腹腔鏡超聲肝內管道結構的辨識

王鵬，王宏光

隨著腹腔鏡肝切除的廣泛開展，越來越多的外科醫生迫切希望能夠掌握腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasound，LUS）技術，練好自己的“第三只眼”，以便更好地引導手術［1-3］。然而，與肝臟經皮超聲的標準切面便于培訓和掌握不同，腹腔鏡超聲限于戳卡和掃查角度，使得探頭掃查操作困難、且多為斜切面，難以被缺乏正規超聲培訓的外科醫生掌握［4，5］。筆者團隊在近幾年的腹腔鏡超聲培訓中發現，建立腹腔鏡超聲肝臟掃查的標準手法和常規切面，對于縮短外科醫生腹腔鏡超聲的學習曲線，正確辨識肝內的管道結構至關重要。本文結合一例腹腔鏡肝切除術中肝內管道結構的辨識，介紹腹腔鏡超聲下肝臟的標準切面。

1 方法

選取一例術前診斷為原發性肝癌，擬行腹腔鏡下聯合肝段切除（S5+S6）、膽囊切除術的病例。其肝臟的一、二級管道結構無明顯解剖學變異，術前影像三維重建如圖1。手術體位：頭高腳低仰臥位，右側抬高30°；術中Trocar布局（如圖2）：觀察孔10 mm，位于臍右上，距臍約2 cm；右側主操作孔12 mm，位于鎖骨中線與右側肋緣交點下方2 cm；右側輔助孔5 mm，位于右側腋前線與肋緣交點上方肋間隙；左側主操作孔12 mm，位于正中劍突下；左側輔助孔12 mm，位于劍突與肚臍中點。在膽囊切除術后，以腹腔鏡超聲（BK-FF800），凸陣探頭，頻率10 mHz通過不同Trocar進行全肝掃查，采集圖像，并辨識標記相應管道結構。肝內管道結構名稱縮寫是以Couinaud肝臟分段方法［6］為基礎，并結合竜崇正《以門靜脈分段為基礎肝臟新分段法》［7］的思路命名。

圖1 術前影像三維重建

圖2 術中Trocar布局

2 結果

腹腔鏡超聲肝臟掃查手法：術者雙手操作超聲探頭（圖3），右手握持探頭操作柄，拇指控制方向按鈕，左手輔助固定、平衡探頭（超聲探頭握持方式根據不同超聲探頭設計而變化）。LUS探頭經過不同位置Trocar進入，緊貼肝臟表面，移動到目標區域后通過軸向旋轉觀察肝實質內部獲取圖像，并辨識肝內管道結構。

圖3 腹腔鏡超聲肝臟掃查手法

以下依次介紹幾個肝臟關鍵部位使用LUS掃查標準切面。

部位1：LUS經過劍突下Trocar觀察右肝蒂。

術者站于患者左側，將探頭置于第一肝門肝膈面投影處，探頭緊貼肝臟表面（圖4）。掃查方法：右手軸向旋轉探頭操作柄，保持探頭自身旋轉，無移動。探頭可行順時針（圖4箭頭方向）、逆時針旋轉，找到主要界面后，固定手法，采集并辨識圖像。

圖4

首先找到右肝蒂分叉處（圖5），右肝蒂分出右前區門靜脈主干（AT）、右后區門靜脈主干（PP）；①順時針旋轉探頭可發現AT分出S5的肝蒂P5d、P5v（圖6），可觀察到膽囊床（GB bed）等顯露，有時可觀察到發自PP的P6及肝右靜脈（RHV）末梢支（V5d或V6）。②逆時針旋轉超聲探頭，可以發現AT分出S8肝蒂P8d、P8v（圖7），圖像中可觀察到RHV主干及屬支；繼續逆時針旋轉探頭掃查追蹤RHV，見V8d、V7等匯入RHV等；此病例中前裂靜脈（AFV）匯入RHV，較為罕見（圖8）。

圖5

圖6

圖7

圖8

部位2：LUS經過劍突下Trocar觀察肝中靜脈。

術者站于患者左側，超聲探頭位置較部位1稍向左側偏移。掃查方法同上。

在右肝蒂（RP）分叉左側找到肝中靜脈（MHV）主干（圖9）。①順時針旋轉探頭，尋找肝中靜脈末梢分支V5、V4b及膽囊床（GB bed）（圖10），追蹤掃查MHV，見兩支V5匯入MHV；②逆時針旋轉探頭，可以循MHV走行觀察其他匯入支靜脈，此病例見V8v匯入MHV（圖11）。

圖9

圖10

圖11

部位3：LUS經過右側肋緣下Trocar觀察左肝蒂、肝左靜脈

術者站于患者右側，將探頭置于鐮狀韌帶下段，探頭緊貼肝膈面（圖12）。掃查方法同上。術者更換位置后，注意掃查圖像中探頭方向調整。

圖12

此部位主要觀察左肝蒂分支及肝左靜脈屬支。其中門靜脈臍部（umbilical portion，UP）特征明顯，較容易發現（圖13），充分掃查門脈矢狀部及周圍各段肝蒂（P2、P3、P4）。將探頭向左上方移動，發現肝左靜脈（LHV），循靜脈主干掃查，可以觀察到LHV及屬支V2、V3（圖14）。

圖13

圖14

部位4：LUS經過右側肋緣下Trocar觀察肝中靜脈

術者站于患者右側，將超聲探頭置于Cantlie線中點偏頭側，探頭緊貼肝臟面（圖15）。掃查方法同上。

圖15

超聲掃查明確MHV縱軸方向后，保持探頭長軸方向，自足側向頭側滑動觀察MHV全程，小幅度軸向旋轉觀察周圍靜脈匯入，直至MHV匯入IVC（圖16）。

圖16

3 討論

隨著腹腔鏡肝臟外科技術的普及，LUS在腹腔鏡肝臟手術中的作用凸顯。LUS能夠發現微小的衛星灶和轉移灶，標記重要管道結構，確定切緣、引導穿刺，真正彌補了腹腔鏡肝臟手術不能進行觸診、探查顯露受限等缺點，洞悉肝臟內部重要解剖結構的辨識“盲區”，其被形象地稱為外科醫生的“第三只眼”［1，3，4，8］。但由于LUS的應用技術要求較高，外科醫師缺乏超聲基本技術的培訓以及國內學科設置的體制壁壘，極大地限制了LUS在肝臟外科的推廣和普及［5］。與開腹的肝臟術中超聲不同，LUS探頭必須通過腹壁固定的戳卡進入，探頭與肝臟表面的全面緊密接觸有時難以實現，探頭操作的手法以及目標切面的掃查比開腹術中超聲更加困難［9］。加之LUS探頭掃查范圍小，多為斜切面，超聲醫生往往對獲得的圖像也不熟悉，無法復制多數單位開腹超聲肝臟掃查的模式（外科醫生拿探頭，超聲醫師幫看圖像）。超聲醫生難于理解外科醫生使用LUS掃查的意圖，對腹腔鏡下的肝臟解剖也不熟悉，更不習慣操作腹腔鏡探頭，因此外科醫生必須自己掌握LUS掃查肝臟的基本功，通過深入學習LUS肝臟掃查的“標準切面”并反復練習，進而真正發揮LUS在腹腔鏡肝切除術中的引導作用。

LUS掃查肝臟的常規腹部戳孔有劍突下，左、右上腹肋緣下，臍平面上下水平線與左右側腹直肌外側緣交點等多個位置，術者可根據操作習慣和肝切除的手術部位選擇相應通道。一般選擇劍突下戳孔通道（12 mm一次性Trocar）可以全面、方便地掃查全肝。多數情況下，LUS探頭經劍突下戳卡掃查所得圖像是右肝近似橫斷面的斜切面，探頭的順、逆時針軸向旋轉代表掃查平面向右足側和左頭側移動，通過重點掃查區域探頭在固定位置的軸向旋轉有助于更連貫的肝內管道結構追蹤，結合管道結構的走行方向以及術者對肝臟解剖結構的理解從而進一步準確辨識肝內的管道結構。LUS探頭在肝臟表面“拖地式”的移動，僅適合于肝臟全面的掃查，而“軸向旋轉式”掃查則更利于對目標管道結構的辨識。對于位置較深在的肝段，可采用切斷肝周韌帶，使肝臟游離，輔以腹腔鏡器械牽拉，借助末端可屈曲式超聲探頭，伸入“肝裸區”。凸陣探頭掃查范圍更廣，有助于深在肝段管道結構的辨識。

LUS的彩色多普勒探頭可提供肝段內膽管、門靜脈屬支、腔靜脈、肝靜脈及其屬支的影像，將腹腔鏡下的“二維視野”改變為有深度、有立體感的“三維視野”。肝內膽管與門靜脈、肝動脈分支伴行，正常情況下僅顯示一、二級膽管，肝內膽管不擴張的情況下一般難以顯示肝內三級以遠的膽管。肝內門靜脈為朝向探頭的紅色血流圖像。肝段門靜脈的辨識可通過劍突下Trocar進入探頭，通過軸向旋轉動態觀察肝內門靜脈從主干到一級分叉到各肝段分叉，具體肝段門靜脈可根據探頭軸向旋轉方向（順、逆時針軸向旋轉分別代表該肝段分叉向右足側和左頭側走行）以及探頭置于肝表面的解剖位置確定。探頭由第二肝門肝靜脈匯入下腔靜脈處向下掃查，可分別掃查3支肝靜脈的引流區域。肝靜脈逐漸變細，管壁較薄。肝靜脈及其較大分支在超聲中可呈現清晰的、有搏動感的管腔結構，彩色多普勒下為離向探頭的藍色血流圖像。

腹腔鏡解剖性肝切除術中肝蒂結構的辨認一般通過肝蒂游離后阻斷獲得缺血范圍確定，但是有些肝蒂結構的供血區域在肝內或頭背側，表面難以看到缺血線。此時LUS對于此類肝蒂結構的辨識至關重要。操作中應注意在解剖肝門肝蒂前應對目標肝蒂進行LUS預掃查，明確肝蒂的分型以及和周圍管道結構的關系。游離懸吊后，以金屬頭腔鏡鉗置于目標肝蒂的背側或一側，輕輕觸動目標肝蒂，以LUS找到此肝蒂的位置，并利用探頭的軸向旋轉觀察此目標肝蒂的走行是否朝向目標肝段，從而確定所分離目標肝蒂的正確性［10］。

LUS下肝內管道結構的正確辨識，特別是三級及以上管道結構，有助于手術切除或其他治療過程中避免管道損傷、修正手術切面及保證手術切緣，最大限度地執行術前計劃，達到滿意手術效果。但術中準確辨識肝內管道結構不僅需要手術者嫻熟的開腹超聲基礎以及長時間的LUS訓練，更需要充分結合術前影像資料及三維重建進行綜合判讀。

總之，LUS是肝膽外科醫生在精準肝臟外科時代的一個重要而不可或缺的武器，LUS的輔助可提高腹腔鏡肝臟外科手術的安全性和有效性。LUS的使用應貫穿腹腔鏡肝臟外科手術的始終，外科醫生一定要自己掌握LUS的基本操作技術，在練好腹腔鏡肝臟外科手術技術的同時，擦亮自己的“第三只眼”。

此外，筆者所在團隊牽頭于2017年9月3日成立了“中國肝膽外科術中超聲學院”，在榮譽院長Masatoshi Makuuchi教授和劉允怡院士的引領下，聯合國內多家中心組成講師團，通過定期舉辦的術中超聲基礎培訓班，現已完成1200多名肝膽外科醫師的術中超聲技能培訓，培訓教程通過公眾號（肝膽術中超聲頻道）進行直播和回看。希望能切實推動普及LUS在肝膽外科的應用，幫助廣大肝膽外科醫師掌握這一基本技術，從而更好地為患者服務。