于局部進展期、腫瘤導致急性腸梗阻或穿孔的患者[14]。

建議：腹腔鏡結直腸癌手術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，局部進展期、腫瘤導致急性腸梗阻或穿孔的患者審慎選擇腹腔鏡手術(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

9.2 機器人手術

達芬奇手術機器人系統(tǒng)具有操作靈活，視野清晰，可以過濾震顫等優(yōu)勢，近年來正在逐步推廣。一項納入29個中心471例直腸癌患者的RCT研究(ROLARR)顯示，腹腔鏡與機器人手術組在中轉(zhuǎn)開腹率、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤根治性、術后30 d病死率、膀胱功能及性功能障礙等方面差異無統(tǒng)計學意義[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡及開放直腸癌手術比較，機器人輔助直腸癌手術具有潛在降低環(huán)周切緣陽性率的優(yōu)勢，遠端切緣陽性率、淋巴結檢出率、局部復發(fā)率、長期生存率等差異無統(tǒng)計學意義。由于右半結腸癌手術操作范圍較大，機器人手術推廣應用相對緩慢。回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡右半結腸癌手術比較，機器人手術具有胃腸功能恢復快、術中出血少等優(yōu)勢，術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率等差異無統(tǒng)計學意義，對遠期預后的影響尚需進一步研究評價。

建議：機器人輔助結直腸癌手術由具有機器人輔助結直腸癌手術經(jīng)驗的醫(yī)師慎重開展(證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦)。

9.3 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision, taTME)

taTME是近年來結直腸外科領域的新技術和研究熱點。其“自下而上”的獨特解剖視角，為既往腹腔鏡手術中存在的盆底解剖空間狹小、腫瘤遠端切緣判斷困難、腹部存在切口等問題，在理論上提供了合理的解決方案。已經(jīng)證實taTME手術具有手術創(chuàng)傷小、TME標本質(zhì)量高等優(yōu)勢，且國際taTME網(wǎng)絡登記數(shù)據(jù)庫公布其近期腫瘤學評價不劣于腹腔鏡或開放TME手術[16]，為中低位直腸癌手術探索了一條實踐ERAS策略的新途徑。挪威的一項隊列研究顯示，taTME手術有較高的術后局部復發(fā)率，故仍需以審慎的態(tài)度評價其臨床應用[17]。

建議：taTME手術具有創(chuàng)傷小、TME標本質(zhì)量高、腫瘤學療效不劣于傳統(tǒng)TME手術等優(yōu)勢，建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師慎重開展(證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦)。

9.4 腹腔鏡及機器人輔助結直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術

肝臟是結直腸癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移器官，嚴重影響患者預后，根治性手術切除是改善預后的有效方法，包括同期或分期切除，最佳治療模式尚存爭議。與分期切除相比，同期切除具有縮短住院時間，降低住院費用，提高切除率等優(yōu)勢，但可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[18]。對位于周邊或局限于半肝的轉(zhuǎn)移灶，肝切除量≤50%，肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉(zhuǎn)移均可切除的患者，可一期切除。臨床研究已證實腹腔鏡及機器人手術同期切除結直腸癌及肝轉(zhuǎn)移病灶的有效性及安全性，具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕等優(yōu)勢，遠期療效尚需高級別證據(jù)證實[19]。

建議：腹腔鏡及機器人輔助結直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師同期或分期實施(證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦)。

9.5 轉(zhuǎn)流性腸造口

轉(zhuǎn)流性腸造口能否降低直腸癌術后吻合口漏發(fā)生率尚無定論，但可減輕相關臨床癥狀，有利于治療和恢復[20]。對于吻合口漏風險高的患者，建議行轉(zhuǎn)流性腸造口。低位直腸腫瘤、體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2、合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、長期應用糖皮質(zhì)激素、新輔助放化療等為吻合口漏的危險因素，吻合口血供較差或存在張力繼發(fā)吻合口漏的風險亦顯著增高。

橫結腸及末端回腸造口術是兩種最常見的消化道轉(zhuǎn)流方式。對于敏感皮膚及可能無法還納的患者建議選擇橫結腸造口，其余可行末端回腸造口。腸造口可致周圍皮炎、造口脫垂等并發(fā)癥，二次還納手術可能延長患者總住院時間，加重經(jīng)濟負擔，尚有成為永久性造口的可能，造口期間對患者生活質(zhì)量亦有負面影響。

對存在較高吻合口漏風險的直腸癌患者，保護性造口有利于加快康復，符合ERAS原則，但應嚴格掌握適應證。對于需要腸造口的患者，應精細操作，加強針對性宣教與指導，以降低造口相關并發(fā)癥，減少再住院率。

建議：對于術后吻合口漏高風險患者，建議行轉(zhuǎn)流性腸造口(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

10 鼻胃管

有Meta分析顯示在擇期結直腸手術中應避免常規(guī)留置鼻胃管，有助于降低發(fā)熱、咽炎、肺不張、肺炎和惡心、嘔吐的發(fā)生率，并未增加吻合口漏的發(fā)生率[21]。有胃腸脹氣者，可臨時留置鼻胃管減壓，并在術后盡早拔除。對于有消化道梗阻的患者，需留置鼻胃管行胃腸減壓。

建議：擇期結直腸手術后無須常規(guī)留置鼻胃管(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

11 預防術中低體溫

正常體溫是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的基本保障，低體溫可增加心血管不良事件發(fā)生率，影響凝血功能，導致麻醉蘇醒延遲，增加手術切口感染發(fā)生率[22]。結直腸手術中應常規(guī)進行體溫監(jiān)測并采取必要的保溫措施，例如：保持室溫不低于21 ℃，減少患者身體暴露，加溫靜脈輸液與腹腔沖洗液至37 ℃，使用保溫毯及充氣暖風機等，以維持核心體溫不低于36 ℃，對于長時間腹腔鏡手術，CO2氣體輸出時應加溫。此外，也須注意防止術中體溫過高。

建議：術中常規(guī)監(jiān)測體溫并采取必要的體溫調(diào)節(jié)措施(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

12 圍術期液體管理

提倡零平衡體液狀態(tài)。由麻醉藥物和神經(jīng)阻滯所致的血管擴張而導致的容量相對不足，除適量補充液體外，還可使用小劑量縮血管藥物，避免容量負荷過重。

合并腸梗阻、惡心嘔吐及長時間禁飲禁食的患者，可能存在低血容量、電解質(zhì)紊亂風險，建議使用復方電解質(zhì)溶液擴容；對于有明顯營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血的患者，還應注意補充蛋白等膠體溶液，維持膠體滲透壓；合并嚴重心肺疾病、手術難度大、手術時間長等高危患者，應采用目標導向液體管理方案，有助于減少心、腦、肺、腎以及消化系統(tǒng)等并發(fā)癥，縮短入住ICU和總住院時間等[23]。

建議：術中建議維持液體近零平衡狀態(tài)，避免容量負荷過重或不足；高危患者和液體大量丟失(失血量>10 mL/kg)的患者，建議采用目標導向液體管理方案(證據(jù)等級：高；推薦強度：強列推薦)。

13 腹腔或盆腔引流管的管理

有研究證實，擇期結直腸術后患者無需常規(guī)留置腹腔引流管，并不增加術后感染及吻合口漏等并發(fā)癥[24]。但對于直腸手術尤其是低位直腸癌行保肛手術，吻合口漏發(fā)生率較高，術中可視腹腔及吻合口狀況，選擇性留置腹腔引流管。術后排除吻合口漏、腹腔出血、感染等并發(fā)癥，腸功能恢復后可盡早拔除。

建議：結腸手術后不建議常規(guī)留置腹腔引流管；直腸手術后，根據(jù)術中情況選擇性留置盆腔引流管(證據(jù)等級：中; 推薦強度：強烈推薦)。

14 導尿管

導尿管留置時間≥2 d，可顯著增加尿路感染的發(fā)生率。有數(shù)據(jù)表明行擇期結腸手術的患者，術后不常規(guī)留置導尿管，尿潴留發(fā)生率為9.0%，尿路感染發(fā)生率為1.5%。結直腸術后早期拔除導尿管(術后24 h)并口服α受體阻滯劑可較好地預防術后尿潴留的發(fā)生[25]。對于直腸手術的患者，可根據(jù)術中盆腔自主神經(jīng)保護情況酌情延長導尿管留置時間。

建議：24 h后拔除導尿管(證據(jù)等級：低; 推薦強度：強烈推薦)。

15 預防術后腸麻痹

術后腸麻痹是術后延遲出院的重要原因之一，尚無有效防治術后腸麻痹的藥物，綜合措施包括：明確腸麻痹病因并采取針對性治療措施；不使用或早期拔除鼻胃管；提倡聯(lián)合超聲引導的外周神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛；減少阿片類藥物使用；避免圍術期液體負荷過重；提倡腹腔鏡微創(chuàng)手術；盡早恢復經(jīng)口進食；可咀嚼口香糖及使用愛維莫潘等藥物。

建議：多模式鎮(zhèn)痛、腹腔鏡手術、避免液體負荷過重、避免鼻胃管等綜合措施(證據(jù)等級：高; 推薦強度：強烈推薦)。

16 低位前切除術后綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)、肛門功能保護與評估

LARS表現(xiàn)為多種排便異常癥狀，包括次數(shù)增多、便急、便頻及失禁等[26]。不同的手術技術與策略、括約肌及相應神經(jīng)纖維的機械性和物理性損傷，均與LARS及其嚴重程度密切相關。隨著時間的延長，LARS的上述癥狀會逐漸緩解，但近60%的患者LARS癥狀會持續(xù)存在，約50%的患者表現(xiàn)為重度LARS，嚴重影響患者術后生活質(zhì)量[27]。因此，對于直腸癌患者應盡可能保護肛門功能并予以功能評估。

對于中低位直腸癌患者術前應常規(guī)以盆腔高分辨率MRI進行評估，同時進行MDT討論，避免不必要的放療。術中應注意對盆腔神經(jīng)和肛門括約肌的保護。術后基于詳細病史詢問和體格檢查評估肛門功能，建議采用LARS評分表對肛門功能進行主觀評估，判斷嚴重程度。常規(guī)進行直腸指診，了解吻合口位置、有無狹窄、漏等情況，初步評估肛門括約肌功能。其他評估肛門功能的檢查包括：肛管直腸測壓、直腸腔內(nèi)超聲和排便造影檢查。

建議：盡可能保護直腸癌患者肛門功能并進行肛門功能評估，預防或減輕LARS(證據(jù)等級：低;推薦強度：一般性推薦)。

17 術后鎮(zhèn)痛

對于開放或腹腔鏡手術，進行局麻藥切口浸潤是必要的。為避免腸麻痹、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留，應盡量減少阿片類藥物用量，κ受體激動劑具有預防及治療內(nèi)臟痛的作用，建議優(yōu)選。

建議：術后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，盡量減少阿片類藥物用量(證據(jù)等級：高;推薦強度：強烈推薦)。

17.1 硬膜外鎮(zhèn)痛

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛存在術后低血壓和尿潴留的風險，對腹腔鏡結直腸手術患者鎮(zhèn)痛獲益不大，甚至可能延長住院時間。而對開放性結直腸手術，硬膜外鎮(zhèn)痛有助于腸功能恢復，降低呼吸和心血管并發(fā)癥的風險。但對于行經(jīng)腹會陰直腸切除術的患者，采用腰段硬膜外鎮(zhèn)痛，可能因S1-S3神經(jīng)阻滯不全，導致鎮(zhèn)痛效果不佳，可聯(lián)合骶管鎮(zhèn)痛或口服鎮(zhèn)痛藥物。

術后鎮(zhèn)痛48～72 h后應拔除硬膜外導管。如果使用低分子肝素抗凝，須停藥12 h后拔除。同時應觀察穿刺導管有無移位、穿刺點出血、感染等并發(fā)癥。

建議：開腹手術采用硬膜外鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級：高; 推薦強度：強烈推薦)。

17.2 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflamma-tory drugs，NSAIDs)

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的重要措施之一。越來越多的證據(jù)表明，術后早期短時使用NSAIDs，可以改善結直腸手術后腸功能恢復，減少阿片類藥物的用量，以及并發(fā)癥的發(fā)生率；無論是選擇性還是非選擇性NSAIDs，均未顯示增加結直腸手術后吻合口漏的風險[28]。使用NSAIDs時，應警惕出血、潰瘍、腎功能損害等潛在風險。術前使用COX- 2特異性NSAIDs進行疼痛預康復治療，也可有效降低術后阿片藥物用量，加速患者術后康復[29]。

建議：無禁忌證患者，推薦術前及術后早期應用NSAIDs，不宜超過3 d；并應警惕相關并發(fā)癥風險(證據(jù)等級：中; 推薦強度：強烈推薦)。

17.3 外周神經(jīng)阻滯

有多項隨機對照試驗表明，超聲引導雙側腹橫肌平面阻滯，可使多種腹部手術患者獲益，有助于減少阿片類藥物的用量及加速胃腸道功能恢復。連續(xù)腹橫肌平面阻滯可促進胃腸蠕動，縮短術后住院時間。超聲引導單次雙側腰方肌平面阻滯，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于雙側腹橫肌平面阻滯[30]。神經(jīng)阻滯時應警惕局麻藥的用量和毒性反應。

建議：腹腔鏡手術采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛重要措施之一(證據(jù)等級：中; 推薦強度：強)。

17.4 鎮(zhèn)痛輔助用藥

聯(lián)合輔助用藥如靜脈輸注利多卡因、右美托咪啶、艾司氯胺酮、硫酸鎂、腎上腺糖皮質(zhì)激素或加巴噴丁等，可有效減少術中阿片類藥物劑量，降低疼痛強度。圍術期穴位電針刺激也可減輕術后疼痛。

建議：對于無禁忌證的結直腸手術患者，可聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛輔助藥物(證據(jù)等級：低; 推薦強度：強烈推薦)。

18 圍術期營養(yǎng)狀態(tài)的評估及營養(yǎng)支持治療

除總論部分相關內(nèi)容外，術前應對結直腸手術患者進行飲食管理宣教，在麻醉恢復期間，無嗆咳、惡心嘔吐、腹脹和頭暈，即可進行試飲水，觀察不良反應，根據(jù)患者需求逐漸增量，術后2 h即可正常飲水。

結直腸手術后早期(24 h內(nèi))經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)均不會導致感染或胃腸功能恢復延遲，術后早期開放飲食可提供能量、蛋白質(zhì)并減少因禁食導致的胰島素抵抗[31]。與流質(zhì)飲食比較，少渣飲食可以減少惡心，促進腸道功能恢復而不會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。對于術后不能盡早開始經(jīng)口進食或能量攝入不足(<60%的必需熱量)>7 d且有管飼指證的患者，可在術后24 h內(nèi)開始管飼，需要注意的是管飼速率應較緩慢(10～20 mL/h)。對于術后存在嚴重營養(yǎng)不良的患者，應及時開始營養(yǎng)支持治療。

建議：圍術期應常規(guī)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，若術前存在營養(yǎng)不良，應提前7～10 d進行營養(yǎng)支持治療，首選口服營養(yǎng)補充;術后盡早恢復正常飲食，營養(yǎng)不良者出院后應繼續(xù)口服補充輔助營養(yǎng)物(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

19 術后早期活動與康復訓練

有研究顯示，手術患者應于術前4～6周開始康復訓練，術后患者早期下床活動和康復訓練也有助于ERAS的實施。影響早期活動與康復訓練的因素有：日常生活習慣、疼痛、營養(yǎng)狀況、留置管道、并存疾病等。術后早期活動有助于減少肺部并發(fā)癥及胰島素抵抗，預防心血管事件發(fā)生，促進器官功能恢復。

為了提高術后早期活動的依從性，術前應進行患者宣教。麻醉復蘇后，即可臥床進行康復訓練，做好下床適應性準備。術后1 d在陪護下站立、移步并行走，并逐漸增加運動量，每天堅持訓練，但需警惕運動時跌倒。直腸手術易影響盆底功能，需加強提臀縮肛訓練[32]。康復訓練應延伸至術后日常生活中。

建議：術后1 d鼓勵患者在陪護下下床活動，并注意防范跌倒;康復訓練應前移至術前，并延伸至術后日常生活中(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

20 評估及審查制度

臨床路徑的標準化及對ERAS執(zhí)行質(zhì)量的審查，有利于質(zhì)量的持續(xù)改進。可以通過3個維度評估ERAS的效果：(1)ERAS對臨床結局如住院時間、再入院率、并發(fā)癥的影響。(2)功能恢復及患者的體驗。(3)對ERAS方案的依從性(或變異性)。

建議：系統(tǒng)地審查是判斷預后及評估依從性的重要方法，有利于對ERAS方案的成功執(zhí)行(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

21 出院標準及隨訪

參見總論部分。出院標準一般包括：自由行走、口服鎮(zhèn)痛劑時無痛、恢復半流飲食、無并發(fā)癥風險、住院后有被照護條件、患者同意出院。

建議：制訂以保障患者安全為基礎的、可量化的、具有可操作性的出院標準(證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

結直腸外科是應用ERAS路徑循證醫(yī)學證據(jù)最充分的學科，上述ERAS路徑在上一版的基礎上進行了以循證醫(yī)學為基礎的優(yōu)化，大部分推薦具有較高級別的證據(jù)支持。在實施ERAS過程中仍需注重診療措施的個體化應用，以患者安全為首要原則，在此基礎上提升患者康復速度，降低醫(yī)療經(jīng)濟成本。

中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)(五)編審委員會名單：

總編審：趙玉沛(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、黃宇光(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科)

審定專家：

外科領域：姜洪池(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院外科)、秦新裕(復旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科)、竇科峰(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院普通外科)、張忠濤(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普通外科)、蔡秀軍(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科)、季加孚(北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科)、田利國(《中國實用外科雜志》編輯部)

麻醉領域：熊利澤(同濟大學附屬上海第四人民醫(yī)院)、鄧小明(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)麻醉學部)、米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心麻醉科)、俞衛(wèi)鋒(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科)、姚尚龍(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、薛張綱(復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科)、馬正良(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科)、郭曲練(中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科)、彭云水(《中華麻醉學雜志》編輯部)

執(zhí)筆：陳向東(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、杜曉輝(解放軍總醫(yī)院普通外科醫(yī)學部)、馮藝(北京大學人民醫(yī)院麻醉科)、劉騫(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科)、律峰(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科)、閔蘇(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科)、孫晶(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科)、陶凱雄(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科)、王權(吉林大學第一醫(yī)院普外科)、楊建軍(鄭州大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學部)、姚宏偉(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普外科)、張衛(wèi)(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)肛腸外科)

執(zhí)筆統(tǒng)籌：姚宏偉、閔蘇

執(zhí)筆總統(tǒng)籌：楊尹默(北京大學第一醫(yī)院普通外科)、王天龍(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突