機器人輔助根治性膀胱切除加體內尿流改道術的臨床應用

謝尚訓，張士偉，馮寶富，趙子涵，張古田，李笑弓，甘衛東，楊 榮，郭宏騫

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院泌尿外科，江蘇南京 210008)

根治性膀胱切除(radical cystectomy，RC)加尿流改道術仍舊被認為是肌層浸潤性膀胱癌和高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式[1]。該手術以往采用傳統開放入路，常伴隨著較高的并發癥發生率[2]。近年來，機器人手術系統的出現大大提高了膀胱癌根治手術的質量，同時也進一步降低了手術的創傷[3]。然而，大多數外科醫生在進行機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(robot-assisted radical cystectomy，RARC)時提倡采用機器人入路和開腹入路相結合，即利用機器人進行膀胱切除和淋巴結清掃，而在體外構建回腸膀胱或原位新膀胱[4]。隨著手術經驗的增加和手術器械的進步，體內尿流改道術(intracorporeal urinary diversion，ICUD)開始越來越多地應用于臨床[5]，其潛在的好處，如減少體液丟失、減少術中失血量、較小的切口、更快的腸道功能恢復和更少的吻合口狹窄，有助于患者術后快速康復。本文對62例在南京鼓樓醫院接受機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除加體內尿流改道術(RARC+ICUD)的患者的臨床資料進行回顧性分析，探討該術式的可行性、安全性及短期瘤控效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年12月到2019年12月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院共有62例患者接受了RARC+ICUD，其中男性52例，女性10例;年齡46～81歲，平均(65.51±8.57)歲。在尿流改道方式方面，42例行回腸膀胱術，20例行原位新膀胱術。術前新輔助化療3例，其中2例行回腸膀胱術，1例行原位新膀胱術；術后輔助化療14例，其中12例行回腸膀胱術，2例行原位新膀胱術。患者術前均行血常規、胸部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、心電圖及肝腎功能檢查。所有患者術前均行經尿道膀胱腫瘤電切術，病理確診為肌層浸潤性尿路上皮癌或高危非肌層浸潤性尿路上皮癌。

1.2 手術步驟患者采用全身麻醉，取35°～45°頭低腳高體位，留置導尿管。麻醉成功后，常規消毒鋪單，采用6孔入路法。臍上為扶鏡臂孔，第1、2機械臂分別于平臍右、左側各8～10 cm。第3機械臂于臍孔左側，距第2機械臂孔8 cm。第1輔助孔距第1機械臂孔右側8 cm。第2輔助孔位于扶鏡臂孔與第1機械臂孔連線中點垂直線上，距第1機械臂孔8 cm。

游離輸尿管至近輸尿管入膀胱處，近膀胱壁處結扎輸尿管然后離斷。將膀胱底部向上牽拉顯露膀胱直腸陷凹(或直腸子宮陷凹)，橫行切開腹膜，游離顯露輸精管及精囊，橫行切開Denonvilliers筋膜，沿前列腺背面一直分離至前列腺尖部。打開膀胱側壁腹膜，顯露并離斷膀胱及前列腺側血管蒂。分離進入膀胱前間隙直至前列腺尖部，顯露背深靜脈復合體(dorsal vein complex，DVC)，“8”字縫合結扎DVC。剪斷尿道前壁及后壁，完整切除膀胱、前列腺及雙側精囊和部分輸精管。女性患者則在先后游離膀胱側壁、子宮后壁、膀胱前壁后，完整切除膀胱、子宮及附件，將標本放入標本袋后，經陰道取出。接著行雙側盆腔淋巴結清掃術，本隊列患者的擴大淋巴結清掃范圍包括：髂外、髂內、閉孔、髂總和骶前淋巴結，標準淋巴結清掃范圍則不包括髂總和骶前淋巴結。清掃右側髂總淋巴結時避免損傷右側髂總靜脈和腔靜脈，清掃骶前淋巴結時注意左側髂總靜脈，清掃閉孔淋巴結時注意保護閉孔神經。

體內回腸膀胱術(圖1)：選取距回盲部20 cm處量取約15 cm回腸段，以腔內直線切割器于所取回腸的近、遠端分別離斷腸管和系膜。遠、近回腸斷端采用側側吻合的方式重新建立連接：選擇對系膜緣利用切割閉合器建立連接，遠端開口封閉。可吸收縫線連續關閉腸系膜。在回腸膀胱的近端切開回腸腸壁，將輸尿管黏膜與腸黏膜行端側吻合(Bricker法)。回腸膀胱于右下腹處切開引出，做回腸膀胱乳頭造口。

A：直線切割器切斷腸管和系膜；B：直線切割器行側側吻合腸管恢復腸道連續性；C：縫合輸尿管和回腸膀胱黏膜。

體內原位新膀胱術(圖2)：選取距回盲部20 cm處帶血供的腸管55 cm回腸，腔內直線切割器將回腸近、遠端的腸管和系膜鉗夾離斷，并將兩斷端側側吻合。將腸管遠端約20 cm處的后壁開口與尿道后壁完成新膀胱尿道的后壁吻合，接下來將新膀胱尿道吻合口上下游各20 cm的腸管用電刀剖開，在腔鏡下制作完成原位新膀胱(改良Studer法)。新膀胱尿道的吻合是新膀胱構建過程中的難點，可以通過體位改變、將腸管后壁和尿道后壁做減張縫合等方式減少吻合張力。保留前列腺尖部和加用倒刺線可進一步有助于吻合成功。留置導尿管，將150 mL生理鹽水注入新膀胱，檢測密閉性。在近端回腸新膀胱頂部將兩側輸尿管黏膜與腸黏膜行端側吻合。于新膀胱前壁開口造瘺，留置F20蕈狀管，以便術后沖洗新膀胱。

A：直線切割器切斷腸管和系膜；B：直線切割器行側側吻合腸管恢復腸道連續性；C：電刀切開腸管；D：新膀胱尿道吻合；E：新膀胱后壁縫合；F：新膀胱前壁縫合；G：新膀胱尿道吻合；H：Studer新膀胱縫合完成后；I：輸尿管新膀胱吻合。

1.3 術中觀察指標及術后隨訪方法在術中，新膀胱注入生理鹽水觀察新膀胱尿道吻合口和新膀胱輸尿管吻合口是否出現“漏尿”，如果出現“漏尿”，可以適當多縫合幾針。此外，注意觀察腸管吻合口有無出血點，必要時電凝止血。

RARC術后無需等待通氣，即刻拔除胃管；術后第1天即下床活動；適當使用鎮痛類藥物，盡量避免使用阿片類藥物；保持盆腔引流通暢：術后約3～7 d拔除。對于行回腸膀胱術的患者，每2天清潔造口及周圍皮膚，并更換造口底盤和造口袋，出院后則每1周更換1次，術后4周拔除雙J管。對于行原位新膀胱術的患者，使用250 mL生理鹽水每天2次沖洗新膀胱，保持尿液引流通暢；術后3周拔除導尿管和雙J管，4周拔除膀胱造瘺管。

RARC術后1年內每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次，往后每年隨訪1次。隨訪內容包括體格檢查、血常規、肝腎功能、電解質、胸部CT、腹部和盆腔CT檢查(是否行增強CT掃描視患者腎功能而定)，接受原位新膀胱術的患者行尿流動力學檢查評估新膀胱的尿控。根據Clavien-Dindo分級系統將術后90 d內發生的并發癥分為低級別并發癥(GradeⅠ～Ⅱ)和高級別并發癥(Grade Ⅲ～Ⅴ)[6]。

2 結 果

2.1 圍手術期結果62例手術均成功完成，均未中轉開放。回腸膀胱術與原位新膀胱術的手術時間分別為405～560(482.50±77.50)min、490～550(520.00±58.17)min；術中估計失血量分別為400～1 200(800.00±400.00)mL、400～600(500.00±211.48)mL；術中輸血分別為9例、3例；術后通氣時間分別為1～3(2.00±1.00)d、2～3(2.50±0.62)d；術后通便時間分別為2～6(4.00±2.00)d、4～5(4.50±1.40)d；術后住院時間分別為13～32(22.50±9.50)d、9～25(17.00±8.73)d。接受回腸膀胱術的患者術后90 d內共有20例(47.62%)出現不同級別并發癥，最常見的并發癥為尿路感染，其次是腸梗阻，其中有4例(9.53%)出現高級別并發癥。接受原位新膀胱術的患者術后90 d內共有6例(30.0%)出現不同級別并發癥，最常見的并發癥為尿路感染，其中有0例出現高級別并發癥。2種尿流改道方式的患者圍手術期均未出現死亡病例，詳見表1。

表1 參考Clavien-Dindo分級系統并發癥統計 [例(%)]

2.2 病理結果術后病理報告提示高級別尿路上皮癌46例、原位癌2例、高級別尿路上皮癌伴原位癌14例。Tis期6例，Ta期3例，T1期22例，T2期17例，T3期12例，T4期2例；淋巴結轉移7例，脈管侵犯8例，神經侵犯8例，切緣陽性0例。清掃淋巴結數量5～32(17.24±6.25)個，接受回腸膀胱術的患者有6例進行了標準淋巴結清掃，36例進行了擴大淋巴結清掃；接受原位新膀胱術的患者有2例進行了標準淋巴結清掃，18例進行了擴大淋巴結清掃。

2.3 隨訪結果術后隨訪6～44(17.31±8.22)個月，接受回腸膀胱術的患者有2例肺轉移、1例盆腔轉移、1例腹腔轉移、1例腹膜后淋巴結轉移，死亡3例。接受原位新膀胱術的患者有1例同時出現了肺轉移、肝轉移和腹壁轉移，該例患者死亡。

3 討 論

RC是肌層浸潤性膀胱癌和高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式。RC包括膀胱切除術、盆腔淋巴結清掃術以及尿流改道術3個部分，是一項技術較為復雜的手術。由于這一手術涉及泌尿道和消化道2個系統，切除范圍廣，手術創傷較大，因此并發癥較多。一項隨機對照研究結果顯示，開放RC總的術后并發癥發生率為67%，嚴重并發癥發生率高達22%；最常見的術后并發癥為尿路感染和腸梗阻，此外還有結腸炎、敗血癥、急性腎功能衰竭等[7]。研究顯示，RC術后并發癥較高可能主要與尿流改道術有關[8]。

近年來，得益于達芬奇機器人手術系統優秀的可視化功能和靈活的機械臂，RARC逐漸得到了推廣和應用。PAREKH等[7]的3期臨床對照試驗顯示，RARC在腫瘤控制方面效果與開放RC相一致，且在減少術中出血量、縮短住院時間方面具有優勢。同時，其在術后性功能恢復和尿控方面也顯示出了較大的優勢[9-10]。隨著腔內器械的不斷發展，基于機器人手術的完全ICUD逐漸應用于臨床，2003年，BEECKEN等[11]報道了世界上首例RARC+ICUD。隨后，有相當多的ICUD相關的回顧性報道相繼發表。SIM等[12]報道了101例患者行RARC+ICUD術(73例原位新膀胱術，28例回腸膀胱術)的相關數據，平均手術時間402 min，平均術中估計出血量345 mL，平均住院時間17.1 d。HUSSEIN等[13]報道了1 094例患者接受RARC+ICUD(231例原位新膀胱術，863例回腸膀胱術)的數據，中位手術時間為357 min，中位術中估計出血量300 mL，中位住院時間9 d。本研究的手術時間及術中估計出血量較上述2項研究更高，而術后住院時間與SIM等的研究相當，但高于HUSSEIN等[13]的研究，這些數據的差異可能與樣本量較小及初始學習曲線有關。TAN等[14]的RARC+ICUD研究(均為回腸膀胱術)中，與前30例相比，后29例的中位手術時間顯著減少(300vs.360 min，P=0.004)，我們相信隨著手術經驗的增加，必將進一步縮短手術時間和減少術中出血量。

與體外尿流改道術(extracorporeal urinary diversion，ECUD)相比，RARC+ICUD被認為可以進一步降低手術并發癥發生率[14-16]。最近的一項比較開放RC、RARC+ECUD與RARC+ICUD的大樣本研究顯示，RARC+ICUD組較其他兩組術中出血量更少、住院時間更短，腸梗阻發生率和嚴重并發癥發生率亦更低[17]。本研究結果與上述研究中的RARC+ICUD組術后90 d總并發癥發生率和術后住院時間相當，而嚴重并發癥發生率則較之更低。由此可見，RARC確實降低了RC手術并發癥的發生率，有利于患者術后的恢復。我們相信隨著手術量的增加，必將進一步凸顯其微創優勢。

在尿流改道方面，ICUD相較體外尿流改道術理論上的優勢包括：首先，體內尿流改道可避免腸道的暴露，減少因體溫過低和脫水導致的體液丟失，從而減少術后全身炎癥反應，促進腸道的恢復[18]。本隊列患者術后較早通氣[(1.77±0.71)d]和通便[(3.79±1.66)d]，僅5例患者術后發生腸梗阻，其中1例需要手術干預；本研究顯示ICUD術后腸道功能恢復較為迅速。此外，ICUD可一定程度地減少輸尿管游離的長度，從而降低了由于輸尿管遠端缺血造成狹窄的風險[19]。本中心的原位新膀胱術采用改良的Studer膀胱，保留了近端10 cm左右的腸管用于輸尿管吻合，可以減少輸尿管與新膀胱吻合的張力以及有一定的抗反流作用。此外，至末次隨訪，本隊列所有患者均未出現血肌酐上升，提示暫未出現由輸尿管狹窄引起的腎積水或腎功能不全，但長期的風險仍需進一步的隨訪明確。

淋巴結清掃范圍和數量是膀胱癌瘤控的重要參數之一。已有隨機對照試驗顯示，與標準淋巴結清掃組相比，擴大淋巴結清掃組獲得淋巴結數量更多(中位數31個vs.19個)，圍術期主要并發癥發生率與之沒有差異，且有著較好的5年無復發生存率(64.6%vs.59.2%)，中位總生存時間獲益18.4個月[20]。由于機器人手術的3D視野和靈活操作，因此被認為更有利于進行淋巴結清掃手術[21]。一項比較開放RC和RARC的對照研究顯示，在相似的清掃范圍下，RARC可獲取比開放RC更多的淋巴結(平均22個vs.17個)[22]。然而，PAREKH等[7]的研究表明RARC和開放RC之間的淋巴結清掃數量無顯著差異(平均23.3個vs.25.7個)。這可能是由樣本數量不同、不同醫生擴大淋巴結清掃的選擇偏倚等原因造成的。本研究擴大淋巴結清掃占87.10%，淋巴結數量(17.24±6.25)個，這與既往研究相比存在一定差異。我們分析考慮原因可能是：在清掃范圍相似的情況下，淋巴結數量可能還與病理取材有關。

總之，機器人輔助根治性膀胱切除加ICUD為膀胱癌患者提供了一種圍手術期安全性高、短期療效明確的微創手術治療選擇。然而，本研究仍有一定的局限性，對于2種尿流改道方式之間腫瘤復發模式的差異，我們尚不能十分明確，下一步我們將延長隨訪時間以及擴大手術量，以期將來描述二者的差異。此外，對于該術式的長期效果和瘤控評估，有賴于長期的隨訪和大型的前瞻性研究。