快速康復外科理念在股骨粗隆間骨折患者中應用觀察

吳柏初，吳賢駒，羅春強

髖部骨折的發生率隨著年齡的增長而增加，多達50%的老年人髖部骨折是轉子間的［1］。粗隆間骨折患者對醫療保健系統構成巨大挑戰，因為其會導致高發病率、殘疾率和死亡率［2］。髓內固定系統已被證明是臨床上非常有效的干預措施，如減輕疼痛、提高生活質量和改善髖關節功能［3，4］。近年研究顯示AO/ASIF（國際內固定研究學會）推薦的新型內固定系統PFNA（近端防旋髓內釘）更適用于各類股骨粗隆間骨折［5，6］?？焖倏祻屯饪疲‥RAS）的概念起源于20世紀后期的結直腸手術，已成功證明其對結直腸和上消化道手術患者的益處。既往研究報道，ERAS在人工關節置換及腰椎融合術領域的臨床應用可降低術后LOS和死亡率，提高出院后的滿意度和安全性［7，8］。然而，這個概念的相對優點和缺點在粗隆間骨折報道不多。本研究的目的是評估ERAS臨床路徑對接受髓內固定術的股骨粗隆間骨折患者圍手術期的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2020年4月在我院診斷為股骨粗隆間骨折而實施PFNA髓內固定治療的患者，根據是否接受ERAS將患者分為2組，對照組和ERAS，每組各50例。對照組入院時間2017年10月～2019年1月，ERAS組入院時間2019年2月～2020年4月。所有股骨粗隆間骨折患者為急診入院而選擇擇期手術。納入標準：接受標準化治療路徑手術和接受ERAS路徑的手術患者。該研究獲得醫院倫理委員會批準，并獲得每位患者的書面和口頭知情同意。排除包括開放性骨折、轉移性病理性骨折、骨折前無法獨立行走的患者以及無法遵循口頭或書面指示的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法患者實施PFNA治療，患者呈平臥位，健側肢體呈截石位，硬膜外麻醉，在股骨大轉子尖部以上外側取長約4 cm的手術切口，助手牽引下進行閉合復位，并維持至髖關節輕度內旋，經C臂機透視下觀察復位情況，確認成功后放入定位導針，并使用軟鉆頭擴大髓腔，放置PFNA主針，并將導針拔出，連接體外瞄準器，引導下置入導針直至股骨軟骨下約0.5～1.0 cm處，使用C臂機透視確診導針位置后使用空心鉆將股骨外側皮質破開，測定螺旋刀片深度，并將其置于解鎖狀態，C臂機透視下打入螺旋刀片后進行鎖定，隨后在瞄準器引導下將遠端螺釘鎖定，沖洗切口后常規放置引流管，關閉切口（治療效果如圖1）。兩組患者術后均給予常規抗感染治療，均隨訪9個月。

圖1 患者左圖：術前X線；右圖：經PFNA治療后

1.2.2 觀察和記錄的指標收集入院時患者年齡、性別、體質指數（BMI）、麻醉ASA和伴隨疾病包括糖尿病、慢性病肺性肺性病（COPD），評估術前狀態；術后指標包括住院時間、術后早期關節特異性功能（HHS評分）、VAS評分、ADL量表、藥物相關的不良反應、30天再入院率。

1.2.3 骨科ERAS路徑使用多學科和多模式ERAS途徑的基本組成部分如表1所示［9］。原則包括術前教育計劃、去阿片化麻醉和術后非阿片止痛、促進早期活動以及安全出院。患者在手術前1小時服用400 mg口服西樂葆，老年患者（＞70歲）或低BMI（＜25 kg/m2）在手術當天減至200 mg；根據麻醉師的判斷首選去阿片化腰麻，術前靜脈給予氨甲環酸1 g，術中地塞米松8 mg（IV）和40 mg帕瑞昔布鈉（IV）。

表1 骨科手術后加速康復（ERAS）路徑

術后在康復治療師指導下促進早期活動，必要時口服非甾體類抗炎藥（塞來昔布200 mg，Bid）和曲馬多（100～200 mg，最多每天兩次）。

1.3 統計學分析

數據統計使用SPSS 24.0統計軟件包計算。使用t檢驗或卡方檢驗比較基線臨床特征，采用t檢驗比較兩組之間的正態分布連續數據的均值，如LOS（住院夜數）、HHS分數和并發癥發生率。P＜0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料和術前準備

患者基本情況見表2。共選擇100例粗隆間骨折患者（ERAS 50例，對照組50例）。兩組間在年齡、性別、BMI、ASA評分、伴隨疾病方面沒有統計差異；兩組均采用腰麻為主要麻醉方法；所有患者的基礎疾病都得到相關專科協助診治，既往長期服用抗凝藥和抗血小板藥物者在內科醫生指導下術前停藥。

表2 患者的一般情況

2.2 臨床效果

ERAS組的平均住院時間為4.9±2.6天，對照組為6.3±2.8，兩組之間差異具有統計學意義。兩組臨床結果見表3。VAS評分：術前及術后當天，兩組間無統計學差異，但術后1～3天，兩組間有顯著差異。ERAS組中有48例實現了早期活動（＜24小時），對照組僅有31例在手術后24小時內活動。ERAS組在術后3個月時平均HHS評分有顯著改善，但在術后6個月及術后9個月時組間差異無統計學意義。術后ADL評分在兩組間沒有統計學差異。

2.3 術后30天內的并發癥

兩組術后30天內的并發癥見表4。ERAS組與對照組并發癥發生率沒有統計學差異。隨訪期間所有創面均基本愈合，無兩組均未發生死亡；兩組各有一例患者在術后30天內再次入院，但均與本次疾病無關。

表4 兩組30天并發癥比較（例）

3 討論

本研究顯示了股骨粗隆間骨折的圍手術期治療可采用ERAS方式，并表現出良好的效果，包括術后住院時間減少（4.9±2.6天vs.6.3±2.8天），同時不會增加術后并發癥。

股骨粗隆間骨折多見于老年人，為了降低致殘率和并發癥，普遍共識是粗隆間骨折治療的主要目標應該是在獲得骨折的穩定固定后早期活動和恢復肢體的功能［10］。早期外科手術對于降低死亡率、獲得良好的功能結果和避免植入物發生嚴重術后并發癥至關重要［11］。然而，股骨粗隆間骨折的最佳圍手術期處理仍存在爭議。

髓內固定系統在股骨粗隆間骨折中具有機械和生物學優勢。PFNA是基于AO/ASIFPFN的改進，旨在克服早期設計的髓內近端股骨釘遇到的一些困難。盡管釘子設計和/或合金材料的變化可能導致一些問題如斷裂［12］，但與傳統拉力螺釘相比，植入的PFNA刀片通過松質骨壓實實現了良好的貼合［13］。因此，PFNA更適合老年人尤其是合并嚴重骨質疏松癥的患者。然而，盡管具有上述優點，但外傷和手術引起的潛在并發癥仍然不容忽視，可能導致患者住院時間延長和術后康復效果不佳。

之前文獻中已經描述了一些涉及關節置換術采用ERAS的臨床研究［7，8，14，15］，但很少有報告創傷外科手術后ERAS對患者治療效果的影響。本研究為粗隆間骨折手術中ERAS方式的研究提供了初步的經驗，即ERAS在股骨粗隆間骨折患者實施中安全和有效。根據ERAS原則治療的患者可以期待更快的康復，而不會增加不良事件。雖然ERAS在其他外科領域顯示出諸多優點如減少并發癥、早期活動、疼痛和縮短住院時間。然而ERAS總體實施進展緩慢，在許多機構中仍然采用傳統的方式。ERAS的實施需要醫院多科室的合作，將ERAS方法轉化為常規臨床實踐取決于多學科合作、醫生和護士之間的常規培訓、教育以及文化認識等，因此ERAS實施需要一個漸進過程［14-17］。

在ERAS概念中，疼痛管理是最重要的組成部分之一。術后疼痛不僅延長了住院時間，而且降低了患者進行早期康復鍛煉的主觀意愿。傳統的做法是在患者訴說疼痛難忍時給予適當的治療，ERAS的思路是在麻醉完全消失前給予COX-2抑制劑鎮痛，VAS評分大于4分進行鎮痛，可以加用阿片類藥物但減少了阿片藥物總量。ERAS理念對疼痛管理的強調和高級鎮痛的應用減少了對機體應激反應的影響。

對于老年患者，早期康復鍛煉非常重要，ERAS理念強調早期功能康復，增加腸道蠕動和肺活量，促進下肢肌力恢復，保持髖關節活動，加速切口部位血液循環，促進切口愈合和降低四肢靜脈回流，防止術后深靜脈血栓形成。ERAS組HHS和ADL評分的改善表明下肢血栓形成和肌肉萎縮的風險降低，這對髖關節功能的恢復有利。

總之，在粗隆間骨折中實施骨科特定ERAS計劃可減少住院時間而不會影響早期功能結果，也沒有增加并發癥發生率。由于病例數不多，部分患者不能完成ERAS的實施，研究范圍和深度不夠，這些都是文章的劣勢。需要進一步的研究以確定各個體措施的相對重要性以及接受ERAS治療的患者的長期功能結果