假包膜征在甲狀腺微小乳頭狀癌CT增強診斷中的價值

楊玉嬋 成建明 黃 俊 姜宏寧 張 敏 劉 坤 劉兆龍 丁曉青 吳浤湧 詹松華

近年來，隨著影像學技術的發展，觸診為陰性的甲狀腺微小結節（最大徑≤10 mm）常在頸部、胸部CT掃描時被偶然發現。因其病灶微小，故定性診斷的準確率不高。以往研究［1-2］發現，假包膜征在甲狀腺微小結節的CT定性診斷中具有鑒別診斷價值，但尚未有學者對甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的假包膜征進行詳細論述。故本課題組收集我院收治的經手術病理證實的73例PTMC患者資料，進行回顧性研究，探討假包膜征在增強CT影像上的特異性表現，并與病理檢查結果進行對照，旨在提高甲狀腺微小結節CT定性診斷的準確率。

方 法

1.一般資料

收集我院2017年1月—2020年8月收治的經組織病理學檢查證實為PTMC（最大徑≤10 mm）的73例患者臨床及影像資料。入組患者中男15例，女58例，年齡24~76歲，平均（48.51±13.16）歲。所有患者均為超聲檢查發現甲狀腺結節，臨床初診為惡性腫瘤，擬手術治療，行甲狀腺CT增強檢查，進一步明確診斷及評估淋巴結分期。所有病例的臨床、CT和病理資料完整。本研究經我院倫理委員會批準，患者均知情同意。

2.檢查方法

使用GE Light Speed 64層螺旋CT掃描。患者取仰臥位，頭部盡量仰伸，肩部盡量向下，充分暴露頸部區域。掃描前訓練患者呼吸與屏氣，禁吞咽。掃描范圍自口咽部至主動脈弓水平。掃描層厚3 mm，層距3 mm，螺距1.0。對比劑為碘帕醇（含碘量300 mg/ml）80~100 ml，高壓注射器經肘靜脈團注，注射速率3.0 ml/s，行雙期增強掃描，延遲時間分別為30 s和60 s。掃描結束后CT儀器自動對雙期增強圖像進行重建，層厚/層距分別為3.75 mm/3.75 mm和0.625 mm/0.625 mm。

3.影像學觀察指標

由2名具有頸部影像診斷特長的醫師行雙盲法閱片，意見統一時視為最終結論。對結節進行重點觀察的CT征象如下。①病灶部位和大小：部位分為左葉、右葉和峽部；大小為測量病灶最大徑。②評估病灶是否存在假包膜征：在CT增強早期、晚期分別評估病灶是否存在假包膜征。假包膜征定義為在增強CT上表現為病灶外周線狀或環堤狀的低強化影。③病灶假包膜征分類：結合增強早、晚期的圖像，根據假包膜的范圍將其分類為包膜型和亞包膜型。包膜型：低強化影圍繞病灶≥2/3圈；亞包膜型：低強化影圍繞病灶<2/3圈。

4.病理檢查

送檢組織采用常規HE染色。由1名病理科醫師對腫瘤外周是否存在由纖維結締組織構成的假包膜進行評估。

5.統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。將病理檢查發現假包膜征作為金標準，分別與CT增強早期、晚期顯示的假包膜征結果進行Kappa一致性檢驗，評估增強早期、晚期對假包膜征顯示的效能。Kappa≥0.85，認為檢驗結果一致性很好；0.6≤Kappa<0.85，認為檢驗結果一致性較好；0.45≤Kappa<0.6，認為檢驗結果一致性一般；Kappa<0.45，兩者一致性較差。

結 果

1.腫瘤部位、大小

73例患者共83枚結節，其中左葉40枚，右葉37枚，峽部6枚。瘤體最大直徑：3~10 mm，平均直徑：（6.4±2.5）mm。

2.CT包膜征與病理結果

CT增強早期顯示有假包膜征的結節共42枚（50.6%），無假包膜征的結節共41枚（49.4%）；晚期顯示有假包膜征結節7枚（8.4%），無假包膜征結節76枚（91.6%）。病理檢查結果顯示，有假包膜征結節52枚（62.7%），無假包膜征結節31枚（37.3%）。根據CT增強早期、晚期的圖像，最終判定為包膜型（圖1）19枚，亞包膜型（圖2）24枚。

圖1 甲狀腺右葉微小乳頭狀癌CT影像及病理

圖2 甲狀腺左葉微小乳頭狀癌CT影像及病理

3.一致性檢驗結果

將病理檢查結果分別與CT增強早期、晚期假包膜征判定結果進行一致性檢驗，結果（表1）顯示，Kappa值分別為0.71（P<0.05）和0.064（P>0.05）。

表1 CT增強顯示的甲狀腺微小結節假包膜征與病理檢查結果對比

討 論

相關病理研究［3］發現，在甲狀腺乳頭狀癌的外周可形成由纖維結締組織增生而構成的假包膜。在本研究中，CT平掃無法顯示PTMC的假包膜征。筆者推測，這可能是因為纖維結締組織與腫瘤實質、正常甲狀腺的密度差較小，故CT平掃無法顯示。而增強CT可顯示腫瘤外周的假包膜征。一致的觀點認為［4-6］，甲狀腺乳頭狀癌的實質（癌細胞和癌性濾泡）、正常甲狀腺組織血供豐富，而纖維結締組織相對乏血供，故增強CT可顯示介于顯著強化的腫瘤實質與正常甲狀腺組織間的低強化假包膜。本研究通過將CT增強早期、晚期假包膜征的顯示結果與病理檢查結果進行對照，發現CT增強早期（Kappa=0.71）的顯示效果優于增強晚期（Kappa<0.45）。筆者認為，此結果可歸因于纖維結締組織特征性的強化方式。既往研究［7］認為，病灶在增強早期的強化程度與其血供密切相關，血供越豐富，強化越顯著。甲狀腺乳頭狀癌的實質、正常甲狀腺組織屬于富血供組織，故在CT增強早期呈現為顯著強化；而纖維結締組織血管密度低，故于增強早期呈現為相對低強化。所以，在CT增強早期，相對于鄰近顯著強化的腫瘤實質和正常甲狀腺組織，由纖維結締組織構成的假包膜因低強化而呈現特征性的線狀或環堤狀低密度影。而在CT增強晚期，PTMC瘤體實質和正常甲狀腺組織強化程度會下降，且纖維結締組織有延遲強化的特征［8］，故假包膜與瘤體實質、正常甲狀腺組織間CT值的差異度相應縮小，增強晚期假包膜征的顯示率顯著下降。本研究對PTMC假包膜征的觀察也顯示，因PTMC外周假包膜具有延遲性強化的特性，致使整個瘤體在增強晚期呈現境界模糊、范圍縮小的趨勢。因此，我們認為CT增強早期是評估PTMC假包膜征的最佳方式。

既往研究［9-11］發現，PTMC、微小結節性甲狀腺腫、甲狀腺濾泡性腺瘤均可呈現包膜征/假包膜征，故為了將PTMC的假包膜征與良性病變的包膜征進行鑒別，本研究根據PTMC假包膜的范圍進一步將其分為包膜型和亞包膜型。包膜型，指瘤體外周纖維結締組織較完整，包繞瘤體≥2/3圈，因此，其與濾泡性腺瘤的真包膜易混淆。濾泡性腺瘤的真包膜多呈細線狀、厚薄均勻且完整的環形［12］。在本研究中，PTMC包膜型的假包膜征多表現為厚薄不均且不完整的低密度影，與濾泡性腺瘤的真包膜存在顯著差異。亞包膜型，指瘤體外周纖維結締組織不完整，包繞<2/3圈。微小結節性甲狀腺腫的外周亦可顯示包膜征，且常表現為不完整的包膜影［2］，故與PTMC的亞包膜型假包膜征在CT上難以鑒別。但微小結節性甲狀腺腫的包膜發生率很低，且結節灶在CT平掃上常表現為等密度，增強后以邊緣強化為主，而PTMC在CT平掃上常呈現為低密度，增強后以均勻性低強化為主，故兩者間可憑借上述影像學差異鑒別。因此，PTMC的假包膜征與甲狀腺良性結節的包膜征間存在一定差異，有鑒別診斷的價值。

在本研究中，有3枚PTMC結節在增強CT上因外周呈小條形低強化而被判定為纖維結締組織的假包膜征，但通過與病理檢查結果對照，發現該低強化區并非纖維結締組織，而是腫瘤外周多發、小圓形囊變，因囊變無強化，且體積較小，與周圍組織有部分容積效應，故造成相對低強化的假象，因而導致誤診。進一步復習CT圖像，發現該小條形低強化區在增強晚期仍未強化，此與纖維結締組織延遲性強化的特征不符。此時如根據增強早、晚期強化方式的差異，仍可鑒別囊變與纖維結締組織。由此也說明，雖然CT增強早期對假包膜征的顯示效果優于增強晚期，但增強晚期對囊變和纖維結締組織具有鑒別診斷的價值，囊變在增強晚期無強化，而纖維結締組織有延遲強化的特性。因此我們認為，利用CT增強早期、晚期協同觀察PTMC的假包膜征，是更合理的選擇。

本研究存在一定的局限性：病理大體標本的取材可能為橫向，也可能為縱向，最后選取的是來自病灶1～2個切面的圖像，而CT觀察的是病灶橫斷面圖像，這可能導致2種檢查方法一致性檢驗結果的偏差。合理增加樣本量，可能會增加數據的可靠性。

總之，假包膜征在PTMC的診斷中有較高的判定價值。根據假包膜的范圍將其分為包膜型和亞包膜型有利于與甲狀腺良性結節包膜相鑒別。CT增強早期對假包膜征的顯示效果優于增強晚期，但增強晚期有利于腫瘤周邊組織囊變與纖維結締組織的鑒別，故雙期CT增強是評估PTMC假包膜征的較理想的方式。