高頻超聲對體表表皮囊腫的診斷價值

馬媛 宋燁 馬瑛 胡利華 孫雪松 劉曉志 王永年

表皮囊腫屬良性病變，極少數可發生惡變，惡變率約為0.011%～2.2%[1]?？砂l生在頭部、面部、頸部、軀干、四肢、掌跖部、生殖器、內臟等全身任何部位和任何深度，本研究重點探討發生于體表的表皮囊腫，因為它是最常見的皮膚囊腫，臨床多見，常表現為單發，圓形隆起性腫塊，表面呈膚色，生長緩慢，但同時許多其它皮膚或皮下腫物也可形成外觀類似的體表腫塊，肉眼不易鑒別，臨床診斷相對困難。超聲檢查對體表腫塊的檢出率較高，但若超聲醫生對該病的認識不足，易與其它體表腫物混淆或不能明確診斷。Kuwano Yoshihiro等[2]證實，超聲檢查對表皮囊腫的敏感性和特異性均高于觸診。本文回顧性總結分析123例125個經超聲檢查，并經病理證實的體表表皮囊腫的聲像圖資料，探討體表表皮囊腫的超聲聲像圖特征，旨在提高超聲診斷表皮囊腫的符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2019年2月在我院經超聲檢查并經病理確診的表皮囊腫患者的超聲聲像圖資料123例，其中男84例，女39例；年齡20～77歲，平均年齡(44±16)歲；病程2～72個月，平均病程(20±6)個月，其中2例為多發，共125個表皮囊腫。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9，HITACHI ARIETTA 70,PHILIPS IU22 彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12 MHz，充分暴露患者的受檢部位，輕置探頭于病灶皮膚表面，多切面觀察病灶的部位、與皮膚層的關系、范圍、邊界、內部回聲、后方回聲以及彩色多普勒血流供應情況。特別表淺或病灶較小不易檢查時，可于病灶表面涂以較厚的耦合劑，模擬水囊，或加用導聲墊，以獲得更清晰的圖像。對位于體表平坦部位的腫塊進行壓力式超聲彈性成像，探頭垂直于體表，反復做"輕壓-減壓"操作數次，速度均勻，使壓力彈簧條數值保持在4～5級并持續3 s后，留取靜態彈性圖像，反復測量3次，進行彈性評分，并取平均值。色譜條藍色代表偏硬，綠色代表中等硬度，紅色代表偏軟，彈性評分依據腫塊在超聲彈性圖中表現出的顏色分布，分為0～4分，即0分為腫塊以囊性成分為主要成分，顯示為典型的紅綠藍三種顏色，以紅綠為主，1分為腫塊顯示為均勻的綠色，且周圍組織也為綠色，2分為腫塊顯示以綠色為主，夾雜有少許藍色，3分為腫塊顯示以藍色為主，藍綠相間，4分：腫塊及周邊組織均為藍色，0～2分判斷為良性，3～4分判斷為惡性。

2 結果

2.1 患者基本超聲資料及病理結果 患者病變部位：頭面部17個，頸部23個，軀干56個(其中肩背部29個，胸腹壁9個，臀部15個，骶尾部3個)，上肢17個，下肢12個。病灶最小5 mm×3 mm×4 mm，最大78 mm×33 mm×45 mm，平均長徑(21.12±12.23)mm，平均厚徑(10.81±6.51)mm，平均寬徑(15.63±9.16)mm。超聲結論提示表皮囊腫的有95個，超聲診斷符合率為76%。125個表皮囊腫病理結果顯示發生破裂伴繼發感染者有4個，未破裂但伴繼發感染者有14個，伴急或慢性炎細胞及多核巨細胞反應者有9個，將以上3種歸為伴繼發炎性改變組，其余98個表皮囊腫未發生破裂也未見炎細胞反應歸為不伴繼發炎性改變組。

2.2 體表表皮囊腫的高頻超聲表現

2.2.1 體表表皮囊腫大多數表現為位于真皮層及皮下的形態規則(121/125，96.8%)，邊界清晰(117/125，93.6%)，內部回聲均勻或不均勻，后方回聲增強(121/125，96.8%)，內部無血流信號的低回聲腫塊。在高頻超聲下絕大多數囊腫可見囊壁淺緣位于真皮層內，即真皮層不同程度地受累，其中110例真皮受累深度≥1/2，15例真皮受累深度<1/2。當囊腫發生破裂時則表現為形態不規則，局部邊界模糊，合并感染或繼發炎性改變時部分病例在囊腫邊緣測及少量血流信號。其中囊腫內部回聲可概括為4種類型：① 54例(54/125，43.2%)為較均勻的低回聲，其中6例(6/125，4.8%)接近中等回聲；② 53例(53/125，42.4%)為不均勻的低回聲，內部分呈稍高回聲；③ 16例(16/125，12.8%)為不均勻的低回聲，內見裂隙樣低回聲，其中12例伴點狀或短線狀強回聲；④ 2例(2/125，1.6%)為不均勻的低回聲，內見強回聲鈣化灶。囊腫后方回聲除4例未見明顯改變以外，其余均表現為不同程度地增強。見圖1，表1。

均勻低回聲 內見高回聲 內見裂隙樣低回聲

表1 體表表皮囊腫的高頻超聲表現 n=125,個

2.2.2 伴與不伴繼發炎性改變組比較 體表表皮囊腫伴繼發炎性改變組與不伴繼發炎性改變組，其在形態、邊界、內部回聲以及血流方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 伴與不伴繼發炎性改變組比較 個

2.3 體表表皮囊腫的彈性超聲表現 對位于體表平坦部位的78例表皮囊腫進行彈性成像，彈性評分為0分41例，彈性評分為1分5例，彈性評分為2分32例，無評分為3～4分者。見圖2。

圖2 表皮囊腫的典型彈性超聲聲像圖(評分為0分)

3 討論

表皮囊腫又稱表皮樣囊腫，表皮包涵體囊腫，濾泡漏斗內囊腫，是角質囊腫的一種，占角質囊腫的90%[3]，可發生于任何年齡以及任何部位，男性比女性更常見，本研究中男女比例約為2∶1，與既往報道[3]相符。體表表皮囊腫好發于頭頸部和軀干的淺表部位，多發生于含毛區域，亦可見發生于陰囊、耳后、掌跖處，甚至有報道可發生在女性陰蒂，這主要見于撒哈拉以南非洲女性切割生殖器后的并發癥[4]。表皮囊腫的發生機制尚不夠明確，目前存在兩種學說：(1)胚胎期異位外胚層組織發育學說，認為胚胎發育過程中殘留在組織中的外胚層細胞進入其他組織繼續發育形成，多發生于身體中線區域，是一種先天性囊腫；(2)表皮植入學說，即鈍性或穿透性損傷，或手術時，表皮組織隨外力或異物植入皮下，繼續增殖形成，常發生于易受外傷、壓迫或摩擦的部位[5]，是后天獲得性囊腫。現普遍認為是毛囊漏斗處內容物潴留而刺激該處表皮所形成。本組病例僅3例有明確的外傷史，2例有手術史，有外傷史和手術史者傾向于后天獲得性囊腫。

本研究未發現表皮囊腫的大體病理與回聲類型有明顯的對應關系，但其聲像圖表現與病理特點和病理生理過程密切相關，與研究報道[6]一致。彈性成像可依據彩色圖像編碼，間接地判斷組織的軟硬度，以此彌補常規超聲無法獲取組織硬度的缺陷，為診斷提供更豐富的信息。本組病例絕大多數腫塊后方回聲出現不同程度的增強，比例達96.8%(121/125例)，增強程度不一，或輕度增強或中等程度增強，分析增強程度可能與囊內含水量的高低和角化物含量的多少有關，若灰階超聲顯示腫物后方回聲有增強，彩色多普勒超聲顯示腫塊內無血流信號，需考慮到囊性病變的可能性。Huang等[7]通過研究42例表皮囊腫的回聲特點發現有2/3的回聲表現為類似睪丸回聲，呈均勻一致的低至中等回聲，這種現象已被命名為“假睪丸征”，這樣的回聲模式可見于本研究不伴炎性改變組中的半數以上。部分囊腫內部回聲不均，夾雜稍高回聲區，認為可能是角蛋白壞死碎片的高聲阻抗所致。本研究發現囊腫內部見裂隙樣低回聲者約50.0%(8/16)來自于臀部和骶尾部，主要為前者，且81.3%(13/16)見于體積較大的囊腫，平均長徑(37.63±15.58)mm，平均厚徑(20.31±9.02)，平均寬徑(27.56±12.30)mm，可能是由于囊腫生長的時間較長，導致內部角化物含水量減少，伴局部液化而致[8]。有學者認為表皮囊腫內部這種特有的散在、多發分布的類似“刀刻般”的裂隙狀低回聲區是表皮囊腫的不均質超聲表現中最容易識別且極具代表性的超聲特征，有助于與其他軟組織病變進行鑒別[9]。

有學者認為高頻超聲對于皮膚實性腫瘤有極高的發現率和定位準確率[10]，本研究發現高頻超聲同樣對皮膚囊性病變具有重要的診斷價值。與表皮囊腫的病理基礎高度契合的是本組病例有119個(119/125,95.2%)囊腫均可見淺緣部分或全部位于真皮層內，即真皮受累，表現為真皮層局部變薄，呈典型的“真皮凹陷征”，該征象有助于與其他不來源于皮膚層的腫塊相鑒別。Lee等[11]在建立表皮囊腫的診斷模型時用“潛水艇”征來形象地描述腫塊淺緣的中低回聲部分向真皮層的局灶性凸出，并發現這一征象與真皮受累深度超過一半是診斷表皮囊腫較好的超聲征象，本研究具有這種典型“潛水艇”征象的囊腫有22例，其余囊腫淺緣較平滑，未見明顯局限性凸起，然而真皮受累深度超過1/2的比例高達88%(110/125)，說明真皮受累以及受累深度超過1/2比“潛水艇”征更具診斷意義。

Park等[12]發現未破裂囊腫的直徑較破裂者大，本研究未發現囊腫的大小與破裂與否有相關性，亦沒有可靠的預測因子來判斷囊腫是否會長大，破裂，感染或保持靜止不變。當囊腫破裂時，囊腫內的角蛋白溢出到周圍軟組織，當囊腫并發炎癥或破裂繼發感染時，因其內容物具有組織毒性，可發生局部化膿、肉芽腫性炎性反應，表現為疼痛、腫脹及充血等[13]。病理可見異物巨噬細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤[14]。本研究發現伴有破裂或繼發感染的囊腫不同于一般的表皮囊腫可表現為形態不規則，且邊界欠清晰的腫塊，與Yuan等[15]報道一致。有報道稱在少見的乳房乳暈下或乳暈周圍區域發生的表皮囊腫發生破裂合并感染時，其形態不規則、邊緣模糊、回聲不均，腫塊及鄰近組織內血流信號增多的超聲表現，以及鉬靶X線顯示的乳暈下病灶不對稱使其與乳腺惡性腫瘤或典型的乳腺膿腫不易區分[16]，可見對破裂的表皮囊腫超聲診斷更加棘手。表皮囊腫內容物為角化物，沒有血管結構，所以超聲表現通常內部無血流信號。但在部分破裂伴繼發感染的表皮囊腫邊緣可測及少量血流信號，以囊腫深面基底部多見，可能是由于感染所致血管炎性充血，或其破損部位新生的肉芽組織內新生的小血管而產生[17]。我們發現本組病例的未發生炎性改變組中亦有10例內部可見少量點狀血流信號，均發生在內部有點狀、短線狀強回聲，判斷這是一種彩色多普勒閃爍偽像，切不可認為是囊腫內真正的血流信號，有學者認為這種閃爍偽像是診斷淺表表皮囊腫的一種特異而有價值的輔助超聲特征[18]，當不能完全確定是否是真正的血流時，可用多普勒頻譜分析。

臨床上有很多皮膚或皮下腫瘤可形成體表包塊，部分呈外生性生長，很難與表皮囊腫鑒別，而且表皮囊腫的內部回聲多樣，從近乎囊性到“假實性”，常會造成診斷的不確定性。本組研究中有15例誤診為皮脂腺囊腫，本研究中給出皮脂腺囊腫診斷的多為高年資主治醫師，而未給出明確診斷的多為年輕醫師，說明高年資的醫師需加強知識結構的更新，而年輕醫師需加強對表皮囊腫的成因和結構以及超聲特征的認識，由此日后將會大大提高表皮囊腫的超聲診斷符合率。表皮囊腫還需要與其他常見的皮膚囊腫如外毛根鞘囊腫、脂囊瘤等相鑒別。外毛根鞘囊腫最常發生于毛囊密集的頭部，好發于女性，超聲特征性的表現為內部“靶環征”，即病變周邊呈低回聲，病變中心或一側為相對高回聲且多伴點狀或斑塊狀鈣化灶[19]。

綜上所述，高頻超聲對淺表軟組織有很高的分辨力，對體表腫物的檢出、定位及物理性質可作出較準確的判斷，現在常被用作體表腫物的首選檢查，表皮囊腫有一定的聲像圖特征，認識其圖像與病理成分之間的聯系，并結合其臨床病理過程，對提高超聲診斷表皮囊腫的符合率以及判斷囊腫是否伴有繼發炎性改變有重要的臨床應用價值。