游離陰莖皮片聯合口腔黏膜一期治療18例前尿道狹窄

呂向國，鐘達川，劉毅東，盧慕峻

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科，上海 200127)

尿道狹窄是泌尿外科常見且易復發的疾病，近年來，我國尿道狹窄的發病率逐漸提高，其中前尿道狹窄和多節段尿道狹窄的占比更是超過50%[1]。前尿道尤其是陰莖陰囊段狹窄的手術方式主要是采用各種自體組織進行尿道擴大成形，而其中游離口腔黏膜[2]、游離陰莖皮片和帶蒂陰莖皮瓣是最常選用的自體組織，大部分前尿道狹窄可以選用單一上述組織擴大尿道成型治愈；而對于前尿道管腔嚴重狹窄甚至閉鎖的情況時，往往需要二期手術或者將上述技術聯合進行治療[3]。本研究選用聯合游離陰莖皮片背側移植和口腔黏膜腹側覆蓋治療前尿道狹窄，這項技術對于陰莖皮膚不充裕的前尿道狹窄嚴重的病例是一個可選擇的方式。鑒于此，本研究回顧性分析了本中心近年來這類患者的臨床資料，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2018年1月至2020年7月于上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科就診的18例的資料完整的病例。年齡 25～74歲，平均(53.3±14.6)歲。陰莖段尿道狹窄16例，次全尿道狹窄2例，所有病例均無男性生殖器硬化性苔蘚樣變；其中醫源性前尿道狹窄16例、感染性2例。患者尿道狹窄長度平均(5.3±2.0)cm，術前平均最大尿流率(5.8±1.2)mL/s。15例患者術前均接受過2次以上尿道擴張處理；11例既往行包皮環切術，6例既往行包皮代尿道成形術，1例既往行唇黏膜代尿道成形術，所有患者均包皮組織不充裕，術前造影均顯示尿道嚴重狹窄甚至閉鎖。術前評估包括臨床病史、體格檢查、尿培養、膀胱鏡檢查以及尿道造影。術前查體明確陰莖皮膚無感染等病變，無尿瘺等情況。14例尿培養結果陰性。術后給予預防性抗生素治療4 d；4例尿培養結果陽性，術前術后針對性應用敏感抗生素治療(術前30 min 經靜脈給予抗生素，術后繼續抗生素治療4 d)。術前3 d告知患者每日清潔刷牙，如有口腔疾病，需提前到口腔科診治。尿道造影明確尿道狹窄長度及位置。部分患者采用電子膀胱軟鏡檢查尿道黏膜健康狀況。

1.2 手術方法根據尿道狹窄部位，患者取平臥位或截石位，常規會陰區消毒。根據尿道造影判斷出狹窄部位和長度(圖1A)，切口位置選擇冠狀溝處環形切口或者聯合會陰縱行切口，置入尿道探子明確狹窄段遠端位置，正中縱行切開狹窄段尿道腹側和背側達遠近端健康尿道1.0 cm，背側切開直至顯露陰莖白膜層面，如尿道狹窄瘢痕較軟且可見正常尿道黏膜覆蓋，同時通過簡單的分離可以構建出較寬的尿道床，可保留尿道板；如尿道管腔完全瘢痕堵塞，尿道板僵硬且順應性差，則需徹底切除狹窄瘢痕。拉直陰莖并測量尿道狹窄長度(圖1B)。沿冠狀溝環形游離陰莖皮片，切取相應長度，平鋪于濕紗布并將其游離陰莖皮片嵌入尿道海綿體背側創面(圖1C)。同時口腔消毒并用記號筆標記取材區域，0.001%(體積分數)腎上腺素鹽水口腔黏膜下注射，取材后5-0可吸收線連續鎖邊縫合創面。修剪后的口腔黏膜腹側鑲嵌的方式覆蓋尿道缺損，口腔黏膜與劈開的尿道海綿體邊緣采用5、6-0 PDS Ⅱ縫線間斷縫合。根據尿道板背側缺損寬度，游離相應寬度的陰莖皮片，同樣選取對應寬度的口腔黏膜，保證新尿道周長超過3 cm，術中置入F16/18硅膠帶槽尿管(圖1D)，逐層關閉傷口，紗布覆蓋手術切口并用彈力繃帶適當加壓包扎。

A：尿道造影顯示長段前尿道狹窄；B:縱行切開尿道海綿體并充分暴露狹窄段尿道板；C:游離包皮皮瓣背側鑲嵌尿道海綿體缺損；D:口腔黏膜腹側覆蓋尿道缺損。

1.3 術后處理與隨訪術后4周拔除尿管，常規均行尿流率檢查，必要時行膀胱軟鏡檢查或尿道造影。術后1、3、6個月及1年門診復查并行尿流率檢查，所有患者均隨訪6個月以上。尿流率<15 mL/s時給予膀胱鏡檢查，必要時行造影檢查明確有無狹窄復發。手術成功標準為術后最大尿流率≥15 mL/s且不需要尿道擴張、內切開等外科干預。

2 結 果

2.1 手術情況18例患者手術時間平均85(60～140)min。根據尿道狹窄長度和口腔組織情況，口腔黏膜取材長度平均(6.4±2.0)cm，其中采用唇黏膜16例(88.9%)，舌黏膜2例(11.1%)；陰莖皮瓣取材長度平均(5.9±2.0)cm。圍手術期無患者口腔黏膜取材處發生出血、潰瘍或感染等。

2.2 隨訪結果本研究中所有患者術后平均隨訪16.6(6～31)個月，術后6個月復查平均最大尿流率19.8(12.2～32.1)mL/s，術后無尿瘺形成；1例患者訴拔除尿管后出現尿線細，經膀胱鏡檢查可見遠端吻合口處再狹窄，行定期尿道擴張治療(2周1次，共4次)后可正常排尿。

患者術后2周口腔局部腫脹和麻木感逐漸消失，隨訪3個月時口腔麻木感全部消失，未見術后口腔黏膜取材處感染發生。

3 討 論

由于前尿道狹窄的部位、尿道海綿體纖維化程度以及周圍局部組織的情況不同，其治療方式一直比較多變，其中移植物擴大尿道成形逐漸成為主流[4-5]。對于前尿道狹窄段海綿體纖維化較重且局部可用組織不充足的情況，合理的設計對于其治療效果尤為重要[6-8]。

目前很多研究采用長段口腔黏膜尿道成形，其長期手術成功率可達到81%[9-10]，是目前尿道修復游離移植物的首選組織，可有效治愈狹窄長度5～10 cm。但是尿道海綿體纖維化比較重的情況，采用單純口腔黏膜卷管失敗率較高，其中這些失敗病因主要是由于卷管的游離組織側方血供不足導致管狀成形容易導致管腔攣縮。因此對于陰莖皮膚組織富裕的情況，很多研究采用聯合游離口腔黏膜背側鑲嵌和帶蒂皮瓣腹側覆蓋擴大尿道管腔，二者血供來源獨立且兩塊組織相對獨立，可以有效地降低攣縮發生，手術成功率達到90%[11-12]。

對于既往曾行包皮環切或者前尿道狹窄手術史的患者，口腔黏膜聯合帶蒂皮瓣尿道重建就會比較困難，如果勉強應用帶蒂陰莖皮瓣，容易造成陰莖扭轉、勃起痛等并發癥；同時更容易影響取材組織的血供，造成狹窄復發[13-14]。針對此，近年來開始有研究采用雙層口腔黏膜進行尿道修復[15-16]，這種手術方式在保留原有尿道板基礎上，通過背側和腹側鑲嵌口腔黏膜擴大尿道成形，一期手術成功率達到90%左右，但是對于長段尿道狹窄時，口腔黏膜的需求較大，容易增加口腔黏膜取材部位的并發癥[17]。

本研究所納入的均是前尿道嚴重狹窄甚至閉鎖，且陰莖皮膚不充裕的病例，在本研究中有7例既往做過包皮尿道成形術，再次行帶蒂陰莖皮瓣的取材有可能破壞蒂的血管，從而引起部分皮瓣缺血壞死，最終導致尿道狹窄甚至尿瘺形成；而11例行包皮環切術后陰莖皮膚不充足，應用帶蒂包皮組織后容易發生陰莖扭轉、勃起痛等并發癥。本研究創新性地采用聯合游離陰莖皮片背側移植和口腔黏膜腹側覆蓋治療前尿道狹窄，可以避免上述應用帶蒂陰莖皮瓣的并發癥，同時減少了口腔黏膜的取材長度。游離口腔黏膜和陰莖皮片的背側和腹側鑲嵌方式選擇依據是既往研究發現口腔黏膜不論是腹側還是背側鑲嵌修復尿道，都不影響其成功率[18-19]，而采用游離包皮皮片背側鑲嵌的方式修復尿道的手術成功率明顯高于其腹側鑲嵌的修復方式，這可能是由于游離包皮皮片易攣縮且血供要求較高，移植在背側尿道床或者陰莖白膜上能夠提供足夠的血供支持[5,20]。本研究也再次證實背側鑲嵌游離包皮皮片，其存活性可以得到較好保障。因此對于陰莖皮膚并不充裕的情況，采用游離陰莖皮膚可以一定程度上減少了口腔黏膜的取材，同時并不增加強行應用帶蒂陰莖皮膚所造成的陰莖外形變化。

本研究總共納入18例患者，其中17例一次獲得成功，我們的體會：一是手術中我們盡量保留原健康尿道板，分離尿道板的過程中，對于尿道板瘢痕嚴重處，予以徹底切除，將游離包皮和口腔黏膜分別與原海綿體邊緣或者陰莖白膜吻合，目的是構建的尿道足夠寬大，為移植物上皮細胞提供足夠的爬行空間，另外我們根據每個患者的尿道條件，對于游離皮瓣和口腔黏膜的取材寬度進行個體化調節，保證最后構建的尿道周長超過3 cm，這種“矯枉過正”的做法可以一定程度上彌補游離移植物的攣縮，是術后尿道管腔通暢的保障之一；二是嚴格預防創面感染，除了傷口定期換藥，還要對患者及其家屬充分告知出院后尿道外口和傷口的消毒，可以有效減少細菌從尿道口的逆行增殖[21]，經此本研究所有患者無1例感染。但在我們的長期隨訪中，仍有部分患者排尿通暢且膀胱軟鏡可以順利通過，但是也發現了尿道管腔輕度攣縮的現象，這可能是由于尿道海綿體疤痕組織嚴重，局部組織血供仍不能滿足長段移植物的完全存活。因此對于尿道海綿體纖維化嚴重，且陰莖皮膚疤痕較重的病例，二期手術仍然是一個理想的治療方式。另外本研究有1例患者術后拔除尿管1周后再次出現排尿異常，尿道鏡檢查證實為吻合口處狹窄，提示我們在手術中，務必將狹窄段尿道切開越過正常尿道黏膜，并且減少吻合口張力。

綜上所述，聯合游離陰莖皮片背側移植和口腔黏膜腹側覆蓋治療前尿道狹窄臨床效果明確，特別適用于前尿道嚴重狹窄但陰莖局部皮膚不充裕/不適合的病例。由于本研究為單中心回顧性研究，未能有效評估這種手術方式對于性功能的影響，且納入的病例數較少，因此期待更多病例的隨訪以及多中心研究進一步明確該技術在復雜陰莖部尿道狹窄治療中的有效性。