陰式骶棘韌帶固定縫合術與坐骨棘筋膜固定縫合術治療盆腔器官脫垂的效果評價

汪丹 王根生 李青 許紅玲

隨著人口老齡化的日益嚴重，盆腔器官脫垂(POP)的發生率也隨之增加，現已成為最常見的婦科良性疾病之一。一線治療方案主要采用子宮托行保守治療，但當POP患者拒絕保守治療或者是子宮托治療失敗時，通常需采取手術治療。自從美國FDA對合成網片的安全性以及有效性發布警示后，手術治療中采用自身筋膜韌帶組織修復越來越受到重視。故對于大多數的POP患者，最佳的手術治療應是根據患者POP的嚴重程度以及手術醫師的技術經驗，采取經陰道路徑的自體組織修復盆底缺陷[1.2]。目前婦科手術醫師普遍認為對于中重度POP的患者，充分的頂端支持對防止術后復發是很必要的。兩種常見的治療陰道頂端脫垂的方法是一側或雙側骶棘韌帶懸吊術以及單側子宮骶韌帶懸吊術[3]。其中骶棘韌帶固定縫合術(sacrospinous ligament fixation,SSLF)由Richter首次提出[4]，是一種通過自體組織修復陰道頂端，目前是最為廣泛使用的陰式手術。在2007年，北京協和醫院婦產科在研究了坐骨棘筋膜的組織解剖以及坐骨棘筋膜的牽拉力后，提出了坐骨棘筋膜固定縫合術(schial spinous fascia fixation,ISFF)[5]，盡管兩種術式都是將陰道頂端與骨盆韌帶進行固定，但骶棘韌帶的位置較深，通常需要特殊韌帶縫合裝置，而坐骨棘筋膜位置較表淺，容易觸摸和縫合，更容易去學習和掌握。本研究回顧分析2018至2019年行SSLF或ISFF的52例POP患者，探討兩種術式的有效性，并發癥發生情況及對患者生活質量方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2019年9月安慶市立醫院因 POP 行SSLF的患者 25 例(SSLF組)和行ISFF的患者27例(ISFF組)。2組患者的平均年齡、體重指數(BMI)、孕產次，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術前一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①經盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法診斷為Ⅱ～Ⅳ度POP，SSLF組子宮脫垂Ⅲ度20例，癥狀性脫垂Ⅱ度5例;ISFF組子宮脫垂Ⅲ度23例，癥狀性脫垂Ⅱ度4例。其中35例同時合并不同程度的前盆腔缺陷(陰道前壁膨出、膀胱膨出導致的尿潴留或輕微的壓力性尿失禁等);②年齡<70歲，偶有性生活或無性生活且要求手術者。

1.2.2 排除標準：①患者依從性差；②急性生殖道感染；③陰道狹窄(寬度<2指)；④因合并其他疾病不能耐受手術；⑤因髖關節疾病等不能保持截石位。

1.3 術前評估及準備 盆腔臟器脫垂的定量分度POP-Q，以及尿路動力學評估。術前向患者告知兩種手術情況，結合醫生的建議，讓患者自行選擇手術類型。肥胖且盆腔深度較深的POP患者采用ISFF。SSLF選擇雙側骶棘韌帶固定，ISFF選擇右側坐骨棘筋膜固定。根據需要同時行全子宮切除術、陰道前后壁修補術或抗尿失禁手術。

1.4 手術方法

1.4.1 SSLF：在陰道后壁黏膜處打水墊、正中切開，切口大小3～4 cm，頂端距陰道殘端 1 cm處，向坐骨棘方向鈍性分離陰道直腸側間隙，向內下方向觸及并暴露骶棘韌帶，距坐骨棘1.5 cm處將不可吸收線縫合右側骶棘韌帶2針，同法處理左側骶棘韌帶。縫合后腹膜及陰道斷端，再將備用線縫至陰道斷端雙側宮骶韌帶處，打緊線結，可明顯感覺到陰道頂端被提起。

1.4.2 ISFF：右側宮頸黏膜處打水墊、切開，在后穹窿中部偏右豎行切開陰道后壁黏膜約3 cm，頂端距陰道殘端 1 cm處，鈍性分離右側陰道直腸間隙直至觸及坐骨棘。推開周圍疏松結締組織，注意充分暴露坐骨棘水平向外1 cm處的筋膜；術者左手食指在坐骨棘筋膜處做指引，右手持針將 7 號絲線縫于該處的坐骨棘筋膜上備用，在第1針內側 0.5 cm處縫合第 2 針。縫合后腹膜及陰道斷端，再將備用線縫至陰道斷端中點偏右側宮骶韌帶處，打緊線結，可明顯感覺到線結被拉向坐骨棘方面，陰道頂端被吊起。

1.5 手術評價及隨訪 (1)術中評價指標:手術時間，術中出血量，有無術中并發癥(出血、臟器損傷)等。(2)圍手術期評價指標:住院時間，有無排尿異常(尿失禁或尿潴留等)；術后常規應用抗生素，尿管留置 3 天，陰道內填塞紗布 24 h取出，拔除尿管后常規測定殘余尿，當殘余尿量超過100 ml時再次保留尿管。(3)術后隨訪評價指標:術后3、6、12個月分別進行門診隨訪，此后每年常規門診或是電話隨訪。盆腔器官脫垂客觀評價指標：POP-Q 評分，<Ⅱ度為手術成功，半年內出現≥Ⅱ度為手術失敗，半年以上出現≥Ⅱ度為術后復發[6]。主觀評價采用盆底疾病調查簡表(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)評價患者生命質量改善情況。采用 POP-Q 尿失禁性生活問卷 12(pelvic organ prolapseurinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)評價患者性生活質量。

2 結果

2.1 2組客觀療效比較 2組患者均完成隨訪，隨訪率100%，SSLF組復發1例，為Ⅱ度陰道前壁脫垂，治愈率為96.0%；ISFF組復發1例，為Ⅱ度陰道后壁膨出，治愈 率為96.3%。2組術后1年POP-Q各指示點與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后1年POP-Q各指示點比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術期情況比較

2.2 2組主觀療效比較 SSLF組1例患者術后仍有下腹墜脹不適感，但較術前緩解，主觀滿意度為96.0%；ISFF組1例臀部疼痛，主觀滿意度為96.3%。25例患者主訴陰道分泌物增加，無瘙癢、異味等不適，經拆除創面縫線后，患者陰道分泌物明顯減少。SSLF術組有滿意性生活23例，因害怕術后復發未恢復性生活2例；ISFF組有滿意性生活25例，因個人原因拒絕性生活2例。術后1年2組患者的 PFDI-20 及PISQ-12評分均較術前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，術后1年2組間患者的PFDI-20 及PISQ-12評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前、后量表評分比較 分,

2.3 術中及圍手術期情況 ISFF組手術時間少于SSLF組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組術中出血、尿管留置時間及住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d拔導尿管，SSLF組殘余尿量>100 ml5例，ISFF組殘余尿量>100 ml 2例，留置導尿管1～2周后測殘余尿<100 ml。SSLF組1例拔尿管后出現Ⅰ級壓力性尿失禁，經過盆底肌肉鍛煉后患者于術后2月恢復排尿正常；ISFF組也要1例Ⅰ級壓力性尿失禁，僅盆底肌鍛煉后于術后4月余緩解。2組患者均未出現直腸及泌尿道損傷。見表4。

表4 2組手術前、后POP-Q各指示點的比較

3 討論

SSLF是將陰道頂端縫合固定于骶棘韌帶，是最常用的陰道頂端懸吊術式之一，可修復中盆腔缺陷，對后盆腔缺陷也有一定作用。國際婦科泌尿協會的最新的一篇綜述揭示，經陰道路徑的陰道頂端重建手術達到60%以上，其中SSLF已成為最為廣泛使用的手術方法[7,8]。近年，許多研究都展示了SSLF在糾正子宮脫垂以及子宮切除術后陰道頂端脫垂方面是一種安全有效的術式[9-11]。骶棘韌帶因其周圍復雜解剖結構，不同的手術路徑手術風險亦不同，其中經陰道前壁路徑由于距離膀胱較近，更容易造成膀胱損傷，經陰道后壁路徑對直腸和血管則容易造成損傷[12]。本研究采用的是傳統的經陰道后壁路徑SSLF，其手術難點在于直腸側窩的分離以及骶棘韌帶周圍解剖組織的熟識，然而術中通過使用特制的骶棘韌帶縫合裝置，往往可以減少手術時間及出血量[13]，其缺點在于價格較昂貴。如何能使手術操作簡易，且降低術中盆腔出血、神經損傷，根據解剖學研究，坐骨棘筋膜為坐骨棘處最外側1 cm的筋膜組織，屬于骶棘韌帶、閉孔內肌、盆筋膜腱弓及肛提肌腱弓的交匯處，其內無走行的血管及神經，組織致密性較高，作為子宮頂端懸吊點較安全[14]。有關ISFF血腫形成或是疼痛的報道很少。因坐骨棘韌帶的位置較骶棘韌帶表淺，容易觸摸，對于盆底較深邃的肥胖患者，ISFF實施起來明顯比SSLF更加容易，并且患者同樣能夠獲得滿意的手術效果[15]。

本研究顯示，SSLF與ISFF的復發率均較低，2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，這提示了這兩種手術方法具有相匹配的中期效果。SSLF因其加強的主要為中后盆腔，復發部位常位于陰道前壁，而ISFF陰道的軸向仍然保持前屈的狀態，故不具有明顯傾向性的復發部位。影響復發的因素很多，一般認為可能與術者的手術技術、經驗，術后患者是否堅持行盆底功能鍛煉等有關。2組患者中各有1例新發尿失禁患者，較之前研究報道的發生率[16]要低，然而近期研究發現在POP患者中行陰式子宮切除及陰道前后壁修補術的同時，附加骶棘韌帶固定術，結果并未出現新發尿失禁的病例。本研究認為新發尿失禁可能與術前膀胱的過度膨出導致尿潴留，隱匿了張力性尿失禁癥狀，可待陰道前壁脫垂修復后評估有無尿失禁，必要行抗尿失禁手術治療。2組患者分別有5例和2例術后發生尿潴留(均未行抗尿失禁手術)，分析可能由于局部組織水腫壓迫尿道、陰道前壁膀胱膨出恢復解剖后排尿習慣的改變有關，通過延長尿管留置時間、局部抗炎消腫，隨診均恢復正常排尿。

本研究揭示ISFF的手術時間均少于SSLF，差異有統計學意義(P<0.05)，2組術中出血量、住院天數及尿管留置時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種術式均能有效降低患者圍手術期的風險，有助于患者術后更快恢復。可能由于坐骨棘筋膜位置表淺易觸摸及縫合，操作簡易，手術時間相對縮短。骶棘韌帶固定縫合術常見的兩大并發癥為術中大出血及術后疼痛，這些并發癥的發生率分別為0～4.1%和0～4.4%。骶棘韌帶與陰部神經血管束的極為接近可能是其起因，以至患者術中往往易出現神經損傷及威脅生命的大出血等并發癥。大量出血的患者通常需要進行骶棘韌帶區域的壓迫，修復或結扎血管，甚至是動脈栓塞達到止血的目的。然而，術中如能充分暴露骶棘韌帶，縫合定位準確，往往可以減少并發癥的出現。本研究中2組患者均未發生大出血，分析可能與手術醫師熟悉局部解剖層次結構，止血方法恰當等有關。另外坐骨棘筋膜內側表明沒有重要的血管或神經，也是其不易發生大出血的原因。

SSLF患者的主觀滿意度96.0%，ISFF患者主觀滿意度96.3%，術后1年PFDI-20評分2組均較術前下降，生活質量較術前提高。相比較單側骶棘韌帶固定術，雙側骶棘韌帶固定術通常要求更加廣泛的解剖組織暴露，術后陰道軸更加平衡穩定，能較好恢復解剖，但患者術后臀部疼痛比單側骶棘韌帶固定術更加明顯。本研究采用的是雙側骶棘韌帶固定術，然而患者術后并未出現臀部疼痛，目前尚需加強隨訪進一步評估。ISFF組有一位患者術后出現了右側臀部疼痛，并且持續了1個月，通過物理治療于術后第2月緩解，神經系統的檢查并未發現異常反射，這可能與縫合的強度，臀部神經卡壓，或者與區域的炎性刺激相關。術后48%的患者主訴陰道分泌物較術前增加，低于文獻報道的發生率55%，考慮與陰道殘端縫線有關，通過術后拆除縫線并輔助用藥，患者癥狀可緩解。本研究顯示，2組患者術后PISQ-12評分均較術前顯著升高，2組性功能均較前緩解。分析原因可能為ISFF術的前向固定，重建了陰道軸向至一個相近的解剖位置；采取的雙側SSLF能較平衡的恢復陰道的自然解剖結構，不改變陰道的軸向、對性功能影響較小，另外POP患者術后自身形象的恢復，也可以幫助其提升性功能。

綜上所述，SSLF與ISFF治療中重度 POP 短期及中期療效肯定，客觀滿意度高。ISFF手術時間短、出血少、操作簡易，能顯著改善患者癥狀，提高生活質量；SSLF術式肯定，術后能較好維持盆腔結構穩定，但骶棘韌帶位置較深，周圍解剖組織復雜，手術有一定的難度，需要不斷總結學習，才能達到預期手術效果，減少并發癥的發生。