25G PPV聯合IOL睫狀溝縫合固定置換術治療IOL囊袋復合體脫位于玻璃體腔

李春實，張巧思，鄒吉新，劉 新，張立軍

?KEYWORDS:intraocular lens capsular bag complex dislocation; intraocular lens; pars plana vitrectomy; ciliary sulcus fixation

0引言

人工晶狀體(intraocular lens, IOL)囊袋復合體脫位于玻璃體腔是白內障術后晚期一種罕見的嚴重并發癥[1]，若處理不及時或處理不當，會發生玻璃體積血、視網膜脫離、繼發青光眼等并發癥[2-5]。文獻報道白內障術后與脫位之間的平均時間間隔為7～10a[6]，術后10a的累積發病率為0.5%～1.0%[7-8]。隨著IOL眼數量的增加及患者預期壽命的延長，使得晚期囊袋內IOL脫位的發生也變得很普遍[3,7]。我們應用25G玻璃體切割(pars plana vitrectomy, PPV)聯合IOL睫狀溝縫合固定置換手術治療IOL復合體完全脫位患者21例21眼取得良好的效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析我院2015-01/2020-01應用25G玻璃體切割聯合IOL睫狀溝縫合固定置換術治療IOL囊袋復合體完全脫位于玻璃體腔的患者21例21眼的臨床資料。納入標準：(1)白內障手術前后均無外傷史、眼部手術史；(2)白內障手術中無并發癥發生；(3)IOL完全位于囊袋內；排除標準：(1)患者合并其他眼科疾病及眼科手術史，如青光眼、葡萄膜炎；(2)曾行YAG 激光治療后發性白內障或者囊袋收縮等其他眼科手術治療患者；(3)合并晶狀體震顫患者；(3)資料不全患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2方法所有置換手術均由同一手術操作者完成。術前充分散瞳。使用2%利多卡因與0.75%布比卡因各3mL等量混合后行球后、篩前浸潤麻醉。聚維酮碘浸泡結膜囊30s后用大量生理鹽水沖洗結膜囊。12∶00位角膜緣后1.0mm預制5.5mm長的鞏膜隧道切口，且暫不穿入前房。9∶30和2∶30位角鞏膜緣做深度近1/2鞏膜厚度的橫向切口，沿此切口插入隧道刀做寬約2.5mm、長約2mm的插袋式鞏膜瓣(圖1)。分別在10∶00、2∶00位及顳下方距角膜緣3.5mm做25G鞏膜三通道，建立灌注，確認灌注導管位于玻璃體腔，打開灌注通道，行25G玻璃體切割。首先切除中軸部及后極部玻璃體，然后切除脫位的IOL復合體周圍玻璃體使其充分游離。對于無玻璃體后脫離者行人工玻璃體后脫離，充分切除周邊玻璃體。鞏膜隧道切口穿刺入前房，并擴大切口至6.0mm，向角膜內表面注入少量黏彈劑，保護角膜內皮。右手持25G眼內鑷小心夾持IOL復合體邊緣(圖2)并逐漸移至瞳孔區，左手撤出光纖，改持眼內鑷經上方切口入前房夾持IOL邊緣，將IOL囊袋復合體經隧道切口取出。縫合鞏膜切口。充分頂壓鞏膜仔細檢查周邊視網膜，如合并視網膜裂孔或變性區，則予以視網膜激光光凝治療。用帶雙針10-0聚丙烯懸吊線長針從3∶00位鞏膜瓣上距角膜緣1.5mm穿入鞏膜達后房，1mL注射器針頭從9∶00位鞏膜瓣上距角膜緣1.5mm穿入鞏膜到后房，雙針推進在瞳孔中央區相接，將長針插入1mL注射器針管內從9∶00位鞏膜處引出，拆除鞏膜縫線，自切口拉出懸吊線并在中央剪斷，將懸吊線兩斷端分別結扎固定于襻的“C”的最高點與IOL(總直徑12.5mm光學直徑5.5mm C型襻)平面在同一水平面上，將IOL植入睫狀溝，調整懸吊線的松緊使IOL位置居中、無傾斜，兩端從鞏膜瓣下勾出縫線后打結固定，線結埋于鞏膜瓣下。縫合鞏膜隧道切口及結膜瓣，再次檢查眼底及周邊視網膜，卡巴膽堿注射液縮瞳，沖洗前房黏彈劑，分別拔出鞏膜三通道套管并以顯微齒鑷夾持表面結膜片刻，確認三通道切口無滲漏，指測眼壓飽滿，結束手術。術后隨訪6～18(15±3.2)mo。

圖1 插袋式鞏膜瓣制作示意圖。

圖2 IOL囊袋復合體取出示意圖。

統計學分析:采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析。計量資料經正態性檢驗后采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前臨床資料納入患者21例21眼中男19例，女2例，年齡49～78(平均59.76±7.32)歲，屈光度>9D者6眼；因糖尿病眼病行玻璃體切割術后4眼；假性囊膜剝脫綜合征2眼；無眼部其它疾病合并癥者9眼。白內障術后1～11(平均6.86±2.94)a。病程9.7±4.1d。

2.2術中情況全部患者均順利完成手術，均未發生手術操作相關視網膜損傷，術中除1眼行人工玻璃體后脫離，其余眼均已存在完全玻璃體后脫離，術中發現視網膜裂孔4眼；視網膜格子樣變性2眼，分別予以視網膜激光光凝對癥處理(未行眼內填充)。取出的IOL類型均為后房型IOL，其中C型襻IOL 8枚；三襻固定式IOL 3枚；四襻固定式IOL 4枚；平板型襻IOL 4枚；J型襻IOL 2枚，且IOL襻嚴重變形。6眼取出的IOL復合體前囊膜環收縮明顯，直徑小于3mm×4mm。

2.3手術前后各指標比較手術前后BCVA(LogMAR)、角膜內皮細胞密度比較差異均有統計學意義(P<0.05)。手術前后眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。角膜內皮細胞密度術后末次隨訪較術前減少量為152.38±150.36cells/mm2。術后等效球鏡度與術前IOL屈光度預測值相差的絕對值≤0.75D。術后1d裸眼視力(UCVA)：0.1～0.8。末次隨訪時BCVA達到術前BCVA，散瞳檢查IOL位置居中穩定均無偏斜,眼壓均正常,見表1。

表1 手術前后各指標比較

2.4術中及術后并發癥情況患者術中均未發生并發癥。除2眼術后第1d眼壓升高，均<35mmHg，給予外用降眼壓藥物治療后正常，術后第1d 2眼角膜內皮皺褶，降眼壓對癥治療后皺褶消退，其余均正常。末次隨訪時散光度均≤2.0D；隨訪中無鞏膜埋線部位變薄、溶解、縫線暴露。未發現玻璃體積血、視網膜脫離等嚴重并發癥發生。

3討論

IOL囊袋復合體脫位由于脫位時IOL仍位于完整的囊袋內，又常被稱為囊袋內IOL脫位(in-the-bag IOL dislocation)。與早期IOL脫位不同，囊袋內IOL脫位是一個漸進性的懸韌帶斷裂和晶狀體囊袋收縮的過程。任何削弱懸韌帶物理穩定性的因素如假性囊膜剝脫綜合癥[1-2,7,9-11]、高度近視[12-13]、玻璃體切割手術史[7,14-15]、葡萄膜炎[2,7]、視網膜色素變性等，均可引起懸韌帶松弛或斷裂，一旦晶狀體某處懸韌帶出現斷裂，即可引起整個懸韌帶逐漸松弛[1]，最終導致IOL囊袋復合體完全脫位。完全脫位的IOL復合體位于視網膜前，在眼內活動度較大。為減少復合體移動對玻璃體的牽拉及視網膜的損傷，應盡快手術。不宜直接取出IOL，應采用后部玻璃體切割術取出并重新植入后房型或前房型IOL，由于睫狀溝縫合固定型IOL更接近于生理位置、操作相對簡單且對角膜內皮細胞損傷輕微，故在沒有囊膜支撐情況下被廣泛應用[6]。

25G玻璃體切割手術具有創傷小、恢復快、鞏膜灌注口閉合性好無需縫合等特點,現廣泛應用于玻璃體視網膜手術[6]。本研究均采用25G玻璃體切割，術中應充分解除IOL復合體與其周圍玻璃體的黏連、附著，將IOL囊袋復合體完全游離。在非重水下，以25G膜鑷夾起囊袋復合體增殖變厚的邊緣就可輕松送至瞳孔區，以雙手接力法取出，避免了重水應用所導致的費用負擔，重水殘留等風險。此外，由于IOL囊袋復合體完全脫位于玻璃體腔，常伴有玻璃體液化，在眼內隨體位的變化而活動時會產生玻璃體對視網膜的牽拉，容易形成視網膜裂孔，因此，術中應充分鞏膜外頂壓詳細檢查周邊部位視網膜，對視網膜裂孔及變性區及時予以激光光凝治療，防止術后視網膜脫離的發生。同時，術中應盡量切割靠近切口及IOL襻附近的玻璃體，避免殘留玻璃體的牽拉而造成視網膜脫離和IOL移位。

本研究均未重復使用脫位的IOL而是重新選用C型襻IOL進行睫狀溝縫合固定，主要原因是：(1)脫位的IOL的總直徑、材質、襻的形態等不適宜做睫狀溝縫合固定；(2)脫位的IOL襻由于囊袋的收縮均已發生嚴重變形，若要重復使用必須在眼內將機化包裹的囊袋徹底清除，會增加手術的復雜性；(3)由于睫狀溝縫合固定與原來的位置有所變動，如若重復使用脫位的IOL會產生屈光度改變。由于睫狀溝縫合固定術后有效IOL位置略前移，為提高IOL預測精準性，IOL度數選擇時相應降低度數，我們的經驗是減少1.0～1.5D。我們采取插袋式鞏膜瓣下結扎固定IOL，線結埋于鞏膜瓣下，避免剪開隧道瓣，避免縫合鞏膜瓣，簡化手術步驟，減少了縫線刺激、縫線暴露引起的不適感。同時，25G無縫線微創玻璃體切割手術也進一步減輕了患者術后的不適感，縮短康復時間。

對于臨床上伴有晶狀體脫位危險因素的白內障患者，可以在白內障術中聯合使用囊袋張力環，雖然不能避免遠期脫位并發癥的發生，卻是早期預防IOL囊袋復合體脫位的有效方法[9,16]。對于有明顯機化收縮趨勢的前囊口及時實施激光松解；對于混濁的后囊膜予以激光切開治療可以有效防止晚期脫位的發生[17-18]。本組病例中脫位的囊袋內IOL復合體伴明顯前囊口收縮者患者，如能在白內障術后早期發現囊袋收縮的征象并及時給予激光治療可能避免此類并發癥的發生[19-20]。同時，本組病例中有9眼并無誘發IOL復合體脫位的危險因素存在，但最終還是發生了IOL復合體的脫位，說明此類并發癥發生原因復雜。因此，白內障手術后的定期隨訪至關重要。

隨著白內障手術量的逐年增加，術后囊袋內IOL脫位的患者逐漸增多，定期隨診，早期預防，早期治療可以避免復雜的玻璃體手術，減少眼部損傷。因本組病例較少,尚未觀察到嚴重并發癥,還需進一步積累病例,擴大樣本量、延長術后隨訪時間。總之，25G微創玻璃體切割聯合IOL睫狀溝縫合固定置換手術是治療IOL復合體完全脫位于玻璃體腔安全有效的方法。