對痔吻合器痔上黏膜環切術患者采取提肛運動對術后肛門墜脹以及控便功能的意義

袁楊

痔瘡主要分為內痔、外痔和混合痔三種類型,屬于肛腸外科常見病,其主要病理生理改變為患者正常肛墊病理性移位［1］。我國醫療技術的不斷進步使吻合器痔黏膜環切術治療成為可能,是近年來治療混合痔的一種新技術。痔吻合器痔上黏膜環切術與傳統手術的區別在于,保留患者肛墊和肛管結構,提起了肛管和肛墊,切斷肛墊和直腸段后進行機械自動吻合,將肛墊和肛管組織作為一個整體而使其不向下移動和脫垂。同時由于直腸黏膜下層血供被切斷,肛墊血供減少后逐漸萎縮痔瘡［2］。肛門擴張是痔吻合器痔上黏膜環切術合并重度痔瘡術后患者常見的并發癥。患者常因肛門墜脹,而產生急迫感,嚴重者可出現暫時性大便失禁,極大地影響了患者生活質量。如何減少痔吻合器痔上黏膜環切術術后患者肛門擴張,已成為研究熱點。提肛運動能增強肛門括約肌,促進患者切口水腫消退,減少切口水腫對肛門括約肌閉合影響,恢復患者的身體素質和減少腫脹感。本文對痔吻合器痔上黏膜環切術患者采取提肛運動,比較有效性,研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2020 年9 月在沈陽市肛腸醫院5 病區就診的70例痔吻合器痔上黏膜環切術患者,按照隨機數字表法分為對照組與試驗組,各35例。對照組中男17例,女18例；年齡20～46 歲,平均年齡(34.12±4.72) 歲。試驗組中男18例,女17例；年齡21～45 歲,平均年齡(33.35±4.12)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：根據《痔瘡臨床診療指南》(2010 年版)相關標準,對痔瘡程度進行評估：Ⅲ級并有便血；所有患者都有多次想排便的感覺,患者著急,但事實上沒有排便；均無心肺等全身性疾病。排除標準：其他基礎疾病及相關肛腸疾病；有肛腸手術史,包括直腸黏膜下硬化患者；肛瘺和肛周膿腫,有腹瀉和腸炎患者；心血管和造血系統疾病,或伴有惡性腫瘤、精神病和孕婦。所有患者自愿參與研究并簽署知情同意書。痔瘡脫垂發生過程中,需要用手來處理。有便血Ⅳ級,痔瘡不能復發。診斷標準主要為內痔Ⅲ、Ⅳ期,無外痔需治療。

1.2 方法 兩組患者均于入院后第3 天按標準進行手術。嚴格控制痔吻合器痔上黏膜環切術指征。術前,將試驗研究目的告知患者家屬,并征得同意。術后應及時用抗生素,以減少術后局部止血不適和采取止血措施,并仔細檢查鈦釘是否脫落；指導患者飲食,不應長時間蹲下。發現便秘患者,應給予多功能肛腸熏蒸,或微波來促進血液循環,減少便秘引起的不適。對照組采用常規治療,試驗組在對照組基礎上進行提肛運動,護士戴手套,在食指上涂石蠟油后輕輕插入患者肛門。指導患者收縮肛門的肌肉,用力夾緊臀部,吸氣時將肛門向上拉,感覺肛門收縮有力。指導患者持續時間>50 s/次,呼氣時全身放松。掌握正確的方法后,指導患者每天早晨、中午、下午和睡前各鍛煉1 次,每次鍛煉持續肛門收縮50 次,持續時間>50 s/次,確定手術當天及術后,兩天內的運動次數根據患者的耐受性決定。術后5 個月前,應引導患者堅持鍛煉,不得中斷。所有手術均規范化,嚴格參照手術指征和排除不適宜手術因素。術后應注意避免排便困難和經常服用排便藥,在上述常規干預的基礎上進行提肛練習,夾緊臀部大腿,縮回會陰和肛門的肌肉,并在吸氣的同時進行提肛收縮,正確有效的收縮感覺就是肛門的強烈而有力的收縮。早晚5 次/d,每次鍛煉持續肛門收縮50 次,需要持續時間>60 s/次。干預持續5 個月。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者墜脹持續時間評分、墜脹程度評分、消除肛門墜脹時間、急便感評分、控便能力評分。比較兩組患者術后并發癥發生情況,包括切口滲血、便中帶血、肛緣水腫等。比較兩組不同時間VAS 評分,總分10 分,評分越高患者越疼痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者墜脹持續時間評分、墜脹程度評分比較試驗組墜脹持續時間評分、墜脹程度評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者墜脹持續時間評分、墜脹程度評分比較(±s,分)

表1 兩組患者墜脹持續時間評分、墜脹程度評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者消除肛門墜脹時間、急便感評分、控便能力評分比較 試驗組患者消除肛門墜脹時間于短對照組,急便感評分、控便能力評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者消除肛門墜脹時間、急便感評分、控便能力評分比較(±s)

表2 兩組患者消除肛門墜脹時間、急便感評分、控便能力評分比較(±s)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 試驗組患者并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較［(n)%］

2.4 兩組患者不同時間VAS 評分比較 試驗組患者術后1 d 及術后第1 次排便時VSA 評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間VAS 評分比較(±s,分)

表4 兩組患者不同時間VAS 評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

痔瘡是常見的疾病,早期痔瘡患者,通常根據飲食調整和肛門局部用藥給予治療,對于重度痔瘡患者最有效的治療方法,是實施手術治療。傳統外剝內扎法治療重度痔瘡主要特點是,能有效保護患者的肛門功能和保留部分肛墊［3］。不過術后患者之間黏膜橋也會消失,但同時,也會因為痔瘡的黏膜邊界而消失。脫垂痔黏膜環切術,是治療重度痔瘡一種新的手術方法。主要是以直腸近端黏膜下組織為基礎和近黏膜的吻合,對脫垂的黏膜和內痔進行拉吊,達到有效懸吊效果。痔吻合器痔上黏膜環切術的應用,使環狀混合痔的治療,發生了根本性的變化,減少了術后疼痛和縮短了手術和住院時間,減少了手術并發癥的復發率。但也出現了吻合口出血、直腸陰道瘺等并發癥［4］。肛門擴張是痔吻合器痔上黏膜環切術術后常見并發癥,可能與肛門填塞過多導致的肛門局部淋巴回流受阻,術中切口吻合引起直腸牽引反射和手術刺激,引起肛門皮橋術后鈦釘在體內滯留,手術水平過低,或頻繁蹲廁導致肛門充血水腫而造成肛門的擴張；手術部位疼痛的患者不敢用力排便,導致糞便在腸內堆積,導致肛門擴張［5］。肛門擴張患者經常感到肛門不舒服,很容易讓人產生緊迫感,或排便能力明顯下降,而導致頻繁使用廁所。重癥患者,常出現排便后的癥狀,或感覺大便不暢、嚴重影響患者的正常生活和造成情緒大波動,降低生活質量［6］。肛提肌屬于收縮運動由陰部神經的體神經控制的盆底肌結構。盆底肌筋膜和盆底韌帶,是連接肛提肌的主要組織［7］。肛提肌通過有意識節律性收縮來增強盆底肌收縮力,刺激腸壁感覺神經末梢和改善直腸血液循環,增強收縮力而發揮肛門收縮功能,提高肛門括約肌的彈性而有效控制排便。長期刺激肛提肌,可增加其收縮力和促進排便控制［8］。肛提肌運動訓練的目的,是增強提肛肌收縮能力,增強患者肛門收縮力,促進創面局部炎性水腫消退,減少創面局部炎性水腫對肛門括約肌影響,達到有效控制排便［9］。手術后的患者開始下床,站起來后的肛門下垂感覺比躺下的感覺更明顯。局部止血紗布刺激,會導致肛門擴張。此外局部壓迫,會影響肛門的血液供應,而加重腹脹［10］。除此之外還會加重患者術后排便疼痛。多因素刺激引起的肛門擴張多發生在術后5 d 內。目前報道的減少肛脹的方法有選擇性痔黏膜切除、吻合器等手術方法,痔吻合器痔上黏膜環切術術后的患者肛門擴張的發生率較低,但需要專門的吻合器和經過專業系統培訓的醫生,所以應用程度不高。適當的定期肛指按摩,可以減輕吻合口水腫和減少并發癥。

綜上所述,痔吻合器痔上黏膜環切術患者采取提肛運動的臨床意義顯著,可以明顯改善患者的臨床癥狀,臨床上值得推廣。