成人水平斜視矯正術后屈光狀態的改變

姜嬌 常瑚 柴松

斜視矯正手術除改善外觀達到美容的目的，術后的功能治愈，術后雙眼視覺的恢復及術眼屈光狀態的變化也越來越受到大家的關注。國內外多數學者認為，角膜散光是斜視術后不容忽視的并發癥之一，可以一定程度上間接地影響手術效果，引起眼位回退等[1,2]。角膜是雙眼屈光結構的重要構成部分，角膜表面形態的任一微小變化都將影響整個眼的屈光狀態，從而直接影響視功能，因此角膜前表面的曲率成了臨床上一個重要的指標。角膜地形圖儀通過角膜鏡攝影可以顯示全角膜表面95%以上的地形圖變化，表達為角膜屈光度以及其他參數。本文通過對患者進行視網膜檢影驗光與角膜地形圖檢查，觀察其術前術后不同時間段的屈光情況，旨在了解斜視術后眼屈光狀態是否發生改變，不同術式對屈光改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年12月于河北醫科大學第二醫院行水平斜視矯正術的成年患者，共57例76眼。年齡16～49歲，平均年齡23.16歲。斜視度數：內斜+30△～+90△，外斜-25△～-110△。按手術方式分組：A組:外直肌后徙組(17眼);B組:內直肌后徙組(13眼);C組:外直肌后徙聯合內直肌縮短組(33眼);D組:內直肌后徙聯合外直肌縮短組(13眼)。

1.2 納入標準 年齡>16歲，眼球運動無明顯異常，不伴有A-V征，不伴有眼球震顫或明顯的垂直斜視，無眼部手術史、外傷史，無其他眼部病變。

1.3 檢查方法

1.3.1 視網膜檢影驗光：所有符合病例納入標準的患者分別于術前1 d、術后4周、術后8周進行視網膜檢影驗光。驗光檢查由同一位經驗豐富的驗光師完成，按各時間段的不同分別記錄驗光結果中的球鏡屈光度、柱鏡屈光度、等效球鏡度(球鏡+1/2柱鏡)。

1.3.2 計算機輔助的角膜地形圖檢查：采用Pentacam三維眼前節分析儀檢查雙眼角膜前表面形態。由同一名經驗豐富的技術人員操作，分別測量患者術前1 d、術后4周、術后8周的角膜地形圖(屈光四圖)，所有眼別均測量3次，隨機選用成像質量合格的一副地形圖。根據計算機分析結果，記錄術眼dk值(散光值)；角膜中央區、上方、下方、鼻側、顳側5個象限的軸向曲率值，即角膜地形圖中水平和垂直正交子午線上距離角膜頂點0、4 mm處的軸向平均曲率值。計算術后各時間段角膜曲率同術前的變化值(差值)。

2 結果

2.1 角膜地形圖曲率的改變 A組顳側角膜平均曲率術后4周較術前增大，術后8周同術前無顯著差異(P>0.05)；中央區、鼻側角膜曲率術后同術前有不同改變,差異無統計學意義(P>0.05)；上方、下方角膜曲率術后同術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組鼻側角膜平均曲率術后4周較術前增大，術后8周同術前差異無統計學意義(P>0.05)；中央區、顳側角膜曲率術后同術前有不同改變，但差異無統計學意義(P>0.05)；上方、下方角膜曲率術后同術前差異無統計學意義(P>0.05)。C組顳側、中央區角膜平均曲率術后4周較術前增大，術后8周同術前差異無統計學意義(P>0.05)；鼻側角膜平均曲率術后4周較術前減小，術后8周同術前差異無統計學意義(P>0.05)；上方、下方角膜曲率術后同術前無明顯變化。D組鼻側、中央區角膜平均曲率術后4周較術前增大，術后8周同術前差異無統計學意義(P>0.05)；顳側角膜平均曲率術后4周較術前減小，術后8周同術前差異無統計學意義(P>0.05)；上方、下方角膜曲率術后同術前差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前及術后各象限角膜曲率 屈光度

2.2 角膜地形圖Dk值的改變 4組Dk值術后四周均較術前有不同程度的增大；術后八周均同術前無明顯變化。見表2。

表2 術前及術后各組角膜地形圖DK值 屈光度

2.3 驗光結果

2.3.1 球鏡屈光度：A、B組術后四周、術后八周較術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；C、D組術后四周較術前稍減小、術后八周較術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術前及術后球鏡屈光度 屈光度

2.3.2 柱鏡屈光度：4組術眼術后4周均較術前明顯增大(P<0.05)；術后八周同術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術前及術后柱鏡屈光度 屈光度

2.3.3 等效球鏡度：4組術眼術后4周、8周較術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 術前及術后等效球鏡度 屈光度

3 討論

吳夕等[1]曾報道，眼外肌術后眼瞼、結膜等結構充血水腫，眼外肌止端改變等一系列復雜原因均會對術眼的屈光狀態造成一定程度的影響。早在1967年，Dotti等[2]就采用角膜曲率計研究斜視患者術后的角膜變化，發現術后第1天角膜出現明顯散光，但隨著切口的恢復，術眼散光度逐漸減小并恢復至術前狀態。1980年，Hompson等[3]得出同樣的結論。國內的賀瑞等[4]對44例斜視患者行角膜曲率計檢查，發現術前術后的水平方向角膜屈折力有明顯改變。但由于角膜曲率計的局限性，它僅能觀察到角膜中央區小部分面積的形態變化，角膜地形圖儀卻可以顯示全角膜表面>95%的地形變化。

3.1 角膜地形圖的改變 Preslan等[5]成年斜視患者手術前后的角膜地形圖進行分析發現沒有明顯的改變；Schworm等[6]也通過總結74例斜視患者手術前后角膜地形圖的改變，得出肌肉減弱側角膜變陡，加強側角膜變平的結論；國內的蔡劍秋等[7]通過觀察32例水平斜視患者術前術后的角膜地形圖變化，認為斜視術后引起的術眼散光改變來自于晶狀體曲率的改變；張曉等[8]也采用了同樣的方法，分析發現，認為屈光改變主要是手術對角膜曲率的影響。根據本文研究結果，可得知眼外肌后徙術可以引起后退肌對應的子午線上角膜平均曲率增大，局部角膜更凸；眼外肌縮短術可以引起縮短肌對應的子午線上角膜平均曲率減小，局部角膜變平坦。單眼行后徙聯合縮短要較單眼單條肌肉后徙對角膜的影響更大。同劉采泮等[9]研究結果相符。我們認為，眼散光變化的產生主要來自于角膜散光變化，同時不除外存在其他因素，比如睫狀體的血供出現阻滯，這種睫狀體循環的變化也許會影響晶狀體曲率，從而使術眼散光增大。

另外，本文研究發現，內直肌的縮短或后徙較外直肌對角膜曲率的影響更大。分析其原因，其一可能是因為眼外肌附著點距角膜緣的差異，內直肌較外直肌更近。其二內直肌肌束較外直肌更為寬大，肌力更強，所以內直肌的后徙、縮短等操作對角膜曲率的影響均強于外直肌。

通過角膜地形圖，我們也不難發現，水平斜視手術對垂直徑線上的角膜曲率影響甚微，其術前術后幾乎無任何改變。我們推測這可能與手術的解剖位置有關，眼外肌手術僅僅影響對應象限的角膜改變。

3.2 視網膜檢影驗光 Rajavi等[10]報道水平肌肉后徙術后眼散光和近視均會加重；Bagheri等[11]認為超常量水平肌肉后徙才會引起眼的散光變化，而常規手術量對散光的影響沒有統計學意義。角膜地形圖結果展示的是角膜形態的變化，視網膜檢影驗光結果展示的則是眼球總的屈光改變，結合二者，我們可以認為，斜視術中的眼屈光改變除主要取決于角膜形態的變化外，亦受到其他條件的影響。

3.3 斜視手術對屈光狀態的影響時間。 田小波等[12]認為眼外肌手術的手術量越大，眼球角膜曲率改變也越明顯，術后恢復的時間也越長；崔淑婷[13]報道稱水平直肌后徙對眼屈光力的影響于術后1周最大，大部分術后4周即可恢復，少量水平肌肉縮短聯合后徙者恢復時間較長，但術后8周亦可恢復至術前水平；卜立敏等[14]研究結果同崔淑婷大致相同，建議單條直肌后徙者可術后4周配鏡，單眼行直肌后徙聯合縮短截除者可術后8周配鏡；吳夕等[1]報道眼外肌對屈光狀態的影響在術后6周可消失；Schworm等[6]的觀點是術后3個月這種影響才會完全消失。大量的文獻報道說法不一，但依然可以得知，單眼行后徙聯合縮短的確較單眼行單條直肌后徙對屈光狀態的影響更大。但其二者的影響持續時間誰長誰短是否有差并無定論。本研究的結果為不同術式對眼球屈光狀態的影響所持續的時間是不同的，但相差時間并無太大分別，大部分患者術后8周或2個月內基本可恢復至術前狀態。分析其原因，可能與本文的研究資料全部為成年患者，術眼發育較成熟，手術前后屈光狀態的變化與兒童相比，并不明顯。卜立敏等[14,15]等文獻報道的患者大部分為兒童，而且術式更為復雜，不完全是水平斜視。而且，結合上文曾分析過術眼屈光變化及產生原因可能與手術切口的愈合過程有關，斜視手術傷口的恢復時間約1～2個月，因此本文認為斜視手術對屈光狀態的影響時間也與傷口恢復時間有關，建議水平斜視的成年患者術后首次驗光時間宜選擇術后8周左右。

綜上所述，本研究結果為斜視術后眼屈光的改變提供了理論依據，在患者術前告知中應對術后可能出現的并發癥、屈光的改變加以描述，雖然斜視手術對術眼的視力影響不大，但也存在不可避免的可能，術前給予考慮，完善手術設計，這對進一步提高手術安全，減小手術風險，提高患者滿意度有促進作用。但由于本文選取的病例中內斜視、外斜視的發病率及各病例斜視度差距不一，導致各組樣本量差距較大，其中C組外直肌后徙聯合內直肌縮短較其他各組樣本量差距尤為明顯；本文采用的視網膜檢影驗光均為小瞳下的驗光結果，雖參考大量文獻[16-20]得知成人小瞳驗光同托吡卡胺散瞳驗光結果無明顯區別，但依然是本次試驗的缺陷。