術前血清膽紅素預測冠心病支架患者再狹窄的意義探討

李倩 寇妍妍

心血管疾病作為人類健康首要威脅,是許多國家的重大災難。根據世界衛生組織1992 年公布的13 個國家的數據,35～75 歲的患者冠心病死亡率仍然是主要死因。根據1993 年國家衛生統計中心,公布的1995 年死因排序數據,心臟病占總死因的33%,其中冠心病占23.7%,位列五大死因之首［1］。我國與發達國家相比是冠心病低發病率國家。然而自1990 年代以來,我國心血管疾病的發病率逐年上升。據不完全統計,我國心腦血管疾病死亡人數已占總死亡人數的1/4 左右,腦血管疾病占43%,冠心病占13%。1975 年世界上第一例應用經皮球囊擴張冠狀動脈狹窄病例［2］。冠心病支架自那以后作為一種重要技術,在世界范圍內成為心臟病介入治療的序幕。迄今為止的經皮冠狀動脈介入治療技術不斷發展,以其創傷小和療效快受到廣大患者青睞,目前全世界每年有300 萬患者接受經皮冠狀動脈介入治療治療。我國1986 年首次行經皮冠狀動脈介入治療,經過34 年發展我國經皮冠狀動脈介入治療技術已成為治療冠心病的重要手段［3］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是我國常見多發病,冠狀動脈支架置入術是治療有效方法。預計接受經皮冠狀動脈介入治療患者數量將繼續增加。其中較多患者患有糖尿病和慢性完全閉塞性疾病,這可能使經皮冠狀動脈介入治療變得更加復雜。目前影響經皮冠狀動脈介入治療療效的是支架內再狹窄。支架內再狹窄為支架置入術后5～10 個月冠狀動脈造影凈損失率>50%。支架植入術后3 個月或3 個月以上的架內再狹窄發生率較高,尤其是糖尿病患者和多血管病變患者的發生率為11%～32%,架內再狹窄發病機制復雜,受多種因素影響。因此,加深對架內再狹窄研究更為迫切,雖然二代藥物支架的應用進一步減少了術后再狹窄的發生,但架內再狹窄依然是臨床應用主要問題。作者研究AIP、血清膽紅素與支架置入術后再狹窄的關系,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2020 年9 月在沈陽七三九醫院就診的70例冠心病支架患者,其中35例未再狹窄患者作為對照組,35例再狹窄患者作為試驗組。對照組男19例,女16例,年齡51～73 歲,平均年齡(60.11±4.30)歲；試驗組男16例,女19例,年齡52～74 歲,平均年齡(61.22±4.27)歲。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。術后2～3 年內,根據冠狀動脈造影結果判斷是否再狹窄。再狹窄標準為冠脈支架兩端狹窄程度距支架邊緣≤5 mm,或兩端管腔直徑≥50%。排除標準：排除缺乏本研究所需的基本資料患者,排除急慢性傳染病,排除血管造影復查時原支架植入血管,或其他部位狹窄的冠狀動脈血管患者；排除明確診斷有肝腎疾病、惡性腫瘤的患者；排除使用影響膽紅素代謝藥物的患者；排除嚴重心功能不全患者；排除有腎病、自身免疫性疾病和代謝綜合征患者；排除腫瘤和急性腦血管病患者。

1.2 方法 所有患者入院后的早晨空腹從肘靜脈取靜脈血5 ml。采用全自動生化分析儀測定FBG、BUN、TC、TG、HDL-C 和LDL-C 水平,并測定AST、ALT、TBIL、DBIL、DBIL 水平。實驗室符合質控標準,血樣送醫院實驗室檢測后采用Judkin’s 法評價冠狀動脈造影、血管病變、血管造影結果。由本院3 名以上介入性心臟病專家鑒定記錄。根據美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)冠狀動脈造影指南,再狹窄的標準為支架兩端狹窄程度距支架邊緣≤5 mm,或管腔內徑及支架兩端應≥50%,計算AIP。

1.3 觀察指標 比較兩組患者FBG、BUN、ALT、AST、TBIL、IBIL、DBIL、TC、TG、HDL-C、LDL-C、AIP 水平。AIP 是反映低密度脂蛋白膽固醇顆粒直徑的一個指標。AIP=Lg(TG/HDL-C)。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者FBG、BUN、ALT、AST 水平比較 試驗組患者FBG、BUN、ALT、AST 水平與對照組比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者FBG、BUN、ALT、AST 水平比較(±s)

表1 兩組患者FBG、BUN、ALT、AST 水平比較(±s)

注：兩組比較,P>0.05

2.2 兩組患者TBIL、IBIL、DBIL 水平比較 試驗組患者TBIL、IBIL、DBIL 水平均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TBIL、IBIL、DBIL 水平比較 (±s)

表2 兩組患者TBIL、IBIL、DBIL 水平比較 (±s)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者TC、TG、HDL-C 水平比較 兩組患者TC、TG、HDL-C 水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者TC、TG、HDL-C 水平比較 (±s,mmol/L)

表3 兩組患者TC、TG、HDL-C 水平比較 (±s,mmol/L)

注：兩組比較,P>0.05

2.4 兩組患者LDL-C、AIP 水平比較 試驗組患者LDL-C、AIP 水平均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者LDL-C、AIP 水平比較(±s)

表4 兩組患者LDL-C、AIP 水平比較(±s)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

冠心病為冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄或阻塞導致的缺血性心臟病,支架植入術是常用的治療手段,具有創傷小效果佳的臨床優點。近年來,盡管抗血小板藥物和他汀類藥物的臨床應用更加規范,各種新技術相繼發現,但患者冠狀動脈內支架置入術后發生再狹窄仍然沒有解決,且是一個嚴重臨床問題,嚴重威脅患者［4］。本研究旨在探討AIP、膽紅素等生化指標,在患者發生支架再狹窄原理,為預防支架內再狹窄提供一種新的方法［5］。經皮冠狀動脈介入治療術后的患者發生再狹窄機制尚不清楚。預防再狹窄發生是臨床醫務人員的長期任務。血清膽紅素一直被認為屬于人體代謝廢物,但近年來研究發現,膽紅素具有抗炎、免疫調節和神經保護等作用。膽紅素強烈的親脂活性,使其與細胞膜相連,膽紅素可以發揮細胞保護和免疫調節作用［6］。本研究通過比較試驗組與對照組膽紅素水平,發現對照組TBIL 濃度較高,提示TBIL 是支架內再狹窄保護因素,而高濃度TBIL 可降低支架內再狹窄發生幾率,與相關文獻報道的冠心病嚴重程度,呈負相關［7］。其可能機制為,高濃度膽紅素可抑制血管平滑肌增殖,降低再狹窄風險,支架內再狹窄本質上是炎癥,是冠狀動脈粥樣硬化表現,膽紅素通過延緩冠狀動脈粥樣硬化的進程,在動脈粥樣硬化過程中起到抗炎作用。其他研究發現,較高濃度的膽紅素還能促進膽固醇溶解劑和膽固醇向肝臟的轉運,降低血脂水平［8］。此外,膽紅素能上調血紅素加氧酶活性,抑制血小板活化。血脂異常和LDL-C 是動脈粥樣硬化發生發展的主要脂質危險因素。AIP 是預測動脈粥樣硬化的良好血漿標志物,可間接反映LDL-C 的直徑,已證實TC/高密度脂蛋白比值升高,與冠心病相關性無關［9］。國內外學者通過大量臨床研究指出,AIP 是LDL-C 直徑測量的間接指標,可進一步測量冠狀動脈狹窄程度和作為冠心病風險評估的重要指標［10］。結果表明,支架內再狹窄患者AIP 值明顯升高,提示AIP 能反映支架術后患者血脂代謝紊亂情況,對支架內再狹窄有初步預測作用。AIP 只能通過計算TC/高密度脂蛋白比值并取對數得到與各種血脂指標相比能更靈敏地反映個體動脈粥樣硬化的危險性,為預測支架內再狹窄提供了一個可靠的指標。

綜上所述,AIP 是再狹窄的一個影響因素,而TBIL具有防止支架內再狹窄作用,具有重要的臨床意義。