兒童原發性免疫缺陷病合并結核桿菌感染的胸部CT特點*

丁 浩，張 黎，陳 欣，何 玲

(重慶醫科大學附屬兒童醫院放射科/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

原發性免疫缺陷病(PID)是一類與基因異常密切相關的疾病，其病因尚不完全清楚，目前已發現200余種致病基因[1-2]。PID的兒童對結核桿菌(Mtb)易感，而臨床表現常不典型，細菌學檢查陽性率低，易誤診、漏診，死亡率高[1-2]。胸部影像學在PID合并Mtb感染兒童的臨床診斷及治療評估中具有重要作用，本文就其胸部影像學特點進行分析，以提高對PID合并Mtb感染的認識。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集重慶醫科大學附屬兒童醫院住院期間診斷為PID合并Mtb感染的患兒25例(A組)，其中男23例，女2例；年齡13～22歲，其中有卡介苗(BCG)接種史或結核接觸史20例。根據2015年國際免疫學會(IUIS)發布的PID分類標準，本研究中，PID分為5種類型，包括慢性肉芽腫病(CGD)14例，嚴重聯合免疫缺陷(SCID)6例，先天性中性粒細胞減少癥(CN)3例，高IgE綜合征(HIES)1例，X連鎖無丙種球蛋白血癥(XLA)1例。以同期診斷為結核病的免疫正常患兒25例作為對照(B組)；男17例，女8例；年齡3個月至10歲。

1.1.2診斷標準 PID：對患兒進行基因檢測，有明確的PID突變基因，參照2015年國際免疫學會(IUIS)發布的PID分類標準。結核感染：包括肺結核和卡介苗病2種類型；其中，肺結核符合《兒童肺結核的臨床診斷標準和治療方案(試行)》[3]；卡介苗病參照《桿狀病毒Calmette-Guérin疫苗引起的艾滋病毒感染和未感染兒童的疾病》[4]。

1.2方法

1.2.1儀器與方法 所有患兒均行胸部CT平掃及增強掃描，采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT或Philips Brilliance iCT 256排螺旋CT掃描。掃描參數：100～140 kV，80～100 mA，層厚5.0 mm，部分重建為1.25 mm，螺距0.984∶1，掃描范圍從肺尖至肺底。增強掃描以碘海醇(300 mgI/mL)為對比劑，劑量按2.0 mL/kg。

1.2.2圖像分析 所有CT圖像均由2位有經驗的放射診斷醫師閱片分析，當意見不一致時由更高年資醫師閱片分析并協商達成一致。主要觀察病變分布范圍、病變類型(如實變影、結節狀影、粟粒結節影、磨玻璃影、網格影等)，有無空洞、鈣化形成，胸部(縱隔、肺門及腋窩)有無淋巴結改變(如腫大、融合、壞死、鈣化等)。

1.3統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，肺內病變分布與影像表現等計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患兒肺內病變范圍比較 比較兩組患兒肺內病變的分布范圍，發現A組分布在3葉及以上者多于B組，局限于1葉者少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒肺內病變的范圍(n)

2.2胸部CT表現 在肺間質改變(磨玻璃影、網格影)及腋窩淋巴結改變方面A組多于B組，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)(圖1A～E)；在粟粒性結節、空洞、肺內鈣化及胸內淋巴結腫大/鈣化/壞死方面A組少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)(圖1F～H)；兩組在斑片狀影、肺實變、結節影、支氣管擴張及胸膜改變方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

A.雙肺“磨玻璃”改變，邊界不清，透過磨玻璃影可見支氣管和血管束紋理；B.CGD診斷6年，合并肺結核 雙肺下葉間質性改變，呈網格狀；C.同一患兒 10個月后隨訪，HRCT示肺間質性改變明顯，有纖維化趨勢；D.CGD合并卡介苗病，雙側腋窩淋巴結腫大并融合呈團狀；E.CGD合并卡介苗病，左側腋窩淋巴結明顯腫大并壞死；F.SCID合并卡介苗病，3個月齡胸腺區域未見胸腺影；G.CGD合并肺結核 雙肺片絮模糊影，散在分布結節狀影，邊界模糊；H.同一患兒 9個月后隨訪，雙肺結節消失。

表2 兩組患兒的胸部CT表現

3 討 論

3.1PID與結核感染 人體在感染Mtb后產生以細胞免疫為主的抗結核免疫和以組織壞死為特征的變態反應性損傷[5]，病理損害引起發病，肺部受累常見。機體抗結核過程依賴完整的白細胞介素-12/23-干擾素-γ(IL-12/23-IFN-γ)通路，需吞噬細胞、T淋巴細胞、自然殺傷(NK)細胞等免疫細胞及多種細胞因子共同參與[2]。少數兒童接種卡介苗后，由于是減毒活疫苗，牛型結核分枝桿菌可在體內生長繁殖，引起局部或全身性播散，導致卡介苗病[6]。由于先天性的免疫細胞缺乏或功能障礙，PID患兒對包括結核分枝桿菌在內的多種病原菌易感[7-9]。在結核流行的地區，新生兒或嬰幼兒常規接種卡介苗或暴露于結核桿菌環境中，更易發生結核桿菌感染[1]。GLANZMANN等[1]及LEE等[7]的研究表明，PID合并Mtb感染(包括卡介苗病和肺結核)主要發生于SCID、CGD、孟德爾遺傳易感性分枝桿菌病(MSMD)、X連鎖高IgM 綜合征(XHIM)及HIES，與本研究相似。

3.2PID結核感染的胸部影像 PID合并Mtb感染時，其影像學表現與患兒機體殘存的免疫水平有關，相應的胸部病變部位、性質、形態及分布范圍等存在差異[10]。當細胞免疫嚴重缺陷時，Mtb容易在體內大量繁殖播散，病變可以相互重疊甚至被掩蓋，使影像學表現復雜多樣，較一般結核病診斷更加困難。

本研究中，感染Mtb的PID患兒肺內病灶多肺葉性分布(3個以上肺葉)的發生率高(88.0%，22/25)，而不局限于單一的肺葉，這可能是由于PID患兒因抗結核免疫力不足，對Mtb的限制能力弱，使其易在體內擴展和播散，導致各肺葉均可受累而病變廣泛分布[8，10]。

本研究中感染Mtb的PID患兒的胸部CT表現呈現多形性、復雜性且不典型性，觀察組表現出如下影像學的特點。

磨玻璃影、網格影及腋窩淋巴結改變較多見。磨玻璃影提示病變存在活動性和可治性[11]。當Mtb播散累及廣泛肺泡而引起結核性肺泡炎時常常是重癥結核[12-13]。Mtb浸潤引起炎癥細胞浸潤和纖維素樣滲出而表現網格影，后期甚至出現肺纖維化[13]，CT隨訪病灶往往持續存在，提示預后不良。腋窩淋巴結改變與BCG接種相關，此類患兒均有BCG接種史，從而具有一定的診斷意義。由于腋窩處淋巴結與接種部位距離近，Mtb播散時經淋巴系統引流首先累及該處，與機體殘存的免疫系統最先作用，因此較早出現腋窩淋巴結炎，后期可出現鈣化[14]。

粟粒性結節、空洞、肺內鈣化及胸內淋巴結改變則少見。粟粒性結節是結核菌經血行播散的特征性表現，減毒活菌經血液途徑播散至肺內可出現粟粒性結節[1，15]。這在本研究中卻未出現，可能是接種的減毒結核桿菌由淋巴系統引流播散所致，與前述腋窩淋巴結炎多見相符。ZHANG 等[16]和李春華等[17]發現，AIDS合并肺結核較少形成空洞，認為是由于抑制Mtb生長的巨噬細胞、T淋巴細胞等免疫細胞不足或功能缺陷而變態反應低下，缺乏形成空洞的免疫學基礎。同樣地，PID患者存在不同程度的巨噬細胞或T淋巴細胞缺陷，尤其是SCID患者，在感染Mtb后有相似的病理過程，因此在本組中空洞發生率低，有待進一步研究。胸內縱隔和(或)肺門淋巴結較少呈現液化壞死的環形強化，僅4例出現鈣化，這與一般肺結核不同。而6例SCID患兒均未出現縱隔或肺門淋巴結增大，CT還發現其中5例患兒胸腺異常(體積明顯小于同齡兒或缺如)，而胸腺是產生T淋巴細胞的主要場所，若免疫缺陷以T淋巴細胞為主，則對Mtb感染缺乏應答能力，淋巴結的反應性增生較弱甚至缺乏[10]。

斑片狀影、肺實變、結節影、支氣管擴張及胸膜改變在兩組間無顯著差異。兒童特別是嬰兒的支氣管和肺組織發育不成熟，Mtb的侵入引起支氣管、細支氣管黏膜及周圍間質充血、水腫、炎癥細胞浸潤，漿液性炎性滲出填充肺泡腔，從而導致肺實變[14]。CGD患兒由于反復的非特異性炎癥，可在肺部形成單發或多發的肉芽腫性結節，病理多為炎性反應[11]。本研究中結節影(28.0%,7/25)呈單發或散發性分布，邊界多模糊，無空洞或鈣化，其中6例患兒經抗結核治療后CT隨訪結節影消失，不同于一般的結核結節須經纖維化或鈣化而愈合(圖1G、H)，病理顯示無典型的結核樣肉芽腫形成，這可能是由于Langhans巨細胞及成纖維細胞功能受抑制，不易形成增殖性結核肉芽腫[10]。

本研究具有局限性：(1)本研究為回顧性分析，病例均為結核急性發作并經基因診斷明確的PID患兒，病例數較少，而病情危重、發展迅速尚未經基因明確的病例被未納入；(2)免疫正常組僅臨床上未診斷原發性免疫缺陷，未完全進行基因分析明確，雖然正常免疫的概率較高，但難以排除個別發病較晚且臨床表現較輕的患者存在PID的可能；(3)對肺內結節性病灶及胸內淋巴結改變極少做病理活檢，不能完全確定其性質，研究中均作為結核病表現的一部分進行分析，有待進一步病理明確。

總之，原發性免疫缺陷病合并結核桿菌感染的兒童，其胸部CT表現為多肺葉性分布病灶，呈實變、磨玻璃影、網格影、腋窩淋巴結改變等多種形態，而典型的結核征象如粟粒結節影、空洞、肺內鈣化及胸內淋巴結腫大/鈣化/壞死少，診斷較困難，但仍有一定的特征性，在臨床上應引起重視并進一步研究。