良性前列腺增生患者HoLEP術后療效預測的模型分析

賈博深，楊登科，韓成濤，孟 凱，李 東

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院泌尿外科，上海 200336)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障礙的常見疾病。國外報道顯示40歲以上男性為BPH主要罹患人群[1]，在51～60歲年齡段，我國的BPH發生率約為50%，71～80歲約為57.1%，81～90歲高達83.3%[2]，BPH發病率與男性年齡呈正相關，且近年來呈年輕化的趨勢[3]。手術是治療BPH的終末方法，國內外用于治療BPH的手術方式種類繁多，從開放到微創，鈥激光前列腺消融術(holmium laser resection of the prostate，HoLRP)可解剖性地沿外科包膜剜除增生的前列腺組織等優勢成為最具代表性術式[4]。但是仍有部分患者接受鈥激光前列腺剜除術(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)后出現排尿困難癥狀，故對患者進行療效預測具有重要的臨床意義。目前，對于患者術后療效的預測尚缺乏較好的工具，已有研究表明手術時間、術后并發癥等是影響HoLEP術后療效的因素，但尚無法提供準確且具體的預測標準[5]。列線圖預測模型可對回歸的預測結果進行圖形化展示，可能會幫助臨床上對HoLEP術后療效進行判斷。基于此，本研究主要探究影響BPH患者HoLEP術后療效的因素，并構建列線圖，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2018年3月至2020年3月期間行HoLEP手術的BPH患者為研究對象(訓練組)，再納入50例行同樣術式的良性前列腺增生患者作為驗證組。納入標準：①符合良性前列腺增生診斷[6]，具有典型的臨床表現；②具備外科手術適應證；③均為初次行手術治療。排除標準：①合并神經源性膀胱、尿道狹窄等引起的排尿困難；②膀胱結石；③下尿路或盆腔手術史者；④前列腺癌；⑤合并活動性血尿。術后隨訪3個月觀察療效，排除3例失訪，訓練組共納入215例，根據療效分為有效組183例和無效組32例，驗證組50例BPH患者中有效41例和無效9例。醫院倫理委員會批準本研究，患者及家屬簽署知情同意書。采集完整現病史、既往史及服用相關藥物情況，所有患者均進行血常規、尿常規、尿流動力學等術前檢查。

1.2 手術方法所有患者均接受HoLEP手術且由同一組醫生主刀。患者予以全身麻醉，截石位，采用雙子星鈥激光(美國科醫人公司)，功率(2.0 J×40 Hz)，在電切鏡直視下進入膀胱。從精阜前方至膀胱頸(5、7點處)切縱溝至前列腺外科包膜，然后將膀胱頸離斷，繼續沿前列腺外科包膜逆向將中葉推剝入膀胱。在膀胱頸12點處，利用鈥激光行縱溝至精阜，后沿前列腺外科包膜向膀胱頸3、5點方向分別行切割和離斷尿道黏膜，剜除并推剝左葉入膀胱。右側葉剜除步驟同左側。充分止血后將剜除的前列腺組織吸出并送病檢。結束手術，留置導尿管并予以膀胱持續沖洗至顏色變清時停止。

1.3 隨訪、觀察指標及評價標準

1.3.1隨訪指標 出院后隨訪觀察3個月，每月于門診定期復查，必要時通過微信或電話方式隨訪患者的手術療效，包括前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)評分、最大尿流率、殘余尿量。療效評價標準：IPSS評分小于7分且較術前下降>50%總分值降低超過30%的同時，最大尿流率增加10%以上或殘余尿量減少20%以上則定義為有效，未滿足上述標準為無效[7]。

1.3.2觀察指標及評價標準 ①前列腺突入膀胱程度：術前采用全數字超聲顯像診斷儀(型號：SIUI-CTS-415A)檢測前列腺突入膀胱程度，測量前囑患者適度充盈膀胱，采用超聲探頭獲取前列腺縱斷面圖像，測量突入膀胱腺體的頂端至膀胱基底部的前列腺的垂直距離即前列腺突入膀胱程度。②前列腺體積：術前采用腹部B超(型號：GE730)測定前列腺上下、左右及前后徑，根據公式計算前列腺體積=π/6×前列腺的上下徑×前后徑×左右徑。③IPSS[8]：采用IPSS對術前、術后3個月從排尿不盡、間斷性排尿、憋尿困難、夜尿次數增、排尿費力等方面進行前列腺癥狀評分，總分0～35分，其中0～7分為輕度癥狀、8～19分為中度癥狀、20～35分為重度癥狀。④逼尿肌收縮力、最大尿流率、殘余尿：采用尿動力學儀器(型號：Medtronic)監測逼尿肌收縮力、最大尿流率；采用導尿法檢測殘余尿。⑤血清前列腺特異性抗原：術前抽取空腹肘靜脈血2 mL采用全自動生化儀(邁瑞：2800)以化學發光法檢測血清前列腺特異性抗原水平。

2 結 果

2.1 訓練組患者基線資料截止末次隨訪時間2020年6月1日，排除3例失訪，訓練組共納入215例，根據療效分為有效組183例和無效組32例，有效組年齡、病程、術前最大逼尿肌壓力、IPSS評分、殘余尿量、前列腺突出膀胱程度、逼尿肌收縮力和無效組對比差異均具有統計學意義(P<0.05)，兩組前列腺質地、前列腺特異性抗原、前列腺體積、是否合并尿潴留等對比差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 訓練組有效及無效者基線資料對比

2.2 訓練組手術情況訓練組有效組剜除時間、前列腺切除質量和無效組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，手術時間、出血量、剜除率、粉碎時間、粉碎率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 訓練組有效及無效患者手術情況對比

2.3 BPH患者HoLEP術后療效多因素logistic分析多因素logistic分析示術前殘余尿量、前列腺突入膀胱程度、剜除時間為影響HoLEP手術療效的危險因素，逼尿肌收縮力為HoLEP手術療效的獨立保護因素，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 良性前列腺增生(BPH)患者HoLEP術后療效多因素logistic分析

2.4 列線圖模型及校正曲線將影響HoLEP手術療效的獨立相關因素納入列線圖(圖1)，預測HoLEP手術療效的C-index為0.927(95%CI：0.903～0.956)，平均絕對誤差為0.002，校正曲線顯示列線圖模型預測HoLEP手術療效與實際觀察的相關性較好(圖2)。

圖1 良性前列腺增生患者HoLEP手術療效的預測列線圖

圖2 良性前列腺增生患者HoLEP手術療效預測列線圖的校正曲線

2.5 預測模型的外部驗證效果50例驗證組中，41例有效，9例無效，其中敏感性為8.89%(8/9)，特異性為95.12%(39/41)，準確率為94.00%(47/50)。

3 討 論

BPH是老年男性膀胱出口梗阻最常見的原因，目前經尿道前列腺電切術是國內外治療BPH的首選術式，但手術易發生出血、包膜穿孔等并發癥，且不同患者術后臨床癥狀改善存在較大差異[9-10]。HoLEP相較于經尿道前列腺電切術可一定程度上減輕相關手術風險，但仍有一些因素會對HoLEP療效造成影響。國外學者ROMERO-OTERO等[11]的研究中，963例BPH患者HoLEP術后無效率為3.74%，國內學者劉小勇等[12]對118例患者的觀察結果顯示HoLEP術后無效率為10.17%。而本研究中對215例接受HoLEP手術的BPH患者進行隨訪觀察3個月，以殘余尿量、前列腺癥狀評分改善等作為療效標準，術后無效率為15.94%，高于國外研究結果，和劉小勇等[12]的結果類似。出現這一情況可能因納入人種、年齡和隨訪觀察時間等因素有關。

前列腺突入膀胱程度可經直腸超聲檢查，作為一種無創檢查指標，不僅可評價BPH患者膀胱出口梗阻程度，也可對BPH患者病情進展予以評估[13-14]。本研究顯示，有效組術前前列腺突入膀胱程度小于無效組，這提示前列腺突入膀胱程度可預測HoLEP手術療效。這可能由于正常膀胱頸呈微凹狀，該形狀有利于排尿時膀胱收縮能輕易通過“漏斗”將前列腺兩側葉壓開而開放尿道[15-18]。嚴重前列腺突入膀胱程度可使膀胱出口變得狹窄，進而導致輸尿管開口外形隨之發生改變，為了擴張狹窄的尿道，膀胱逼尿肌必需增加收縮力，而這一系列改變會導致球閥效應加重，對膀胱壁厚度造成影響，進而導致HoLEP術中難以辨別輸尿管開口，在汽化時造成膀胱頸出血，不利于術后恢復。故臨床中可通過前列腺突入膀胱程度的測量判斷HoLEP術后的療效，為臨床治療提供依據。

正常排尿過程取決于逼尿肌收縮力和膀胱出口阻力2個基本要素，膀胱的排空是兩者動態平衡的結果。BPH患者主要表現為組織學上前列腺間質和前列腺成分增生，解剖上為前列腺增大，尿動力學上則表現膀胱出口梗阻，故該類患者多存在膀胱功能的繼發性改變[19-20]。YADAV等[21]的研究中指出逼尿肌較高且基線時最大流量較高的BPH患者可受益于前列腺手術。本研究中，逼尿肌收縮力為HoLEP手術療效的預測因素。逼尿肌早期受損以自發或誘發單個或多個無抑制性收縮波為主要表現，而逼尿肌不穩定者常合并逼尿肌超微結構的變化，而該變化可降低逼尿肌平滑肌細胞間電阻，增加電耦合作用，最終使逼尿肌去極化波更容易傳導，利于排尿時逼尿肌同步收縮，徹底排空膀胱。另外，經回歸分析證實殘余尿量可對BPH患者HoLEP術后療效做出客觀評價，因對于膀胱出口梗阻程度嚴重的BPH患者而言，殘余尿量少可提示逼尿肌為克服阻力而增加收縮力，且隨著病程進展，對逼尿肌功能造成的損傷更為嚴重，故殘余尿量可作為療效預判指標。

在實際臨床工作中，預測模型十分重要，若能提前預測影響HoLEP療效的因素，可能有助于臨床醫生選擇合理的手術方式，避免因誤判而導致的不正確的決策。目前，多種預測模型和預測工具逐漸應用，其中列線圖可將復雜的回歸方程轉換為可視化圖形，使預測模型更具有可讀性，同時可以通過直線的長度來表示不同變量對結局的影響，以及變量的不同取值對結局的影響等優勢逐漸在醫學研究中廣泛應用。本研究構建列線圖模型顯示，術前殘余尿量、前列腺突入膀胱程度、術前最大逼尿肌壓力等因素作為預測HoLEP手術療效變量具有較好的C-index水平，并與實際發生的相關性較好，同時使用構建的模型對50例驗證組患者進行外部驗證，顯示敏感性為8.89%，特異性為95.12%，準確率為94.00%，進一步表明列線圖模型可有效預測BPH患者HoLEP術后療效，具有較好的臨床應用價值。

綜上所述，基于術前殘余尿量、前列腺突入膀胱程度、術前最大逼尿肌壓力等因素建立的列線圖可有效預測BPH患者HoLEP術后療效，并具有較好的應用價值。本研究不足之處在于單中心研究且樣本數量相對較少，具有一定的局限性，后期將彌補上述不足，進行進一步探究。