腹膜后脂肪肉瘤12例臨床診療分析

朱學華，劉澤南，夏海綴，陸 敏，盧 劍，馬潞林

(北京大學第三醫院：1.泌尿外科；2.病理科，北京 100191)

腹膜后脂肪肉瘤(retroperitoneal liposarcoma，RPLS)是指起源于腹膜后非特定臟器的一類惡性腫瘤，約占腹膜后軟組織腫瘤的50%[1]。2013年WHO將脂肪肉瘤分為高分化脂肪肉瘤(well differentiated liposarcoma，WDLPS)、去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcoma，DDLPS)、黏液型脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma，MYLPS)、多形性脂肪肉瘤(pleomorphic liposarcoma，PLLPS)、混合型脂肪肉瘤(mixed liposarcoma，MXLPS)5種類型[2]。法國癌癥中心聯合會(French Federation of Cancer Centers，FNCLCC)根據腫瘤組織學分化(1～3分)、核分裂像(1～3分)及壞死(1～2分)提出組織學分級，由3個參數相加后的得分表示,1級(G1)總分為2～3分，2級(G2)為4～5分，3級(G3)為6～8分[3]。由于腹膜后解剖位置深在，空間大，腹膜后脂肪肉瘤起病隱匿，無特異性臨床癥狀。腫瘤較大壓迫或侵犯周圍臟器如腎臟、胃腸道、腰大肌及腹膜后神經血管組織時會出現腰痛、腹脹、納差、下肢沉重及麻木等非特異性癥狀，早期診斷困難[4]。本研究回顧性分析2010年1月到2020年9月我院泌尿外科收治的12例行手術治療且術后病理明確診斷的RPLS患者的臨床病理資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例患者中，男女各6例；患者中位年齡67.5(29～72)歲；初發者7例；首次復發者5例次，二次復發者2例次。初發與復發患者臨床病理資料比較見表1(由于樣本量小，初發與復發患者在各比較項中均未見顯著差異)。臨床表現：體檢發現者5例次，伴有臨床癥狀者或體征者9例次，包括腰腹部疼痛5例次、觸及腹部腫物2例及下肢水腫2例。具體見表1。

表1 初發與復發患者臨床病理資料比較

1.2 納入及排除標準納入標準：①術前完善腹盆腔增強CT檢查；②于我院行手術治療且術后病理證實為RPLS。排除標準：①術后病理為腹膜后其他類型腫瘤，如脂肪瘤、腎臟來源脂肪肉瘤;②因手術禁忌、遠處轉移等因素而未行手術治療者;③臨床資料不完整者。

1.3 診斷方法所有患者術前均完善腹盆腔增強CT以評估腫瘤的性質、位置、大小、數量、腫瘤與周圍臟器或組織如腎臟、胃腸道、大血管的關系，顯示腫瘤血流情況及有無其他臟器遠處轉移，以指導治療策略及手術方案的制定。1例患者行腹盆腔MR檢查進一步評估腫瘤與腹主動脈、下腔靜脈的關系。腫瘤直徑(17.5±6.8)cm，腫瘤負荷(44.4±18.9)cm(腫瘤負荷為長、寬、高三徑之和)。術前CT考慮伴有臨近臟器/組織受累者11例次，其中腎臟受累者7例次，腎上腺受累者2例次，腰大肌受累者3例次，胃腸道受累者2例次，脾臟及胰腺受累者1例次，下腔靜脈、腸系膜上動脈及左腎靜脈受累者1例次。

2 結 果

2.1 治療情況對于術前CT懷疑有臨近臟器或組織侵犯者均謹慎探查腫瘤邊界，明確有無相應臟器或組織受累，明確有臟器或組織受侵者，經謹慎評估手術風險后行聯合臟器切除以最大限度完整切除腫瘤。聯合臟器切除8例，均含腎臟切除；另含腎上腺切除3例，左半結腸切除1例，下腔靜脈壁切除修補1例。中位手術時間316(109～548)min，中位出血量600(15～2 000)mL，術中中位輸血量800(0～2 400)mL，中位住院時間12.5(8～24)d。術后病理示DDLPS 5例、WDLPS 6例次、MYLPS 2例、WDLPS伴局部去分化纖維肉瘤1例(圖1～3)。

A：腹盆腔增強CT橫斷位顯示左腎及左腎周占位(箭頭處)，強化明顯；B：腹盆腔增強CT冠狀位顯示左腎及左腎周占位(箭頭處)，密度不均，形態不規則，增強后實性成分明顯強化。術后病理：去分化脂肪肉瘤。

2.2 預后情況通過門診及電話隨訪的方式，了解患者術后恢復、輔助治療、腫瘤復發及生存情況。中位隨訪時間15.5(2～127)月，其中術后復發者11例次，死亡4例，均因腫瘤復發而去世，手術距復發中位間隔時間8(2～24)月。術后于外院再次手術者1例，該患者初次診斷時間為2014年6月，行手術切除腫瘤，隨訪3年后發現腫瘤復發，于2017年6月于我院行第2次手術。術后于外院定期復查，2019年3月發現腫瘤第2次復發于外院行第3次手術治療，2019年5月腫瘤第3次復發行第4次手術治療，并于2周后去世。術后輔助治療1例，該患者于2019年12月因第2次復發于我院行手術治療，2020年5月發現腫瘤第3次復發，綜合評估后未行手術，現口服靶向藥物治療(具體不詳)。

A：腹盆腔增強CT橫斷位顯示左腎及腎周巨大占位(箭頭處)，密度不均，形態不規則；B：腹盆腔增強CT冠狀位顯示左腎周及下腹部團塊影(箭頭處)，密度不均，可見少許脂肪密度，增強掃描病變不均勻強化。術后病理：黏液性脂肪肉瘤。

A：腹盆腔增強CT橫斷位顯示右腎周占位(箭頭處)，內見大量脂肪密度，無明顯強化；B：腹盆腔增強CT冠狀位顯示右腎周不規則混雜密度腫塊影(箭頭處)，內部可見大片狀脂肪密度影，多發纖細分隔、結節及不規則軟組織密度影，實性成分增強掃描可見延遲強化。術后病理：高分化脂肪肉瘤。

3 討 論

腹膜后肉瘤(retroperitoneal sarcoma，RPS)臨床罕見，約占成人所有惡性腫瘤的0.1%。脂肪肉瘤最常見于四肢，其次是腹膜后。RPLS是PRS最常見的類型，約占RPS的50%[2]。PRLS起病隱匿，診斷及治療困難。本文回顧性分析近10年間于我科行手術治療且術后病理證實的12例RPLS患者的臨床資料，檢索相關文獻，回顧總結RPLS的臨床病理特征及診療策略。

RPLS早期無臨床癥狀及體征，患者多因體檢或腫瘤巨大出現腰腹部疼痛、腫塊、胃腸道梗阻、下肢水腫及疼痛等非特異性癥狀而就診[4]。影像學檢查對診斷RPLS至關重要。B超是發現RPLS簡單快捷的檢查方法，本研究中無癥狀的5例次患者均為行B超體檢時發現腹膜后占位而就診。腹盆腔增強CT是輔助診斷的重要檢查方法，其作用主要體現在以下3個方面：①評估腫瘤的來源、數目、位置、大小、血供、與周圍臨近臟器及血管的關系、有無其他臟器轉移等；②與腹膜后其他軟組織腫瘤進行鑒別，如脂肪瘤、髓樣脂肪瘤和腎血管平滑肌脂肪瘤等；③預測脂肪肉瘤的具體病理類型，尤其對高分化及去分化脂肪肉瘤具有較高的預測準確性[5]。RPLS的CT影像學表現與腫瘤大小、亞型及分化程度有關，其特點表現為腹膜后含脂肪密度的混雜密度腫塊，形態呈類圓形、橢圓形或不規則形，腫塊直徑通常>5 cm，界限清或不清，瘤內可見鈣化，可伴有臨近臟器，如腎臟、腎上腺、腰大肌、腸道等受侵征象[6]。MR對于RPLS的評估更為精準，尤其是當CT檢查發現腫瘤與鄰近血管如腹主動脈、下腔靜脈關系密切時，MR可準確評估有無血管受侵，對手術方案的制定與實施具有重要價值。

穿刺活檢是明確診斷的重要方法，其主要目的在于為不可切除、已有遠處轉移或明顯手術禁忌患者的輔助治療提供病理依據。目前推薦的穿刺方式為B超或CT引導下粗針(14～16 G)靶向穿刺活檢，對腫瘤實性成分進行靶向穿刺可提高穿刺陽性率及診斷準確性。TIROTTA等[7]的研究共納入121例腹膜后腫瘤的患者，所有患者均行B超或CT引導下穿刺，其中67%的患者可實現腫瘤實性成分的靶向穿刺。該研究發現穿刺活檢與術后病理的一致率可達83%。術前穿刺可準確診斷DDLPS，靈敏度74%，特異度100%；對于WDLPS的診斷準確性較低，為58%(22/38)，另外16例被誤診為DDLPS。但總體而言，B超或CT引導下粗針(14～16 G)靶向穿刺活檢較傳統細針穿刺活檢診斷準確性明顯提高。

手術是治療原發及復發性RPLS最重要的治療手段[8]。本研究中有1例患者9年前于外院行RPLS切除術，近期發現復發，由此可見手術可能使患者長期生存。初次手術應盡可能完整切除病灶，做到R0或R1切除。因RPLS易侵犯鄰近臟器，如腎臟、腎上腺、結腸等，故多數情況下需行聯合臟器切除術。但即便如此，RPLS的復發率仍然很高。手術方案需結合患者一般情況及術前影像學檢查而制定，更廣泛的切除策略包括聯合臟器切除是否能夠改善患者生存預后尚有爭議[9]。多數研究推薦更廣泛的手術切除，包括聯合腎臟、腎上腺、結腸、小腸、腰大肌等臟器切除，尤其是對初發患者，這有利于提高局部控制率，降低術后復發率，可能延長患者腫瘤特異性生存期[10]。對于復發性RPLS，完整的手術切除仍是首選。若無法實現完整切除，姑息性手術切除可用于控制局部癥狀。

腎臟是腹膜后脂肪肉瘤行聯合臟器切除時最常切除的器官。在本研究納入的12例患者中，其中7例次切除了腎臟，6例次經術后病理證實存在腎臟受侵。RHU等[11]的研究發現對于術前明確有腎臟侵犯或與腎臟關系密切、疑有腎臟侵犯的RPLS，聯合切除腎臟可提高患者無復發生存率，但對總生存率無影響。是否切除腎臟應充分考慮患者年齡、對側腎功能情況、脂肪肉瘤類型等。ARGADJENDRA等[12]的個案報道認為對WDLPS僅侵犯腎周筋膜的年輕患者，在完整切除腎周筋膜的前提下，可考慮保留腎臟。

由于缺乏其他有效的治療措施(放療、化療)，手術仍是治療復發性RPLS的主要手段，但手術指征、時機及切除范圍尚無定論。本研究中有1例患者于2015年1月因RPLS行手術治療，后于2016年5月因首次復發于我院行手術切除腫瘤+腎臟+部分下腔靜脈壁，術后病理為WDLPS伴局部去分化纖維肉瘤。IKOMA等[13]的回顧性研究認為對于復發性腹膜后WDLPS，過早(<6個月)的手術干預并不能使患者有生存獲益。另外，對于復發患者，聯合臟器切除更應謹慎，除非術前影像學明確或高度懷疑有臨近臟器侵犯，否則應避免聯合臟器切除。但復發腫瘤邊界及與周圍臟器的關系常顯示不清，術前進行精確的影像學評估有時是非常困難的。在IKOMA等[13]的研究中，共有32例術前影像學檢查高度懷疑存在臨近臟器侵犯的復發性RPLS患者，術后僅有3例經病理證實確有受侵。目前多數研究認為，完整的手術切除可能會延長復發患者的腫瘤特異性生存期，對于不可切除的復發腫瘤，姑息性切除雖不能改善生存，但可緩解癥狀[14]。對于生長速度>0.9 cm/月的復發腫瘤，完整的手術切除可能也無法延長患者生存期[15]。我國《腹膜后脂肪肉瘤診斷和治療專家共識(2016)》復發性RPLS的手術指征為腫瘤>10 cm或出現臟器壓迫影響功能[16]。

本研究中12例患者均未行圍術期放化療?？傮w而言，RPLS對化療的反應差。阿霉素是化療的一線首選藥物，目前主要用于不可切除或已有遠處轉移的RPLS患者控制腫瘤進展，但無法改善患者生存預后。美國食品藥品監督管理局已批準艾日布林用于治療既往接受過蒽環類藥物(如阿霉素)方案且不可切除或轉移性的脂肪肉瘤患者，隨著更多臨床試驗的開展，艾日布林在治療脂肪肉瘤中的地位可能會逐漸提高[17]。其他化療藥物如吉西他濱、多西他賽、曲貝替定及CDK4抑制劑帕博西尼可作為二線及三線治療選擇，但各種藥物的最佳適應人群及有效性仍需進一步研究評價[18-19]。放療是RPLS可選擇的治療方式，但總體反應率低，療效不佳。HAAS等[20]的多中心回顧性研究共納入607例RPLS患者，研究顯示圍術期放療并不能提高局部控制率、降低遠處轉移風險及改善患者總生存。另外，已有研究證實術前新輔助放療并不能改善患者無進展生存期，反而會增加放療相關并發癥的發生，因此不推薦術前新輔助放療治療RPLS[21]。

RPLS最明確的預后影響因素包括病理亞型、組織學分級及腫瘤是否完整切除[22]。DDLPS和PLLPS侵襲性強，易復發轉移，預后差。研究顯示DDLPS 5年復發率高達80%，WDLPS 5年復發率50%[15]。另外，FNCLCC組織學分級越高，局部復發率越高。相較于初發患者，復發患者的預后更差[23]。主要原因考慮與以下兩點有關：①部分復發腫瘤發生去分化改變，腫瘤侵襲性增強。本研究中有1例患者既往病理為高分化脂肪肉瘤，二次手術病理中出現去分化成分。②二次手術解剖層次不清，完整切除腫瘤難度增大。RPLS復發通常發生于術后6個月～2年內。本研究中共有11例次患者術后出現復發，均發生于術后2年內，因復發而死亡者4例。高復發率的主要原因考慮與手術患者中復發及DDLPS患者多、腫瘤侵襲性強有關，二次或三次手術時腫瘤完整切除的難度明顯增大。

術后應結合患者一般狀況及治療情況，采取嚴密的隨訪方案。一般于徹底手術切除后第1個月進行基線檢查，前3年內每3個月隨訪2次，3年以上者每6個月隨訪2次。具體隨訪內容應根據患者一般情況及治療情況而定，包括病史、體格檢查、血常規、生化、腹盆腔B超、CT或MR，必要時還可行胸部CT、骨掃描或PET-CT。

綜上，RPLS起病隱匿，早期無任何臨床癥狀，晚期癥狀無特異性。B超、腹盆腔CT和MR是發現和輔助診斷RPLS的重要方法。B超或CT引導下粗針靶向穿刺是明確診斷的重要方法，但目前主要應用于不可切除、已有遠處轉移或明顯手術禁忌患者的輔助治療提供病理依據。完整的手術切除是初發及復發RPLS患者唯一可能獲得治愈的治療方式，輔助放療及化療效果差，靶向治療具有一定的應用前景。影響RPLS復發的因素包括病理亞型、組織學分級及手術能否完整切除腫瘤。RPLS易復發，應根據患者一般情況及具體治療情況制定嚴密的隨訪方案。