減重手術后接受甲狀腺切除術患者的低鈣血癥調查

馬燦業，楊帆，李寶金

肥胖是當今世界各國常見的健康問題，減重手術是對這些患者最有效的治療方法之一［1］。常見的減重手術主要包括Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）、袖狀胃切除術（SG）、膽胰分流術（BPD）和腹腔鏡可調節胃束帶術（LAGB）［1，2］。SG和LAGB是限制胃容量的手術，而RYGB和BPD是影響消化吸收的手術。國內主要采用腹腔鏡SG術式，2018年的登記手術數據為728例［3］。盡管非常有利，但減肥手術會導致維生素和礦物質缺乏，包括鈣和維生素D的缺乏，從而導致低鈣血癥［4］。另外，由于低鈣血癥是甲狀腺手術的常見并發癥，發生率為1.2%～40%，其中3%的病例出現永久性甲狀旁腺功能減退癥［5］。因此，減重手術會加劇甲狀腺手術后的低鈣血癥，并隨著減肥手術的數量增加而增加。目前沒有針對甲狀腺切除術后減肥患者的治療指南，本文旨在探討既往減重手術與甲狀腺切除術后低鈣血癥之間的關系。

1 材料與方法

選擇Pubmed數據庫、萬方數據庫和CNKI數據庫，搜索“減肥手術（Bariatric surgery）”、“甲狀腺手術（Thyroidectomy）”、“低鈣（low calciu）”、“低鈣血癥（Hypocalcemia）”。搜索僅限于描述用中文、英文的論著、病例報告和病例對照的論文。搜索日期截止于2021年6月。

2 結果

搜索結果中沒有發現相關中文文獻，英文期刊中搜索到17篇論文符合設定的標準（表I），其中一篇［6］缺乏患者基本資料且數據有質疑之處而排除引用。16篇文章報道了82例減重手術后因甲狀腺良性或惡性病變再次行甲狀腺切除術，其中66例（80.48%）患者接受了RYGB手術，5例（6.1%）患者接受了SG手術，6例（7.31%）患者接受了LAGB手術，5例（6.1%）患者接受了BPD手術。在這些病例中，89.02%（73例）為女性，10.98%（9例）為男性，85.36%（70例）接受了甲狀腺全切除術，14.64%（12例）為甲狀腺次全切除術。在提及淋巴結清掃的5篇文章中，34.69%（17/49）患者接受了淋巴結清掃術。兩次手術間隔最短4個月，最長9.1年。

表1 減重手術后患者再次甲狀腺切除術病例統計

在收集的16篇論文中15篇報告甲狀腺切除術后的低鈣血癥，大部分患者均能夠經過治療后痊愈和出院，但這類患者可能需要較長的用藥時間（表2）。Manco等［7］報告4例BPD術后因結節性甲狀腺腫接受全甲狀腺大部切除術的女性患者，術后患者出現脂質吸收不良，3人出現癥狀性低鈣血癥，其中1例發生嚴重的抵抗性低鈣血癥，第4例患者在手術后立即接受靜脈注射葡萄糖酸鈣作為預防性治療。Rojas-Marcos等［8］報道了1例接受BPD的病例，術后3年后她被診斷出患有可疑的甲狀腺結節而行甲狀腺全切除加中央淋巴結清掃，基本保留了甲狀旁腺，一周后出現對常規劑量補鈣無效的低鈣血癥癥狀，增加鈣劑量和補充維生素D后緩解。Pietras［9］報告了1例RYGB手術史女性因Hurthle細胞腺瘤接受了次全甲狀腺切除術，術后出現低鈣血癥，口服和靜脈補鈣以及維生素D一周后出院，一年后低鈣血癥持續存在，終生服用維生素D和鈣補充劑。Salinger等［11］報道1例患者在RYGB術后5年接受了甲狀腺次全切除，術后第2天出現感覺異常、口周麻木，靜脈注射葡萄糖酸鈣和維生素D后完全康復。Panazzolo等［13］報道了因病態肥胖接受RYGB手術，術后6月先后甲狀腺行右甲狀腺葉切除術，后又因發現新甲狀腺結節行左側甲狀腺切除術，甲狀腺第二次手術術后第1天出現低鈣血癥，靜脈補鈣后好轉，之后因低鈣血癥多次急診入院，最后通過補充鈣、維生素D和胰脂肪酶后正常化。Vemuri等［16］、Baldane等［19］、Alfonso等［14］、Allo Miguel等［15］、Jensen等［22］、Gross［17］均提供了類似病例報告，均經過較長的一段治療后痊愈。Durr等［10］的研究包括2名在甲狀腺全切除術后出現低鈣血癥且有RYGB手術史的患者，他們分別通過靜脈注射鈣12天和16天后出院。Chereau等［20］總結了不同類型手術的患者（包括RYGB、SG和LAGB）在甲狀腺切除術后的低鈣血癥發生情況。最終報告了48例患者中19例出現術后低鈣血癥，其中5例頑固性甲狀旁腺功能低下。

表2 減重手術后患者再次甲狀腺術后出現低鈣血癥

3 討論

眾所周知，減肥手術會導致營養缺乏，這是由于一些營養物質繞過了胃腸道吸收的關鍵部分，鈣的吸收的主要部位是十二指腸和近端空腸［23］。在十二指腸被繞過的情況下，食物中鈣被回腸中較弱的細胞旁轉運機制吸收，膽胰分流和Roux-en-Y胃旁路形成的低胃酸會進一步干擾鈣的吸收。此外，肥胖癥患者的脂溶性維生素（包括維生素D）缺乏也是一個問題，主要的機制是膽鹽和膳食脂肪的混合不足，另一個原因是減肥手術后每日卡路里攝入量的減少導致每日維生素D減少到幾乎一半［9］，導致外大多數減肥患者在手術后對富含鈣的食物產生不耐受［24］。

甲狀腺切除術后發生低鈣血癥的危險因素，如甲狀旁腺無意切除、術前維生素D水平低、淋巴結清掃、甲狀腺疾病如自身免疫性橋本甲狀腺炎和女性［25］。導致一過性低鈣血癥的主要病理生理是由于手術過程中的外科處理造成的壓力導致甲狀旁腺功能障礙。由于甲狀腺切除術后低鈣血癥是一種非常常見的并發癥，在既往接受過減肥手術的患者中，其患病率可能更高［16］。Chereau等［20］總結了不同類型減肥手術的患者（包括RYGB、SG和LAGB）在甲狀腺切除術后的低鈣血癥發生情況，認為低鈣血癥相關的唯一危險因素是手術類型，且RYGB手術的低鈣血癥的風險是SG或LAGB手術的兩倍。但Droeser等［21］報告了不同的結果，在總結的6115名甲狀腺全切術患者中，既往有或沒有RYGB的術后總鈣水平無統計學顯著差異。這項大型分析并未證實既往RYGB患者發生甲狀腺切除術后低鈣血癥的風險更高。

為了控制甲狀腺切除術后出現的難治性和有癥狀的低鈣血癥，之前接受過減肥手術的患者可能需要開大劑量的鈣和骨化三醇。由于胃中的低胃酸和肥胖癥患者的低骨化三醇，檸檬酸鈣被認為比碳酸鈣具有更好的吸收。只有在給予高劑量的鈣和維生素D后才應考慮升級治療方案，因為在這些患者中看到的低鈣血癥通常通過增加劑量來解決［21］。在難治性病例中，靜脈注射鈣劑和補充維生素D的途徑非常有效，如果效果不佳，可采用靜脈注射醋酸鈣來代替葡萄糖酸鈣［16］。難治性低鈣血癥的進一步治療是給予特立帕肽（重組PTH），可用作對維生素D無反應的替代品［26］。然而，對于既往減肥手術的患者中，特立帕肽的效果需要更多的研究評估。針對這些患者低鈣血癥的另一種治療方法是將胰脂肪酶與高劑量的鈣、鎂和維生素D聯合使用［13，19，26］。

藥物治療失敗時，頑固的低鈣血癥可以通過更具侵入性的方法進行治療。Jensen等［22］報告一例患者在甲狀腺切除術后2年出現難治性低鈣血癥，但檢查PTH水平正常，表明PTH反應不足和吸收不良都導致了嚴重的低鈣血癥。為了提高鈣吸收能力，患者又接受了Roux-en-Y胃小腸旁路手術，手術成功地改善了血鈣水平并能夠通過口服補充劑維持血鈣正常。Gooi等人［18］采用分階段手術解決此類患者（減重手術病史）在甲狀腺術后常發生的術后低鈣血癥。3名患者接受了分期甲狀腺全切除術，兩次手術之間的間隔為2～3個月。第一次手術為一側腺葉和峽部切除。分階段術后，所有患者的血鈣正常，沒有發生低血鈣問題。

綜上，常規藥物治療對大多數低鈣血癥有效，但頑固的低鈣血癥可以通過Roux-en-Y胃腸旁路手術改善鈣的吸收。