倒刺縫線修補胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床觀察

黃鋒明，張炎彬，王樹欽

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術已經很成熟，難點在于腔鏡下針對穿孔的縫合與打結，如果打結力度不當，加上組織水腫，很容易造成撕裂，進一步擴大了穿孔灶，增加了手術的難度。倒刺縫線有免打結、縫合牢固、不會出現松動等優點，目前已被應用于胃腸的縫合與修補的報道［1，2］，但倒刺縫線應用到胃腸道縫合或吻合并沒有得到公認或廣泛使用。筆者總結40例腹腔鏡下使用倒刺縫線修補胃十二指腸潰瘍穿孔病例資料，僅提供臨床觀察和使用的經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年6月至2020年6月我院共住院并行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術患者共92例，其中包括采用倒刺縫線行穿孔修補的患者40例（觀察組）；其余52例采用常規腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術式患者中，選擇匹配患者40例（對照組），排除發病時間長（超過24小時，3例）、伴有心、肺、肝、腎等器官功能不全者（5例）、懷疑潰瘍合并有惡變者（1例）和隨訪時間少于3月者共12例。兩組患者在潰瘍部位、潰瘍最大徑、穿孔直徑、發病時間、性別、年齡及合并基礎疾病等一般資料差別無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 圍手術期處理

術前準備：完善相關的實驗室、影像學、ECG等檢查，留置胃管、尿管，補液，必要時鎮痛。

手術方法：兩組患者均采用氣管插管全麻，頭高腳低位，以二氧化碳氣腹，腹內壓12～13 mmHg。臍下緣置10 mm Trocar作為觀察孔，左鎖骨中線臍水平上2 cm置入10 mm Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線臍水平上2 cm置入5 mm Trocar作為副操作孔。探查清楚，明確病灶后，對照組以3-0微喬線行全層8字縫合將穿孔修補，觀察組以愛惜捷單喬可吸收性倒刺縫線（美國強生公司生產）行全層連續縫合修補穿孔，縫合邊距均約1 cm。后再吸凈膿液，沖洗腹腔，盆腔及小網膜孔處各放置引流管1條。

術后干預措施：靜脈使用抗生素、奧美拉唑，補充水電解質，術后第二天撥尿管，肛門恢復排氣后撥胃管，當引流管引流量少于10 mL/天時予以拔除。出院后規范口服制酸藥物，3月后返院行胃鏡檢查。

1.3 觀察指標

每例穿孔灶縫合時間、手術時間，由巡回護士進行記錄；術后肛門恢復排氣時間、住院時間、消化道漏及出血、肺部感染、腹腔膿腫的發生率。

1.4 統計學方法

所得數據用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗。計數資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹病例。無消化道漏及出血、腹腔膿腫等并發癥。觀察組4例術后并發肺部感染，對照組6例并發術后肺部感染，7例患者均為大于70歲的年老者，并且有吸煙史。經過抗感染、霧化吸入、拍背、袪痰等治療后，肺部感染均完全治愈。兩組在術后并發癥發生率上差異無統計學意義（表2）。

兩組患者縫合時間、手術時間、肛門恢復排氣時間及住院時間比較。觀察組縫合時間和手術時間分別為（6.64±1.15）min、（37.15±3.49）min，對照組縫合時間和手術時間分別為（9.53±1.28）min、（42.40±3.34）min，兩組比較，觀察組優于短對照組（P＜0.05）。觀察組肛門恢復排氣時間和住院時間分別為（39.58±4.78）h、（8.08±0.92）d，對照組肛門恢復排氣時間和住院時間分別為（40.66±4.25）h、（8.35±0.98）d，兩組相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者縫合、手術、肛門排氣、住院時間及肺部感染比較

兩組患者出院后均進行隨訪，時間為3至6個月，未出現再次穿孔、潰瘍出血、幽門梗阻、惡變等并發癥，術后3月復查胃鏡均見潰瘍已經愈合。

3 討論

腹腔鏡下治療消化性潰瘍穿孔比傳統開腹手術有一定優勢，如腹部感染的并發癥可能會減少，降低住院時間等［3，4］。縫合并加以大網膜封堵固定穿孔灶是穿孔性消化性潰瘍治療的主要手段［5，6］，腹腔鏡下操作相對傳統開腹手術對手術醫生的技術要求高，①需要掌握腹腔鏡腹部緊急情況的技巧［7］；②腹腔鏡下通過器械縫合和打結較難，特別是對于初學者，學習曲線較開腹手術長；③有時肝臟阻擋或靠近后壁的穿孔會導致術野暴露欠佳，在缺乏開腹手術可以有助手拉鉤的情況下，嚴重影響手術操作；④對于組織水腫嚴重或張力較大時，打結力度難以掌握，容易造成組織撕裂［8］。腹腔鏡下縫合打結是該手術的難點和要點，可以影響到手術的速度和質量。如何改進器械及縫線，簡化腹腔鏡下縫合、打結操作，提高縫合的可靠性及安全性是腹腔鏡學習曲線的重要部分。

上世紀60年代，有學者開始設計出倒刺縫線，但由于材料、器械、技術等方面的原因，一直未應用于臨床，隨著材料及技術的改進，于2004年被美國FDA批準開始應用于外科手術中［9］。近年來，腹腔鏡技術的發展，進一步推動了對倒刺縫線使用的需求，目前已經應用腹腔鏡下普通外科、泌尿外科、整形手術當中可以明顯減少縫合時間［10-12］，倒刺縫線是一種可吸收縫線，表面分布有大量與縫合方向相反的微小倒刺，當縫合隨縫針進入組織后，線上的倒刺可以嵌入組織，對縫線起到錨定的作用，但倒刺縫線沒有解決普通縫合線一樣存在著可導致縫合組織邊緣的缺血性壞死的問題［9］。

通過本組40例臨床觀察，作者的體會到常規方法以3-0微喬線行“8”字縫合穿孔時，常存在張力較大，導致打結后組織靠攏不夠緊密，有時需加縫1針的情況，強行用力拉緊打結容易出現組織的切割損傷，因此在縫合打結時更需要術者調整進針角度、方向，打結的力度及技巧，相應地增加了縫合打結的時間。倒刺縫線相對于微喬線有以下優點：①倒刺縫線尾端有瞄定環，縫第一針后將線穿過該環并收緊即可起到固定作用，無需打結固定；②縫線穿過組織后，由于倒刺嵌入作用，對縫線起到固定，避免了縫線松動甚至回縮等情況；③最后一針出線后，將線剪斷即可，也無需打結；④過程中無需打結，避免了在打結過程中因張力過大而用鉗夾線，對縫線帶來的損傷，甚至斷裂。在使用倒刺縫線縫合過程中，在牽拉縫線時用力要均勻，切忌暴力，否則可造成組織撕裂傷。由于縫線不能回拉，故進針位置要準確以避免影響縫合效果，同時禁忌將線回拉以免倒刺損傷組織。有學者［15］認為殘留過長的縫線可造成局部炎性反應，甚至腸梗阻，因此剪斷縫線時應避免殘留過長，筆者認為不超過1 cm為宜。由于術中縫合時間減少，而探查、沖洗及放置引流管等步驟基本一致，故此觀察組手術時間也少于對照組。