金明秀教授“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”法論治風濕病經驗

岳月 于靜 高明利

【摘 要】 風濕病屬中醫學“痹病（痹證）”范疇，臨床上除關節、肌肉、皮膚外可累及多個系統，濕邪是其纏綿不愈，并成痰成瘀，導致疾病經久不去的重要原因。《黃帝內經》“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”治水三法多用于治療水腫病，法則是利水活血，金明秀教授應用此理論治療風濕病達到濕瘀同治的目的。通過發汗利尿、活血化瘀，暢達脈絡，使氣血津液發揮濡養、滋潤、護衛的正常生理功能，減輕肢體疼痛腫脹，恢復臟腑功能。

【關鍵詞】 風濕病;開鬼門;潔凈府;去菀陳莝;論治;金明秀

金明秀教授為遼寧中醫藥大學附屬醫院主任醫師、博士研究生導師。他從事臨床工作近五十年，對風濕病診治有獨到見解。

《素問·湯液醪醴論篇》說：“帝曰：其有不從毫毛而生，五臟陽以竭也。伯曰：平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟。”菀與陳指惡血，即瘀血、壞血等。《素問·針解篇》曰：“菀陳則除之者，出惡血也。”鬼門，即汗孔。凈府，指膀胱。所以，“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”是說用活血化瘀利水法、發汗法、利尿法治療水腫[1]。風濕病屬中醫學“痹病（痹證）”范疇，病因多為風寒濕熱等外邪侵襲，癥狀可見皮膚、關節、肌肉疼痛腫脹，關節變形等，病久不愈可出現臟腑受累;主要病機為不通和不榮。風濕病發生、發展過程中離不開濕邪和瘀血，濕邪是風濕病纏綿難愈及臨床癥狀出現的原因，瘀血是風濕病出現臟器受累的主要原因。金明秀教授用“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”治療風濕病，應用發汗利尿、活血化瘀法，達到濕瘀同治的目的。正如《傷寒雜病論》也曾提出發汗、祛濕、活血化瘀法等治療風濕病[2]。

1 金明秀教授應用“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”論治風濕病理論依據

1.1 無濕不成痹 《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”指出風寒濕是痹病常見的致病原因。《說文解字》曰：“痹，濕病也。”認為濕邪是痹病發生的最主要原因。在感受濕邪的過程中，《醫學匯略》描繪如下：“濕之為病最多，人多不覺濕來……因其害最緩最隱而難覺察也。”提示濕邪致病隱襲、纏綿難愈的特點。張仲景將痹病列在《金匱要略·痙濕暍病篇》濕病之中，吳鞠通在《溫病條辨·中焦濕溫》篇中論述，足見濕邪在本病發生、發展過程中的重要作用。當代醫家王承德[3]提出痹必夾濕的觀點，認為痹始于濕，病機于濕，變生于濕，治難在濕。因此，以“濕”為中心的病因病機，是治痹過程中疾病向愈的關鍵所在。金明秀教授認為，風濕病患者癥狀多有肢體腫脹、沉重的特點，當代人生活方式中多有靜而少動習慣，同時藥食之氣又常有脾胃損傷，導致內外相合，纏綿不愈;故在治療過程中出現疼痛腫脹的患者，更應注重祛濕，使腫脹得消，疼痛自當緩解。

1.2 久必兼瘀 外邪留滯，或者臟腑功能失常，可導致氣血流通不暢，產生瘀血，從而進一步影響皮膚、肌肉、關節、臟腑等的營養供應，進而發生一系列的病理改變，包括皮膚的硬化、皮疹，肌肉萎縮無力，關節腫脹變形;臟腑出現血管炎改變，可表現為系統性血管炎、間質性肺炎、腎炎、腎病等。中醫理論認為，血液的流通依賴于血液的充足、氣的推動、脈道的通暢。當外邪侵襲，氣機運行失調，或臟氣本虛，氣弱無力行血，必成瘀血之勢，《醫林改錯》曰：“痹病有瘀血。”濕邪瘀血無處不到，內而臟腑，外而皮膚經絡筋骨關節，故痹久必兼瘀。金明秀教授認為，瘀血是風濕病的重要病理因素，因瘀血而出現不通和不榮的癥狀，這也是本病疼痛的原因和臟器損傷的重要病理因素。

2 “開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”論治風濕病

2.1 “開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的定義 “開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”出自《素問·湯液醪醴論篇》，多認為此法為活血化瘀利水法，意在治療水腫。此法的意義在于通過暢達汗液，通利小便，清除五臟郁積，使精氣復生，恢復機體正常的生理功能，因此，也可以應用到風濕病的治療。

2.2 “開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的應用 歷代醫家強調濕邪在風濕病中的致病作用，素有“無濕不成痹”之說。一般認為，濕之本在脾，土旺則能勝濕，祛濕必先實脾。治濕多主張以脾論治，雖先人有發汗利小便法治濕，但在風濕病的治療過程中用之較少。查閱文獻發現，國醫大師路志正臨床治療風濕病，對于辨證風濕在表者亦用微汗法，偏于中下者用通利法[4]。因為在中醫理論中，“水、濕、痰、飲”都是水液代謝障礙產生的病理產物，性質相近，既可相互轉化，又可以合而為病[5]，西醫學認為，濕性重濁導致的痹病發生與機體動脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、一氧化氮水平、T細胞亞群的平衡和相關炎性因子的調節密切相關[6]，因此，祛濕法可以平衡T細胞亞群和調節相關炎性因子。而疾病進程中產生的瘀血可導致代謝障礙、炎癥滲出，活血化瘀法可調整機體代謝障礙，減少炎癥滲出。金明秀教授常應用發汗、利小便、利水逐瘀方法治療風濕病。

2.2.1 開鬼門 開鬼門即發汗之法，通過開泄腠理，宣發肺氣，促使發汗，以達到解表解肌、調和營衛、宣散水濕、逐邪外出、平衡陰陽的一種治療大法。如汗出得法，則邪去正安。張仲景應用發汗法治療風濕病，“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解”“若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”。根據“其在皮者，汗而發之”的原則，使邪氣隨汗而去[7]。后人通過宣發腠理，祛除風寒濕邪，使機體達到陰陽平衡狀態治療風濕病。在臨證過程中，應注意汗法發揮作用的基本條件：需通過陽氣的鼓動，以陰精為物質基礎，并有玄府暢通的條件[8]。汗法包括發汗和得汗，發汗多借用辛熱之力達到汗出邪去的目的，得汗則重在調整臟腑功能，條暢三焦和氣機，使營衛和順，目的是皮膚肌腠功能正常，外邪得去。概括起來即應根據辨證情況，扶正祛邪。

關于發汗的方法，《傷寒論》中記載，后人通過整理，包含速汗解表法、速汗清熱法、生津緩汗法、清里微汗法、扶陽微汗法、小汗法。速汗解表法一般用于外感風寒表實證，出現關節拘急疼痛、畏寒，多為風濕病初起，癥狀在表，風寒為主，濕性不顯，無汗出、疼痛明顯、腫脹不著的患者，此法發汗迅速，代表方麻黃湯，使寒邪從汗而解。速汗清熱法可用于外感風寒、日久化熱的患者，除上述癥狀，可見口渴、小便黃、有關節腫脹之勢，代表方大青龍湯。生津緩汗法主要適用于津液不足、外感風邪的病癥，代表方黃芪桂枝五物湯，可用于產后血虛，外感風濕之邪，出現關節疼痛、怕風者，使得汗液緩緩而發。清里微汗法主要適用于治療內有里熱、外感風寒輕微的病癥，代表方麻杏石甘湯。扶陽微汗法主要適用于陽氣虧虛、外感寒邪的病癥，代表方麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，可用于強直性脊柱炎腎虛督寒，出現腰背疼痛、畏寒、四肢拘攣等癥狀的患者。有發汗而不傷陽、扶陽而不斂邪的特點。小汗法主要適用于風寒蘊于肌表，汗不得出，臨床癥狀可見關節微急，皮膚腫脹、蟻行感，可見于硬皮病出現上癥者，代表方桂枝麻黃各半湯[9]。

金明秀教授運用“開鬼門”治療風濕病，通過發汗作用可以使水濕濁氣隨汗而解，消除瘀積在表的水濕之邪。在產后痹、類風濕關節炎、硬皮病、皮肌炎等而見皮膚、肌肉腫脹沉重、斑疹等癥狀更為適宜。關于發汗的程度，成無己《注解傷寒論》釋曰：“風邪在外，濕邪在內，汗大出者，其氣暴，暴則外邪出，而里邪不得出。”“汗微微而出者，其氣緩，緩則內外之邪皆出也。”強調重視正氣，“正氣宣發，充身澤毛，若霧露之溉，與病相應”，扶助正氣，氣血流通，才能夠經氣周流，表濕隨營衛流行，化微汗而解，濕邪既去則風邪當更無所存。王芝蘭等[10]提出了微汗法的使用原則，可作為發汗程度的指導，汗出需以手足俱周，遍身汗出，不可見汗輒止（持續約“一時許”），亦不可大汗淋漓，需以潮濕、微量持續地出透方可達到汗透表解之功[11]。大汗而出，傷津耗氣，因此，張仲景在《金匱要略》中說：“蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。”[12]關于發汗的注意事項：特別指出陽氣是汗液生成和疏泄以及調控發汗的物質基礎，同時強調誤汗或過汗都可損陽傷正，可依據張仲景理論使用干姜、桂枝、附子[13]。汗法所選藥物多具有良好的透、散、升、竄等效用，可幫助患者通利脈道等[14]。“開腠理、通經脈、暢氣機、益正氣”為汗法四要，是發汗與得汗的機制[15]。

2.2.2 潔凈府 潔凈府指利小便法，是開通祛邪之路的一個重要方法，也是風濕病祛除濕邪的重要途徑。《金匱要略》指出：“濕痹兼內濕較盛時當利其小便，小便得利，則里濕去，陽氣通，濕痹亦除，方藥如麻杏薏甘湯，取利小便祛濕之義。”[16]葉天士指出：“欲去濁陰，急急通陽。”通過利小便法，溫通陽氣，可以將體內潴留的水濕之邪排出體外，也可使濕熱毒邪從下而出。李東垣云：“治濕不利小便，非其治也。”張仲景指出：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”通過利尿，使邪有出路;二是小便利，陽氣通，則寒濕去，五苓散為其常用方，本方是兩解之法，既發汗又利小便，使外竅利，而下竅通。臨證還用于骨關節炎、痛風性關節炎、干燥綜合征，療效顯著[17-18]。另有根據盧敏經驗采用發汗利小便法治療急性痛風性關節炎使“熱濁”之邪從汗孔、尿竅而去，關節自得通利[19]。金明秀教授常用利濕的藥物有澤瀉、茯苓、豬苓、防己、生薏苡仁、大腹皮、車前子、萆薢、土茯苓。

2.2.3 去菀陳莝 去菀陳莝包括攻逐水邪、祛除瘀血、疏滌五臟。《醫學心悟·痹》曰：“治療痹者，散風為主，以除寒祛濕佐之，大抵參以補血之劑，所謂治風先治血，血行風自滅也。”《素問·五臟生成篇》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”《血證論》在論述瘀血致燥的機制中說：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升。”風濕病日久，多見瘀血阻滯之候：在皮膚可見斑疹紫癜;在肌肉，可見肌肉無力，腫脹疼痛;在關節，可見關節刺痛;在血脈，可見血管閉塞雷諾現象，并見多個系統的血管炎癥，累及相應臟器出現呼吸困難，心臟、腎臟、肝臟衰竭。金明秀教授藥物常選用澤蘭、牡丹皮、雞血藤、當歸、丹參、赤芍、益母草、馬鞭草、水蛭、蜈蚣等。

金明秀教授認為，瘀血常貫穿尪痹始終，應用三棱、莪術及蟲類藥土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等活血化瘀、蕩滌瘀血;改善邪氣所致的瘀血疼痛及血管炎導致的臟腑損傷有良效[20]。現代研究表明，細胞所需營養物質的吸收都是在毛細血管和組織細胞共同組成的微循環功能單位完成的，而瘀血可導致代謝障礙，炎癥滲出，活血化瘀法是通過改善微循環，增加五臟六腑關節經絡皮膚等處的血流量[21]。《類風濕關節炎病證結合診療指南》指出，瘀血既是病理產物又是致病因素，貫穿于本病的始終，可采用活血化瘀、通絡止痛法治療，活血藥復方、單味藥及注射劑，對改善本病瘀血證候具有起效快、療效好的優勢，但臨床要根據活血藥的不同藥性選擇應用[22]。

3 小 結

綜上所述，濕瘀之邪是風濕病發生、發展的重要致病因素和病理產物;金明秀教授運用“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”活血化瘀利水法，可改善風濕病患者的癥狀和體征，實現風濕病臨床癥狀緩解或低疾病活動，延緩關節破壞，減少并發癥，提高生活質量。

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收稿日期：2021-06-10;修回日期：2021-07-02