營養不良患者再喂養綜合征的臨床實踐體會

黃麗霞，李麗婷，張藍朗，葉華

再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）是一種代謝疾病，其特征是營養不良患者在開始營養治療后從分解代謝狀態轉變為合成代謝狀態時出現的嚴重的電解質紊亂［1，2］。臨床的表現形式從輕度癥狀和體征到發生嚴重的可影響到生命體征的并發癥［3］。RFS會影響多個器官的功能，導致心律失常、心力衰竭和腎衰竭等損害［5，6］。目前對其誘發因素、發病原因了解不足，沒有診斷RFS的金標準，臨床病程、病理變化、預后及死亡率在很大程度上仍沒有一個清晰的定論，也缺乏系統觀察RFS的大樣本的隨機對照研究。本文章的目標是根據先前發表的診斷共識標準，回顧性研究RFS患者的臨床特征和處理情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法。收集2020年4月至2021年3月在我院住院患者的臨床資料（包括臨床病歷和護理記錄）。入組標準：①營養風險篩查總分（NRS 2002）≥3分；②入院前沒有接受腸內營養大于1周；③入院后接受腸內或腸外營養＞3天，住院時間超過7天；④臨床資料完整，如完整出入院檢查、實驗室檢查資料、術后1月的隨訪資料。排除標準：入院時已經接受營養支持、因神經性厭食癥、急性胰腺炎、急性肝功能衰竭、無法口服營養或有營養支持禁忌癥患者、小兒患者。總共67例患者符合納入標準，根據出院時臨床結果以及文獻報告診斷建議，將患者分為RFS組（24例）和非RFS組（43），兩組的人口資料見表1。

1.2 RFS的診斷標準

根據基于最近RFS共識標準的定義以及參閱文獻［6，7］。根據實驗室參數（低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥）或臨床參數（外周水腫）的新發生或惡化情況對納入的患者最終診斷RFS。①下列滿足≥1項主要標準：磷酸鹽＜0.32 mmol/L、鎂＜0.5 mmol/L、鉀＜2.5 mmol/L；②下列滿足≥2項標準：磷酸鹽＜0.81 mmol/L、鎂＜0.74 mmol/L、鉀＜3.6 mmol/L、外周水腫；③在①或②基礎上，患者出現如外周水腫、心動過速、呼吸急促、感染、腎功能障礙、神志改變等臨床癥狀。

1.3 入院后營養治療

患者入院后盡快開始營養支持。根據遵循國際指南的共識協議［6］，患者接受了個性化的營養支持，注冊營養師在入院時為每位患者定義個性化的營養目標，每日蛋白質攝入量設定為1.2～1.5 g/kg以適應急性疾病期間增加的蛋白質分解，伴有急性腎功能障礙者為0.8 g/kg。對于未能達到75%的每日熱量和蛋白質目標由增加對腸內管飼或腸外營養支持。在整個住院期間，根據每位患者的每日食物記錄，每24～48小時重新評估營養攝入。出院時給予患者飲食咨詢，或在門診接受口服營養補充劑的指導。

1.4 研究方法

①記錄患者入院期間的疾病變化、臨床診治過程和實驗室數據和住院時間，比較RFS組和非RFS組間的差異；②記錄并發癥發生情況以及RFS組和非RFS組間的比較，如醫院感染、呼吸衰竭、心血管事件或肺栓塞、急性腎功能衰竭、胃腸道事件；③出院后30天對所有患者進行了隨訪，了解患者出院后再入院、短期（即30天內）死亡率。

使用STATA 12.1（STATA Corp，College Station，TX，USA）進行統計分析，使用描述性統計數據采用均數±標準差（±s）來描述研究人群，分類變量表示用百分比（數字），連續變量表示為中位數（四分位距（IQR）），兩組間比較使用t檢驗或檢驗，P＜0.05表示兩組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

納入研究的67例患者中，確診RFS為24例，未確診或非RFS的患者43例，均為年齡較大的患者。表1顯示了兩組患者的基線特征，兩組患者在年齡、BMI及分層、體重減少、營養不良構成、入院前1周的食物攝入和疾病構成方面沒有統計學意義的差異。在疾病構成方面，約1/3（32.6%和33.3%）大多為癌癥放化療相關的營養不良及體重降低；約1/4患者（23.3%和25.0%）為感染性疾病，包括手術出院后由于內源性感染入院、外科疾病相關感染；神經系統疾病均為腦血管意外后的長期臥床患者；肺部疾病主要為COPD或長期肺功能障礙；2例腎病均為腎衰長期透析患者。

表1 患者基線資料

2.2 兩組的營養支持

兩組的營養支持方式相似，各有1例患者接受完全腸外營養；約50%患者采用正常進食+口服營養劑，約40%腸外營養+口服營養劑，見表2。

表2 兩組患者入院后營養支持

2.3 兩組臨床和實驗室結果變化比較

表3 顯示了兩組電解質紊亂、血清蛋白水平和相關主要臨床表現。RFS組患者的磷酸鹽水平、血清鎂、血K+、白蛋白顯著低于非RFS組患者（P＜0.05）。此外，RFS組患者伴發外周水腫例數明顯高于非RFS組患者（P＜0.05）；患者發生心動過速、呼吸急促例數的差別沒有統計學意義（P＞0.05）。在治療過程中，RFS組患者總Na補充的量明顯高于非RFS組患者（P＜0.05），但補充磷酸鹽、鎂及鈣的量，兩組間差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者入院時及治療期間的實驗室和臨床改變

2.4 兩組患者出院后隨訪

RFS組所有24例患者均獲得1月隨訪，非RFS組有41例獲得隨訪。RFS組沒有死亡病例，非RFS組組有1例因晚期肺癌死亡；RFS組平均住院時間較非RFS組長，差異具有統計學意義（P＜0.05）；RFS組有4例再入院，非RFS組有1例再入院，兩組間差異沒有統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 隨訪結果

3 討論

早期營養支持已成為臨床治療與護理路徑的一部分，目的是促進患者康復和降低與疾病相關營養不良的并發癥。RFS的風險因素包括入院時低體質指數、錯誤的減肥、饑餓、酗酒和某些電解質水平低。本組的數據表明RFS組患者中食欲不振、飲食攝入減少、使用營養補充劑和有癌癥病史要高于非RFS組患者，此外，RFS患者入院時具有更低水平的磷酸鹽、鉀、鎂和白蛋白，這與之前文獻報告比較一致［8］。這些因素可能有助于及早期識別住院期間發生RFS的患者。盡管如此，預防措施是否能有效降低RFS的相關風險仍不清楚。據文獻報告，大多數RFS患者發生在營養治療開始后的前72小時內［9］。因此，在這個時期密切監測RFS的危險因素和臨床特征有利于進一步采取預防和治療措施。

RFS的病理生理學機制仍不完全清楚，目前研究認為代謝紊亂導致了RFS發生［1，2，10，11］。由于電解質的變化可能先于臨床癥狀，在對高危患者進行電解質監測中，若發現嚴重的實驗室檢查異常改變，可將患者歸類為即將發生的RFS，如果存在臨床癥狀，則將患者歸類為RFS［6］。我們的數據支持這些考慮，表明基線實驗室參數與后來發生的RFS之間存在很強的關聯。盡管如此，對患者進行電解質和維生素的系統治療是否能降低RFS及其相關風險仍不確定。

由于RFS尚無明確的診斷標準，本組病例中納入的患者均伴有營養不良（NRS 2002≥3分），入院后由于各種原因需要接受腸內營養＞3天的患者。該類患者中有35.8%最終確診RFS。患者的組成主要包括腫瘤（各種放化療）約占1/3，外科感染（手術后再次入院）接近1/4，因此判斷因某種疾病入院時，符合同時伴有營養不良的患者可能更易于發生RFS的觀點。另外本組病例大多超過60歲，作者認為年齡可能也是一個危險因素。

總之，由于收集的病例數有限，缺乏一致的診斷標準以及提供的臨床數據有限，僅通過這幾十例的臨床診治過程分析，遠不能夠描述RFS的全面的病理生理過程。但本組病理結果也反映了因某種疾病入院時，患者若同時伴有營養不良，患RFS的風險可能明顯增加，其結果導致住院時間、住院成本增高，甚至發生不良結果。未來的研究應該更多分析研究RFS患者在疾病發生發展的機制，采取預防措施以改善該患者群體的臨床結果。