三焦痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜

【摘 要】 三焦痹為六腑痹之一，在風濕病中有著重要的地位，為常見痹病之一。收集研究歷代醫家論治三焦痹的經驗，結合臨床實踐，總結出三焦痹的病因病機和證治方案。辨證分為虛邪瘀3候6型，邪實候（火郁飲熱證、氣血兩燔證），正虛候（陰虛內熱證、脾胃虛寒證、肝腎陽虛證），痰瘀候（肝郁血瘀證），臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 三焦痹;系統性紅斑狼瘡;六腑痹;風濕病（痹病）;三級痹病;證治;規范化;虛邪瘀

三焦痹多由正氣虛弱，外邪雜至，瘀血阻絡，三焦氣化失司所致;是以頭暈、短氣、腹脹、溫溫欲吐、兩腿水腫如泥，腹及陰部水腫，并伴有肢體關節疼痛不適為主要表現的痹病[1]。三焦痹為六腑痹之一[2]，是風濕病的三級痹病[3]，在臨床上有著一定意義，但文獻中對三焦痹論述較少，《黃帝內經》中無三焦痹之名，后世醫家亦鮮有提及，以致于現在相當一部分中醫學者不知痹病中有三焦痹。三焦痹一名始見于清·喻昌《醫門法律》，但未對本病作詳盡論述。張璐《張氏醫通》秉承喻昌之意，詳論三焦痹，認為：“桂枝芍藥知母湯主之。此即總治三焦痹之法。頭眩短氣，上焦痹也。溫溫欲吐，中焦痹也。腳腫如脫，下焦痹也。肢節疼痛，身體尪羸，筋骨痹也。由是觀之，當是風寒濕痹其營衛筋骨三焦之病。然濕多則腫，寒多則痛，風多則動。”將上、中、下焦痹合稱為三焦痹進行論述。

西醫學的系統性紅斑狼瘡、骨髓瘤性關節病、多發性肌炎、類風濕關節炎等彌漫性結締組織病所致的多臟器損害、功能紊亂等可表現為三焦痹。

1 病因病機

本病多為外感淫邪、臟腑虧虛、氣滯痰瘀所致。

1.1 外感淫邪 在六淫中，風、暑、火、燥四邪被稱為陽邪，陽熱亢盛，消爍陰液，是本病主要外因。冬春則有風寒外邪由腠理而入，與氣血阻滯脈絡，化熱則傷陰。外邪入侵，首先犯肺，肺屬上焦，肺失宣肅，上焦氣機不暢，水道失調，氣化失司，則發而為痹;邪侵犯中焦，脾胃受損，溫溫欲吐;邪犯下焦，腳腫如脫。清·陳士鐸《辨證錄》曰：“風寒濕之犯于三焦。”《張氏醫通》曰：“風寒濕痹其營衛筋骨三焦之病。”

1.2 臟腑虧虛 先天稟賦不足，腎陰虧虛，外邪乘虛而入，“邪入于陰而為痹”;房事不節，腎陽不足，水虧于下，火炎于上，陰火消爍，真陰愈虧，病久陰血暗耗，時有外感引發，病深則陰陽兩虛，下焦腎元虧虛，膀胱氣化失司，水道不通，因外邪引發，合而為痹;或上焦肺陰虧虛，肺氣不能肅降，津液輸布失常，不能下輸膀胱而成痹;或中焦脾胃虛弱，水濕停留，溢于四肢關節而為痹。如漢·華佗《中藏經》曰：“腎氣內消，則不能關禁;不能關禁，則中上俱亂;中上俱亂，則三焦之氣痞而不通;三焦痞而飲食不糟粕;飲食不糟粕則精氣日衰;精氣日衰則邪氣妄入。”

1.3 氣滯痰瘀 郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁阻，氣化失司，水濕不化，彌漫三焦，而致痹;或情志內傷，五志化火，血熱交結，阻塞脈絡，而見雙手瘀點滿布，五心煩熱，甚至肢痛難忍;或血熱則瘀，血寒則凝，或因勞倦過度，真陰不足，虛熱內生，或因外感六淫，郁久痰瘀內生，水道受阻，三焦水液的輸布及氣化功能失司，而致痹。如清·葉天士《臨證指南醫案》曰：“上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻。”

綜上所述，三焦痹起病于先天稟賦不足，臟腑虧虛，精血不足，加之情志內傷，勞倦過度，六淫侵襲，陽光暴曬，氣滯痰瘀，血脈及水道不通，皮膚受損，漸及關節、筋骨、臟腑而成本病。但病因總不外“虛、邪、瘀”[4]三類，即臟腑虧虛、六淫之邪、氣滯痰瘀。基本病機為三焦氣化失司。素體虛弱，真陰不足，熱瘀內盛，痹阻脈絡，內侵臟腑。本病病位較廣，以三焦為主，涉及肢體關節、經絡、血脈，與五臟六腑，尤其肺、脾（胃）、肝、腎（膀胱）等臟腑關系密切。病性分虛實兩類，實多為熱（火）、濕、痰瘀（郁）;虛多為臟腑陰陽虧虛。本病一般起病較緩，但也有多種病因雜至而驟然發病。

2 診斷要點

以緩慢發病居多，青壯年女性多見。主要癥狀可見：頭暈、短氣、腹脹，溫溫欲吐、兩腿如泥，腹部及陰部水腫，肢體關節腫痛;長期低熱，或午后烘熱，手足心熱，或高熱不惡寒或稍惡寒，滿面紅赤，面色潮紅而有暗紫瘀斑，或紅斑紅疹，甚至胸悶胸痛，心悸怔忡;小便短少，腹大如鼓。以頭暈、短氣、腹脹，溫溫欲吐、兩腿如泥，腹部及陰部水腫，肢體關節腫痛，低熱，面有紅斑紅疹等為診斷要點。

3 辨證論治

本病辨證主要辨病位：上焦心肺受損，可見頭眩短氣，胸悶胸疼;中焦脾胃受損，可見溫溫欲吐，腹脹納差;下焦肝腎受損，可見腹脹如鼓，雙腿如泥，關節積液等。三焦痹的基礎病變在于三焦氣化失司，水道不暢，故三焦痹的治療原則為“宣化三焦”，在其病程的始終都應利水蠲飲，養陰通絡。臨證時根據不同病因、癥狀特點，可予以清熱解郁，清氣涼營，養陰清熱，溫中健脾，溫補脾腎，解郁活血等治法。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候6型。

3.1 邪實候

3.1.1 火郁飲熱證 低熱，胸悶胸痛，心悸怔忡，頭暈短氣，肢體疼痛，煩熱不安，咽干口燥，紅斑丘疹，舌紅苔厚膩，脈滑數或濡數，偶有結代。以發熱，胸悶胸痛，心悸怔忡，頭暈短氣，肢體疼痛為本證辨證要點。

分析：情志不遂，或六淫之邪侵襲，脈絡受阻，故肢體疼痛;上焦氣化失司，積飲為邪，飲邪上犯，故見頭暈短氣，心悸怔忡;胸陽被遏，故胸悶胸痛;久而化熱，火郁飲熱而見低熱，煩熱不安，咽干口燥;血溢脈外，則見紅斑丘疹;舌紅苔厚膩，脈滑數為火郁飲熱之象。

治法：清熱解郁，蠲飲通絡。

方藥：葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）合瀉白散（《小兒藥證直訣》）加減。方中葶藶子、桑白皮清瀉上焦心肺之積飲;黃芩清上焦之熱;加豬苓、茯苓、薏苡仁通調水道，引飲下泄;生地黃、沙參、黃芩、知母養陰清熱;郁金、杏仁、枳殼寬胸通絡;甘草、大棗調和諸藥，顧護脾胃。全方共奏清熱解郁、蠲飲通絡之功。

3.1.2 氣營兩燔證 高熱，胸悶胸痛、心悸怔忡，肢體熱痛，面部紅斑，皮下瘀點，皮疹鮮紅，口干咽燥，便秘溲赤，舌紅或紅絳，苔黃，脈洪數。以發熱，胸悶胸痛、心悸怔忡，肢體熱痛，面部紅斑為本證辨證要點。

分析：六淫之邪留滯，日久熱盛，熱毒燔灼，深入營血，故見高熱、面部紅斑、皮疹鮮紅、皮下瘀點、口干咽燥，便秘溲赤;熱毒痹阻四肢經脈，故見肢體關節熱痛;上焦熱盛，氣化失司，水液失布，積飲上焦，故見胸悶胸痛、心悸怔忡;舌紅或紅絳，苔黃，脈洪數為氣營兩燔之象。

治法：清氣涼營，解毒通絡。

方藥：三石湯（《溫病條辨》）合清瘟敗毒飲（《疫疹一得》）加減。方中重用生石膏、寒水石、滑石大清氣分之熱;生地黃、玄參、金銀花、黃芩清營涼血，薏苡仁佐三石湯甘寒清熱;牡丹皮、赤芍涼血化瘀以佐生地黃、玄參之力。全方共奏清氣涼營、解毒通絡之功。

3.2 正虛候

3.2.1 陰虛內熱證 五心煩熱，面有紅斑，肢體酸痛，胸悶心悸，頭暈短氣，胃脘隱痛、嘈雜，低熱，口干喜飲，面赤齒衄，舌紅少苔，脈細。以五心煩熱，面有紅斑，肢體酸痛為本證辨證要點。

分析：先天稟賦不足，肝腎陰虧，或復感外邪日久，陰液暗耗，肢體失養，故見五心煩熱、低熱，肢體酸痛;余邪留滯，郁而化熱，加之陰虛火旺，上攻頭面，故見面有紅斑，面赤齒衄;上焦氣化失司，水道閉塞，水氣凌心，故見胸悶心悸，頭暈短氣;中焦胃陰不足，故見胃脘隱痛、嘈雜，口干喜飲;舌紅少苔，脈細均為陰虛內熱之象。

治法：養陰清熱，增液行水。

方藥：玉女煎（《景岳全書》）合增液湯（《溫病條辨》）加減。方中生地黃、石膏、麥冬、玄參、生薏苡仁滋陰降火，甘寒生津;知母、黃芩助石膏清熱瀉火;加虎杖、羊蹄根助生地黃涼血清熱;加忍冬藤、川牛膝清熱通絡，引熱下行;生甘草調和諸藥，以護脾胃。全方共奏養陰清熱、增液行水之功。

3.2.2 脾胃虛寒證 脘腹隱痛，喜按喜暖，溫溫欲吐，肢體涼痛;面色少華，神疲乏力，小便濁而多沫，納呆便溏，面浮腳腫;舌淡，邊有齒痕，苔薄，脈濡。以脘腹隱痛，喜按喜暖，溫溫欲吐，肢體涼痛為本證辨證要點。

分析：先天稟賦不足，或病久不愈，損及脾陽，脾胃虛寒，氣血生化乏源，故見脘腹隱痛，喜按喜暖，溫溫欲吐，面色少華、神疲乏力、納呆便溏;氣血不足，肢體失于榮養，故見肢體涼痛;中氣不舉，精微下泄，小溲濁而多沫;中焦虛寒，氣化不利，水液失布，故見面浮肢腫;舌淡，邊有齒痕，苔薄，脈濡均為脾胃虛寒之象。

治法：溫中健脾，通陽利水。

方藥：理中湯（《傷寒論》）合五苓散（《傷寒論》）加減。方中附子、干姜溫中祛寒;白術、白芍健脾和中;豬苓、茯苓、澤瀉利水祛濕;薏苡仁淡滲健脾利濕;甘草調和諸藥。全方共奏溫中健脾、通陽利水之功。

3.2.3 脾腎陽虛證 兩腿浮腫如泥，腹脹便溏，畏寒肢冷，肢體沉痛;面浮，唇甲無華，神疲乏力，腰膝俱腫，口干、小便短少;舌胖，舌偏紅或偏淡，苔薄或薄膩，脈弦細或細弱。以兩腿浮腫如泥，腹脹便溏，畏寒肢冷，肢體沉痛為本證辨證要點。

分析：腎為先天之本，脾為后天之本，先天稟賦不足，或后天調養失當，則脾腎陽虛;脾虛則健運失職，氣血生化乏源，故可見唇甲無華，神疲乏力;脾陽腎故見腹脹便溏;腎陽虛虧，則膀胱氣化失司，水道不暢，故見面浮，下肢浮腫如泥，進而腹股俱腫;脾腎陽虛，肢體失于溫虛，故見肢體沉痛，畏寒肢冷;水液失布，故見口干，小便短少;舌淡胖，苔薄膩，脈弦細均為脾腎陽虛之象。

治法：健脾補腎，溫陽利水。

方藥：濟生腎氣丸（《嚴氏濟生方》）加減。方中肉桂、附子溫補腎陽;生地黃、熟地黃、山萸肉、山藥滋陰補腎，填精生血，以求“陰中求陽”之意;黃芪、白術、豬苓、黑大豆、赤小豆、澤瀉益氣健脾，補腎利水;加大腹皮、枳殼理氣以助水行;牛膝引水下行。全方共奏健脾補腎、溫陽利水之功。

3.3 痰瘀候 肝郁血瘀證：面部及手足紅斑、色暗，脅肋脹痛或刺痛，精神抑郁;胸膈痞滿，腹脹，納差，或脅下有癥塊，黃疸，或伴泛惡噯氣，頭暈失眠，女性月經不調甚至閉經，舌質紫黯有瘀斑或瘀點，脈弦細或沉細而澀。以面部及手足紅斑、色暗，脅肋脹痛或刺痛，精神抑郁為本證辨證要點。

分析：情志不遂，木失條達，肝郁失其疏泄，故見脅肋脹痛;肝郁氣滯，疏泄不利，致膽汁疏泄失常，膽液外溢肌膚，故見黃疸;肝郁血行不暢，瘀血痹阻，故見面部或手足紅斑色暗;瘀阻脅絡，不通則痛，故見脅下痞塊，脅肋刺痛;瘀血阻于胞絡，婦人則月經不調甚至閉經;肝郁木不疏土，故見腹脹，納差，泛惡噯氣，胸膈痞滿。舌質紫暗有瘀斑或瘀點，脈弦細或沉細而澀舌紫黯有瘀斑，脈弦細或沉細澀均為肝郁血瘀之象。

治法：疏肝解郁，活血化瘀。

方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合血府逐瘀湯（《醫林改錯》）加減。方中柴胡、郁金疏肝解郁，香附理氣疏肝，助柴胡以解郁;川芎行氣活血以止痛，也可助柴胡解肝經之郁滯，且增強行氣止痛之功;陳皮、枳殼理氣行滯;延胡索活血行氣止，能行血中氣滯，氣中血滯;當歸、丹參、赤芍、桃仁養血活血化瘀;白芍、甘草養血柔肝，緩急止痛;丹皮清熱涼血，活血祛斑。全方共奏疏肝解郁、活血化瘀之效。若黃疸甚者，加茵陳、半枝蓮、垂盆草;腹脹泛惡者，加半夏、陳皮、川樸;紅斑隱現者，加茜草、白茅根、生地榆。

4 病案舉例

患者，女，35歲，2015年5月10日初診。以兩顴紅斑，雙手指關節疼痛1年，加重并伴發熱、腹脹、雙下肢水腫1周為主訴。1年前夏季在田間勞動苦于烈日，晨起自覺雙手多個指關節疼痛，家人發現兩顴發紅，以為勞作日曬所致，未在意，后癥狀日漸加重，遂在當地醫院就診。診斷不詳，予醋酸潑尼松、布洛芬等藥治療，癥狀緩解。1年來病情時有反復，并出現面部紅斑、口腔潰瘍、乏力等。近1周上述癥狀加重，伴發熱，腹脹，雙下肢水腫，偶有頭暈，胸悶，氣短，口干口渴;舌紅，苔黃膩，脈滑。西醫診斷：系統性紅斑狼瘡。中醫診斷：三焦痹，證屬火郁飲熱。治宜清熱解郁，蠲飲通絡。處方：葶藶子15 g、桑白皮12 g、黃芩9 g、豬苓20 g、茯苓20 g、薏苡仁30 g、生地黃20 g、沙參20 g、知母15 g、郁金15 g、杏仁9 g、枳殼9 g、甘草6 g、大棗9 g。10劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。中成藥熱痹清、瘀痹平、著痹暢每次3～8片，每日3次，口服。西藥醋酸潑尼松每次15 mg，每日1次，口服。

2015年5月20日二診，患者腹脹、雙下肢水腫、頭暈、胸悶、氣短等癥狀明顯減輕，口干緩解。守上方加黃芪20 g、防己20 g。10劑，煎服方法同前。中成藥繼服。西藥醋酸潑尼松每次10 mg，每日1次，口服。

2015年6月1日三診，患者腫脹基本消失，但面部紅斑瘙癢，上方加苦參12 g、地膚子30 g、菊花15 g。15劑，煎服方法同前。中成藥和西藥繼服。

2015年6月15日四診，患者上述癥狀消失，中成藥瘀痹平、著痹暢停服，熱痹清繼服，以鞏固療效。西藥醋酸潑尼松每次5 mg，每日1次，口服。

按語：本案診斷為三焦痹，邪實候火郁飲熱證。故治療以清熱解郁、蠲飲通絡為主，方中葶藶子、桑白皮清瀉上焦心肺之積飲;黃芩清上焦之熱;加豬苓、茯苓、薏苡仁通調水道，上藥共祛水飲和熱邪;生地黃、沙參、黃芩、知母養肺陰以清熱;甘草、大棗益肺脾之氣以補虛;郁金、杏仁、枳殼寬胸通絡以祛郁（瘀）。綜上所述，本方以清熱蠲飲祛邪（熱飲之邪）為主;同時解郁（瘀），兼顧肺虛（虛）。諸藥共用，具有清熱解郁、蠲飲通絡之功。根據“虛邪瘀”病因病機制定本方，方藥對證，故臨床收到佳效。

5 預防與護理

首先要讓患者樹立戰勝疾病的信心，正確認識疾病，保持心情愉快。及時有效地預防和控制感染，阻斷引起不正常的免疫反應。慎用某些藥物，以免誘發本病。疾病活動期不宜妊娠。避免陽光暴曬及紫外線照射。飲食宜忌口，內熱重者，宜食涼性食物，牛肉、羊肉、狗肉、馬肉、驢肉等溫性食物有時會加重或誘發本病;水果宜食雪梨、西瓜、生藕等;不宜飲酒，包括藥酒、補酒。避免勞累，節房事[5-6]。

6 轉歸及預后

三焦痹尚不能根治，若及時正確治療，多能控制和緩解。若失治、誤治，反復發作，預后較差，甚則危及生命。因此，應盡量控制在沒有內臟損害的早期階段。

7 結 語

三焦痹是按六腑組織分類的痹病，為六腑痹之一。三焦痹起病于先天稟賦不足，肝腎陰虧，精血不足，加之情志內傷，勞倦過度，六淫侵襲，陽光暴曬，瘀血阻絡，血脈不通，皮膚受損，漸及關節、筋骨、臟腑而成本病。概括起來為“虛、邪、瘀”三類，即臟腑虧虛、六淫之邪、氣滯痰瘀。基本病機為三焦氣化失司，導致水道不暢。故三焦痹的治療原則為“宣化三焦”，在其病程的始終都應利水蠲飲，養陰通絡。本病治療以“虛邪瘀”為綱進行辨證。正虛候當以扶正為主，治宜溫中健脾，溫補脾腎;養陰清熱;邪實候以祛邪為主，治宜清熱解郁，清氣涼營;痰瘀候以通絡為主，治宜解郁活血通絡。本病的轉歸及預后主要取決于患者正氣的強弱、感邪的輕重;因此，應當早期積極治療，以防病邪深入。準確辨證，對癥用藥，盡快控制病情，提高患者生活質量。

參考文獻

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[5] 婁玉鈐.中醫風濕病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：155-159.

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收稿日期：2021-06-15;修回日期：2021-07-18