關節融合術治療拇指第一腕掌關節炎的療效

張政，劉永濤，宋坤修，趙偉，張岱捷

拇指參與了近50%的手部功能，約7的男性和15的女性可能發生拇指腕掌關節炎，常引起關節疼痛、腫脹、畸形、握力下降等。拇指第一腕掌關節因其獨特的功能被稱為手部最重要的關節［1-3］。早期關節炎的治療側重于癥狀改善和減緩關節退化的進展，在后期階段的治療需要外科手術如穩定腕掌關節和消除疼痛、改善關節活動和力量［2］。盡管手術方法很多并且有良好的文獻報道，但最佳的治療方案沒有共識［2，4］。關節融合是常見的手術方法之一。關節融合術適應證的選擇非常重要，用于EatonⅡ、Ⅲ期患者，不包括合并舟骨-大、小多角骨關節炎患者［5，6］。本文的目的是通過關節融合術治療腕掌拇指關節炎的臨床經驗和體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集到31名患者，其中男8例，女23例，年齡在42～55歲，平均年齡48歲，根據臨床表現及X線檢查診斷為拇指第一腕掌關節炎，根據Eaton分期，Ⅱ級10例，Ⅲ級21例。所有患者均采用關節融合術，并且固定方式均為克氏針固定。選擇標準：①所有患者均行正規保守治療6個月以上，效果不理想；②影像學檢查EatonⅡ、Ⅲ期患者。

1.2 手術方法

神經叢麻醉下，常規消毒鋪無菌巾單，預制止血帶，取拇指第一腕掌關節背側作一弧形切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，注意保護皮神經，切開第一腕掌關節背側關節囊，顯露第一腕掌關節，清除病變的滑膜組織，用骨鑿鑿除關節面，修整增生的骨質，將拇指置于掌側外展30°～40°，橈側外展35°，內旋15°及背伸10°［7］，克氏針交叉固定第一腕掌關節，拍片見關節固定牢靠，同時3-0可吸收線縫合關節囊，松止血帶，徹底沖洗止血，5-0滑線縫合皮膚。術后石膏外固定。

1.3 觀察指標

術后定期復查，2、4、6周各隨訪一次。隨訪觀察患者VAS評分、握力、捏力，第一腕掌關節X線。

2 結果

31例患者均獲得隨訪，隨訪時間為7～12個月，平均隨訪時間為10.2月。VAS評分從術前為（6.8±0.7）分，術后降至（0.5±0.1）分，疼痛較前減輕。握力由術前平均（15.3±1.1）kg增至（21.1±1.2）kg。指間捏力由術前平均（4.5±1.2）kg增加到術后（5.1±1.0）kg（表1）。術后無骨不連的發生。術前與術后比較有差異，均有統計學意義（P＜0.05）。術后X線顯示關節均融合良好，關節間隙消失。

表1 患者術前、術后臨床檢查結果

圖1 典型病例患者，女，51歲，右拇指第一腕掌關節炎，EatonⅡ期，圖A、B：患者術前右手正斜位片，圖C、D：使用克氏針進行第一腕掌關節融合術

圖2 術中可見關節面磨損

3 討論

拇指第一腕掌關節是雙凹關節，能夠在三個平面活動：屈伸-背伸、外展-內收和旋前-旋后。在手關節活動量方面，拇指第一腕掌關節是最大的，導致在人群中骨性關節炎的發病率也較高。隨著中國人口老齡化，拇指第一腕掌關節炎發生率呈逐年增多趨勢，且多見于絕經后婦女，發生率高達25%，多是雙側發病，常缺少明確的外傷史［8］。對于男性患者，往往有第一腕掌關節部位的損傷或因工種需長期使用腕掌關節。

圖3 典型病例2患者，女，56歲，左拇指第一腕掌關節炎，EatonⅢ期，圖A、B：患者術前左手正斜位片，圖C、D：使用克氏針進行第一腕掌關節融合術

拇指第一腕掌關節炎早期可能癥狀較輕，甚至無任何癥狀，僅關節部位的間歇性疼痛，休息后可減輕或緩解，可反復發作。關節半脫位、內收畸形和嚴重的關節功能障礙出現在晚期的患者，可因癥狀較重，日常工作受到影響。在診斷方面，主要依據患者的臨床表現，并結合手部的X線片，為了減少診斷誤差，需將雙手均行X線檢查。臨床上多采用Eaton的分期［9］對手術指導有一定意義（見表2）。門診病人中，部分病人的癥狀、體征與X線檢查并不一致，不一定分期越高關節疼痛越明顯。癥狀輕者，可先行保守治療，如支具固定、消炎止痛藥物等。保守效果差的患者，可行手術治療。

表2 Eaton分期［8］

拇指第一腕掌關節炎的手術方式很多。Lorea等［10］報道了一組43例患者，全部行去神經支配術，平均隨訪時間為5個月，其中12例患者得到滿意緩解，緩解率為85.7%，功能評價顯示抓捏力肌握力較術前顯著增強。但去神經支配術只能減輕疼痛，對第一腕掌關節的穩定及活動度無明顯影響。沈其孝等人報道［11］，對于Eaton分型Ⅱ、Ⅲ型的患者，手術方式可選擇行大多角骨切除加橈側腕屈肌懸吊術。術后患者在握力、捏力和關節活動度較術前明顯提高，但對于長期從事體力勞動的患者應用此手術時要慎重。鮮思平等人［12］，對16例拇指第一腕掌關節炎患者行大多角骨切除加拇長展肌腱填充的關節成形術，術后8個月患者的握力達到正常的80%，捏力恢復至65%～70%，關節活動度恢復到正常的80%。大多角骨切除術由Gervis于1949年創立，此手術遠期療效不佳，并發癥較多，且拇指握力和捏力較對側下降10%～20%，現臨床應用較少［13］。現階段國內行第一腕掌關節置換術開展較少。關節置換術在膝、髖等大關節炎治療的效果好，應用在小關節治療的近期效果滿意，但遠期效果差［14］。Klahn［15］報道了對39例患者行拇指第一腕掌關節置換術，并進行了長期隨訪，術后發現拇指捏力較前改善，但假體松動率在術后3年為24%，術后6年為44%。有文獻報道［16，17］，關節融合術在握力、指間捏力方面均優于多角骨切除、大多角骨切除加肌腱填塞及假體置換。本組患者的握力、指間捏力、VAS評分較術前均得到了明顯改善。但是與對側相比，在握力、指間捏力方面仍有差異。有文獻報道，拇指第一腕掌關節融合術后功能活動的代償，絕大部分來自掌指關節，少部分來自舟大多角骨關節［18］。即便這樣，患者術后仍存在關節活動度下降。

本手術術后較為常見的一個并發癥是術后骨不愈合，常用的內固定材料有克氏針、鋼板等。本研究所有患者均采用克氏針，所有隨訪患者未出現骨不愈合情況，且克氏針具有價格低，無需去手術室再次手術等優點。

因此，在行關節融合手術時，應參考Eaton分型以及患者關節疼痛和功能受限程度。我們的經驗是，在手術過程中，應充分暴露視野，避免橈神經淺支的醫源性損傷。對于融合角度的問題，應根據患者的工作種類，可作出適當的調整。

綜上所述，關節融合術是治療拇指第一腕掌關節炎的有效方法之一，患者疼痛明顯緩解，握力、捏力明顯改善，VAS評分顯著降低，臨床效果顯著。