高齡患者結腸微小息肉的內鏡表現及病理特征分析

胡陽 麻繼臣 張巖巖 劉博 胡金霞

結直腸癌是全球發病率第3的惡性腫瘤，其病死率排名第二位[1]。中國腫瘤登記年報(2018)數據顯示我國結直腸癌的發病率和病死率均排第4位，不能完全切除進行姑息治療的中晚期患者5年生存率僅為14%[2]。結直腸癌的發生發展大多遵循“正常黏膜-早期腺瘤-進展期腺瘤-癌”的“腺瘤-癌變”途徑[3]，其中結直腸息肉(腺瘤)是該途徑中的關鍵環節。根據美國統計，結直腸癌發病率呈下降趨勢，這主要得益于整體人群的篩查、早期診斷和治療[4-7]。因此通過結腸鏡的篩查并切除結直腸息肉能夠有效降低結直腸癌的發病率和病死率。目前國內及國外的意見均是對<75歲的患者進行結腸鏡檢查并息肉切除[8-10]，而隨著我國社會的老齡化的進展，在巨大人口基數以及醫療資源有限的國情下，對高齡患者結直腸息肉的處理是我們面臨的醫療及社會問題。結腸直息肉>2 cm多伴有癌變[11]，而<5 mm的息肉也就是微小息肉同樣存在癌變的可能。本文就高齡患者結直腸微小息肉的臨床特征、內鏡及病理特點以及臨床隨訪結果進行分析，以期為高齡患者結直腸微小息肉的處理提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月聯勤保障部隊第九八〇醫院、保定市第一中醫院及保定市第二醫院收治的結腸息肉患者124例為研究對照對象。按照患者的年齡分為高齡組(≥75歲,n=53)和普通組(<75歲,n=71)。該研究由聯勤保障部隊第九八〇醫院倫理委員會審核批準，保定市第一中醫院和保定市第二醫院審核通過。見表1。

表1 2組患者臨床資料

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：經結腸鏡檢查診斷為結腸息肉，且至少有1枚息肉大小≤5 mm。

1.2.2 排除標準：結直腸癌，炎性腸病病史，家族性息肉病以及其他不能完成結腸鏡檢查及治療的情況。

1.3 手術方法

1.3.1 器械：電子結腸鏡(CF240/260,日本Olympus公司)，高頻電切裝置(ICC-200,200S，德國ERBE公司)，活檢鉗、圈套器及黏膜注射針(南京微創醫學科技有限公司、美國波士頓科學公司)。

1.3.2 手術方法：2組患者均常規術前準備，完善血常規、血凝、肝腎功能、電解質等化驗以及胸片、心電圖等檢查，手術當日清潔腸道，完善腸道準備。腸鏡檢查及內鏡下息肉切除均由具有3年以上內鏡操作經驗的高年資主治醫師及副主任醫師完成。按照直腸、乙狀結腸、降結腸定義為左半結腸，橫結腸、降結腸、回盲部定義為右半結腸。2組患者手術方法相同：結腸鏡經肛門進鏡發現息肉后即行圈套器電切電凝(電圈套切除)或直接圈套切除(冷圈套切除)，圈套困難者則首先行黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液使病變抬舉后再行圈套器切除(endoscopic mucosal resection，EMR)或行內鏡下活檢鉗鉗除，標本均回收送病理檢查。

1.4 病理檢查 病理標本由兩名同資歷的病理醫師進行閱片并診斷，明確病變性質，是否存在異型細胞，診斷標準以最嚴重的病理分級為最終分級：低級別上皮內瘤變(low-gradeintraepithelial neoplasia，LGIN)、高級別上皮內瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)、腺癌。腺瘤病理類型包括絨毛狀腺瘤，管狀腺瘤和管狀及絨毛狀腺瘤。

1.5 觀察指標

1.5.1 結腸息肉情況：描述息肉數量、內鏡下形態、大小、發生部位以及病理檢查情況。

1.5.2 內鏡下操作情況：統計2組內鏡下操作中不同大小、不同形態的結腸息肉的分別采用的治療方法。

1.5.3 并發癥及術后隨訪：記錄2組術中及術后出血、穿孔、感染等并發癥及處理情況，術后6、12個月進行門診及電話隨訪。

2 結果

2.1 2組結腸息肉發現及切除數量 高齡組切除結腸息肉121枚，平均(2.1±1.3)枚/人，結腸微小息肉76枚，(1.4±0.7)枚/人；普通組切除結腸息肉139枚，平均(1.9±1.1)枚/人，結腸微小息肉93枚，平均(1.3±0.5)枚/人。2組人均結腸息肉、結腸微小息肉數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組結腸息肉形態比較 2組結腸息肉內鏡下形態、大小及部位數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組微小息肉內鏡下形態比較 個(%)

2.3 2組結腸息肉病理 高齡組結腸微小息肉病理類型中腺瘤43枚(43/76，56%)，伴低級別上皮內瘤變5枚；增生性/炎性息肉33枚；普通組微小息肉病理類型中腺瘤57枚(57/93，61%)，伴低級別上皮內瘤變6枚；增生性/炎性息肉36枚。2組結腸微小息肉病理類型中腺瘤、伴低級別上皮內瘤變、增生性/炎性息肉比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 微小息肉病理情況 例

2.4 內鏡下切除情況 2組結腸息肉>5 mm均采用圈套器圈套電切，結腸微小息肉采用圈套電凝電切、冷圈套切除和活檢鉗鉗除2組采用不同術式所占比較比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 微小息肉內鏡下切除情況 例

2.5 并發癥及隨訪情況 2組均無術中及術后并發癥發生。2組患者隨訪9～12個月，平均隨訪(10.3±1.6)個月；高齡組2例分別因心腦血管意外、呼吸道感染去世，普通組無不良事件發生。

3 討論

中國作為亞太地區結直腸癌發病率最高的國家之一，每年新發病例和死亡病例占全球同期結直腸癌病例的30%[12]。結腸鏡檢查被公認為檢測結直腸腫瘤的金標準，通過結腸鏡篩查和癌前病變的早診早治能顯著減少60%～80%結直腸癌的發生[4,13]，而結腸鏡篩查中，60%～80%的息肉為<5 mm的微小息肉，其中49%～61%為腺瘤性息肉[14-16]，本研究中高齡及普通組結果均與之相符，提示高齡患者與普通患者同樣存在患癌的風險。雖然一項系統性綜述指出僅少數微小結腸腺瘤息肉會在2～3年內會成為進展期結腸腺瘤，而無進展為結腸癌的病例[17]。文獻報道腺瘤微小息肉中進展期腺瘤0.8%，與本研究中普通組進展期腺瘤(4/43,0.9%)和高齡組(6/57,1.0%)較為接近[17]。亦有報道指出微小息肉腺瘤中檢出浸潤癌可達0.04%[18]，雖然本研究中2組均無浸潤性癌的發生，但這也提示對微小息肉進行治療的必要性。有報道指出合并異型增生(上皮內瘤變)時較普通腺瘤具有更快發展為腺癌的風險[19,20]。

本研究中，2組間息肉的內鏡特點及病理特點無明顯差異，考慮為研究樣本量的不足，缺少對研究人群中相關危險因素的分析及分層研究以及研究樣本的偏頗，有待進一步研究增加研究樣本量及統計相關危險因素進一步評價高齡與普通患者息肉的差異。有研究顯示進展期結直腸腺瘤更傾向于發生在左半結直腸遠端[21]，本研究中2組間結腸微小息肉的分布無差異，組內右半結腸息肉診出率少于左半結腸這與文獻報道相符。一項關于結直腸微小息肉的研究中發現，位于遠端結腸較容易發生進展期腺瘤，建議應盡早內鏡下切除[22]。有研究認為較隆起形態的結腸腺瘤息肉，扁平狀腺瘤，特別是鋸齒狀腺瘤有進展及潛在惡變可能[23]，其發展為進展期癌有特殊的致病機制[24-26]。本研究中主要納入結腸微小息肉，可能因直徑大小的限制，在本研究中發現無蒂、亞蒂的息肉較有蒂(隆起型)的比例高，因此對于微小結腸腺瘤要警惕進展的風險。高頻電凝電切術[27]、冷圈套切除、活檢鉗鉗除是目前應用較多的內鏡下結腸微小息肉切除方法。歐洲胃腸道內窺鏡學會(ESGE)2017年發布的結直腸息肉切除術和內鏡下黏膜切除術指南中指出[28]：對≤5 mm 的小息肉，推薦使用冷圈套摘除；對于1～3 mm的小息肉，沒有冷圈套摘除條件的情況下，可以采用冷活檢鉗切除。在2017ESGE臨床指南中，強烈推薦不使用熱活檢鉗進行微小息肉的鉗除[28]。本研究中對于<3 mm的息肉均采用了冷活檢鉗除，而3～5 mm的息肉較多采用了冷圈套切除，與指南推薦的較一致。我們前期的研究結果顯示[29]，對于結腸微小息肉，特別是對高齡患者進行息肉切除時，冷圈套切除具有較大的優勢。

就微小息肉的治療策略上，歐洲、美國及日本共識指南中存在分歧，歐美等西方國家提倡“切除和拋棄”策略(resect and discard stragety)，日本堅持微小息肉全部切除，并回收送病理[30，31]。隨著科學技術的進步，新的內鏡技術如電子染色可提高對微小息肉的診出率，同時通過對息肉表面黏膜腺管開口形態、微血管形態等表面微結構進行判斷增生性息肉/炎性息肉及腺瘤[32-37];而共聚焦激光顯微內鏡是通過普通內鏡與共聚焦顯微鏡結合的新技術，可將息肉表面黏膜放大1 000倍，來觀察細胞及細胞核形態，可以達到傳統病理細胞學效果，來實時進行組織學良惡性的判定。本研究中高齡患者與普通患者在息肉治療手術效果、并發癥方面無明顯差異，提示了高齡并非結腸微小息肉治療的禁忌，而隨訪的結果中高齡患者有因為其他不良事件導致患者死亡，因此對高齡患者進行綜合性的評估也是其微小息肉治療策略的基礎之一。

綜上所述，高齡患者結腸微小息肉在通過內鏡治療上其效果、并發癥的發生同普通患者無差異，是否進行檢查及治療需要綜合高齡患者身體狀況進行評估。