聚焦解決模式干預對肺癌化療患者依從性和疾病復發的影響

王巍 李蓮華 黑曉歡

肺癌的發病率和病死率逐年上升，占腫瘤疾病的第一位，成為嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一[1]。目前治療肺癌最常用的微創治療方法是胸腔鏡下肺癌根治術。術后化療是必不可少的輔助治療方法，然而化療藥物的副作用明顯，常引起胃腸道反應，如嘔吐、惡心、腹瀉、便秘等，而肺癌晚期癥狀多且嚴重，手術打擊、擔心術后的恢復及對腫瘤的恐懼會導致患者產生負性情緒，如緊張、焦慮，甚至失眠。更進一步使患者化療的流失率提高，如何提高肺癌術后化療患者的化療依從性，使患者定期復查及化療，防止疾病復發，延長肺癌患者的生存期是臨床亟須解決的問題[2]。肺癌術后化療患者心理負擔及負性情緒較重，不良的情緒對患者定期復查及化療的依從性影響較大，因此研究者從心理護理角度來研究更有效提高患者遵醫行為及化療依從性的方法。20世紀70年代末，Steve de Shazer在積極心理學背景下提出聚焦解決模式干預[3]，該模式提倡充分尊重個體、相信自身能力和潛能，是一種實用的臨床干預模式，廣泛應用于國際護理領域并得到越來越多的關注[4]。本研究應用隨機對照的研究設計，研究聚焦解決模式對肺癌術后化療患者化療的依從性為及疾病復發的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年8月在某三級甲等醫院胸外科住院的肺癌化療患者191例作為研究對象，運用EXCEL函數功能進行隨機抽樣，干預組98例，對照組93例，入組前說明研究目的，告知研究過程并取得患者同意，本研究通過了醫院倫理部門的批準。2組患者一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①病理診斷為Ⅲ、Ⅳ期肺癌術后且需住院化療的患者；②年齡≥18歲；③患者對病情知情；④能夠閱讀基本文字；⑤獲得患者的知情同意，有參加本研究意愿者。

1.2.2 排除標準：①年齡<18歲；②患者有焦慮或抑郁的精神疾??；③在診斷肺癌前有器質性精神疾??；④合并其他嚴重慢性疾病。

1.2.3 剔除標準：①病情惡化而不能繼續參加研究者；②中途不愿意繼續參加本研究者；③死亡的患者；④化療中斷者。

1.3 方法 干預組和對照組患者的治療方法均為手術治療結合化療。

1.3.1 對照組患者接受常規的健康宣教和專業指導，包括肺癌的病因病機、臨床表現、疾病的發展階段、用藥期間的注意事項、化療藥物的副作用、飲食相關指導等。

1.3.2 觀察組接受常規的護理干預結合聚焦解決模式的護理干預。

1.3.2.1 成立聚焦解決模式護理干預小組:干預小組由2名主管護師、2名高年資的護師和研究者五人組成，研究者本人負責對聚焦解決模式的護理干預方案進行培訓和監督實施。干預者均參加了有關護理心理學、護患溝通技巧、聚焦解決模式等內容的培訓，由兩名主管護師和護師進行護理干預和收集資料，研究者負責整理干預方案實施的過程中出現的困難和問題。針對出現的問題，咨詢護理學和心理學專家，不斷地修訂干預方案，得到專家的認可后在進行實施。干預者均具備5年以上護理肺癌的相關經驗，具備本科及以上護理專業學歷，具有良好溝通能力和協調能力。

1.3.2.2 實施聚焦解決模式護理干預方案:本研究的干預方法采用“一對一”的方式進行，選擇環境安靜的示教室作為干預場所，由一名主管護師或高年資的護師進行干預，干預2～3次/周，干預的時間段為18∶00～18∶30，干預20～30 min/次。具體的聚焦解決模式護理干預方案分為五個單元：①描述問題，干預前做好充分準備，通過病歷了解患者的疾病相關資料，采用啟發性、安撫性的話語主動和患者進行溝通，鼓勵患者表達真實的心理狀態和想法，全面而客觀地評估患者在面對化療時的護理需求。②設定切實可行的目標[5]，責任護士與患者及其家屬進行溝通，引導患者考慮要實現的具體治療目標，把設定的目標作為前進的動力，鼓勵患者從容易實現的小目標開始，啟發患者從自身實際情況出發確定切實可行的康復目標。③探查例外，引導患者回想自己既往處理問題的成功體驗，幫助患者樹立信心，激發其解決化療過程中自身問題的潛在能力。調動患者的積極性去思考進而找到解決問題的途徑。④給予反饋，肯定患者為實現自身目標做出的努力[6]。要明確患者在化療過程中存在的問題及患者設定的目標是否切實可行，干預者與患者共同分析設定的目標是否完成，共同尋找目標未完成的具體原因及解決方法。⑤評價階段，總結患者在化療過程中獲得的自我護理的成功經驗，幫助患者認識取得進步的原因，并樹立新的的目標。以積極的心理暗示作為主要的方法，即使患者取得很小的進步也要給予充分的肯定，使患者樹立信心來面對化療。

1.4 觀察指標

1.4.1 化療的依從性:使用Likert四級評分法[7]進行評分，根據評分分為絕對依從、依從、不依從、絕對不依從四級。①絕對依從的患者根據醫生既定的化療方案按要求按時完成整個化療過程，能夠積極配合護理人員的健康教育和化療相關的專業指導。②依從的患者完成部分治療方案和化療劑量，不能按時化療，可部分配合護理人員的健康教育和指導。③不依從的患者在病重時配合治療，不能理解也不能接受化療期間出現的各種不良反應，也不配合醫護人員。④絕對不依從的患者完全沒有接受化療。

1.4.2 化療1年后轉歸:患者化療1年后的轉歸情況分為復發和未復發兩種情況。

1.4.3 患者的滿意度:比較2組患者的滿意度情況，分為三種情況，包括滿意、比較滿意、不滿意。具體評估的內容包括對化療方案的滿意度、整體護理工作的滿意度、服務態度滿意度、健康教育滿意度。

2 結果

2.1 2組患者化療依從性比較 干預期間，干預組和對照組患者在化療依從性方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者化療依從性情況比較 例(%)

2.2 2組患者化療1年后轉歸情況比較 干預1年后，干預組和對照組患者在轉歸方面差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者化療1年后轉歸情況比較 例(%)

2.3 2組患者滿意度情況比較 干預組患者滿意度為91.8%，對照組患者滿意度為78.5%，2組患者滿意度的比較差有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度情況比較 例(%)

3 討論

肺癌是臨床中常見的惡性腫瘤之一，術后化療是肺癌的必不可少的治療手段。傳統的護理模式僅注重術后相關知識的宣傳教育，忽略了患者的心理需求，患者對腫瘤產生的恐懼感及憂慮等負面情緒不能緩解；患者從心理上缺乏對腫瘤的抗爭能力，未從身心方面調動患者抗擊癌癥的積極性和主動性，直接影響癌癥患者的轉歸及生活質量[8]。因此，尋求一種新的護理肺癌術后化療患者的護理模式尤為必要。

聚焦解決模式強調患者自身的積極性和主動性的重要性，當面對困難和問題時，強調尋找自身資源和培養能力，能夠幫助他們找到解決問題的有效的方案，而不是一味地尋找問題的原因[9]。在干預過程中，患者能主動說出影響遵醫行為的原因，例如對癌癥相關知識缺乏了解、對化療反應的恐懼、如何減輕化療的反應。干預者通過聚焦解決模式總結解決各種問題的方法和經驗，減輕患者的痛苦，降低患者由此造成的煩躁和不安，從而緩解患者內心壓力，提高患者的遵醫行為，使患者定期復查和化療，防止疾病復發。近年來聚焦解決模式已廣泛應用于國際國內臨床護理領域并顯示出積極的應用效果[10-21]。

本研究結果顯示，經入院時、化療期間進行聚焦解決模式護理干預，激發患者解決問題的潛能，干預組肺癌術后化療的患者中絕對依從為63.3%，而給予化療常規護理的對照組則僅45.1%。2組患者比較差異有統計學意義(P<0.01)，這提示聚焦解決模式護理干預有助于改善患者化療的依從性。同時應用聚焦解決模式的干預組的患者1年復發率也顯著降低。該結果與孫淥[22]研究結果相符，這也表明心理護理干預對肺癌化療患者的依從性有很大的促進作用[23-25]。另外，實施聚焦解決模式護理的干預后，干預組患者的滿意度(91.8%)明顯高于對照組的滿意度(78.5%)。所以在化療過程中,應用聚焦解決模式，激發患者的潛能，使患者建立健康信念,并在治療過程中及時與醫護人員聯系，加強對患者依從性的教育，使患者了解到不遵醫囑可能導致的后果,從而提高肺癌化療的依從性，提高生命質量，延長生命。